KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FA K U LTA S T E K N I K
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Jebres Surakarta 57126
Telepon 0271- 647069, Faximile 0271- 662118
Email: teknik@ft.uns.ac.id, Laman www.ft.uns.ac.id

ENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT PERMOHONAN IZIN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FA K U LTA S T E K N I K
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Jebres Surakarta 57126
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Telepon 0271- 647069, Faximile 0271- 662118
Email: teknik@ft.uns.ac.id, Laman www.ft.uns.ac.id
Nama : ........................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................
Pangkat/ Gol : ........................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................
Unit Kerja : Fakultas Teknik UNS

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk bekerja / izin pulang sebelum waktunya/ izin
keluar pada jam kerja/ pemberitahuan terlambat masuk bekerja*):

Selama : ...........................................hari/jam/menit*
Hari / tanggal : ........................................................................................................................
Pukul : ........................................................................................................................
Dengan alasan : ........................................................................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Surakarta,

Menyetujui/tidak menyetujui*) Hormat Kami

Atasan langsung,

.............................................................. ............................................
NIP....................................................... NIP........................................

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Form harap diisi oleh yang bersangkutan, selanjutnya dimintakan persetujuan atasan langsung* dan diserahkan ke
Subbag. Kepegawaian F. Teknik sebagai catatan presensi.
 Atasan langsung Staff: Kasubbag
 Atasan langsung Kasubbag: Kabbag
 Atasan Langsung Kabbag: pembantu Dekan II
Khusus bagi Staff Pendidikan yang bekerja di Prodi, harap meminta persetujuan/paraf pimpinan Prodi terlebih dahulu
sebelum meminta persetujuan atasan langsung.