KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN ADMINISTRASI BISNIS
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda
Telp. (0541) 260588 Ekst. 122 Fax. (0541) 260355
Website:www.polnes.ac.id Email: @polnes.ac.id

Nomor : 003/HMJ-AB/BA/SP/III/2023 01 Maret 2023

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Surat Permohonan Izin Orang Tua

Kepada
Orang Tua/Wali Mahasiswa
di -
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “PEKTABARA : Pekan Kreativitas,

Budaya, dan Relasi Mahasiswa” yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan
Administrasi Bisnis yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu & Minggu

Tanggal : 18 & 19 Maret 2023
Waktu : 07.00 WITA - Selesai
Tempat : Politeknik Negeri Samarinda

Maka kami mengharapkan Orang Tua/Wali dapat memberikan izin kepada mahasiswa
yang ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Himpunan Mahasiswa Ketua Panitia Pelaksana,
Jurusan Administrasi Bisnis

Ferdaus Oloan Sinaga Muh. Aidil

NIM. 20 652 059 NIM. 216521019

Menyetujui,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN ADMINISTRASI BISNIS
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda
Telp. (0541) 260588 Ekst. 122 Fax. (0541) 260355
Website:www.polnes.ac.id Email: @polnes.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
No. Telp/HP : ............................................................................................
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
Kelas/Prodi : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Riwayat Penyakit : ............................................................................................

Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti kegiatan PEKTABARA : Pekan
Kreativitas, Budaya, dan Relasi Mahasiswa.

Tidak menyetujui dengan alasan: ...................................................................................

Konsekuensi jika tidak megikuti kegiatan PEKTABARA : Pekan Kreativitas, Budaya,
dan Relasi Mahasiswa ini adalah tetap wajib mengikuti kegiatan PEKTABARA susulan
dengan mahasiswa baru dan tetap membayar biaya kotribusi kegiatan. Demikian surat ini
saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Orang tua/Wali Mahasiswa/i

Mahasiswa/i Jurusan Administrasi Bisnis

(...............................) (.................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN ADMINISTRASI BISNIS
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda
Telp. (0541) 260588 Ekst. 122 Fax. (0541) 260355
Website:www.polnes.ac.id Email: @polnes.ac.id

KEGIATAN YANG AKAN DILAKASANAKAN SELAMA KEGIATAN

BINA AKRAB 2023

1. Mahasiswa selama berkegiatan tetap menerapkan prokes.

2. Mahasiswa melaksanakan apel pagi yang bertempatkan di Politeknik Negeri Samarinda.
3. Mahasiswa diberi pembekalan seminar bisnis dan kemahasiswaan.
4. Mahasiswa diberi pembinaan dalam kepemimpinan, ketertiban dan keakraban dalam
tampilan pensi dan perlombaan got talent.
5. Mahasiswa tetap diwajibkan melakukan ibadah dan istirahat makan di sela kegiatan.
6. Games & outbound.