KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus Karangmalang, Yogyakarta, 55281
Telp. (0274) 586168 psw. 276,289,292 (0274) 586734 Fax. (0274) 586734
website : http://ft.uny.ac.id e-mail: ft@uny.ac.id ; teknik@uny.ac.id

SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (lengkap)

: ........................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: ........................................................................................

Alamat

: ........................................................................................

No Telp/HP

: ........................................................................................

Alamat Email

: ........................................................................................

Menyatakan sanggup
1. Melaksanakan program Talent Scouting Pemenuhan Guru Produktif SMK (TSPGP
SMK) dari 1 Juli 2015 sd. 30 Mei 2016,
2. Melaksanakan kegitan pembelajaran teori dan praktik di SMK serta kegiatan
pembelajaran lainnya,
3. Membantu peningkatan pendidikan dan pembelajaran di SMK,
4. Membuat laporan pelaksanaan program TSPGP SMK 2015,
Pelaksanaan butir-butir pernyataan di atas dapat dimusyarahkankan, apabila
peserta TSPGP SMK 2015 diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil sebagai guru SMK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan
siapapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp 6000
....................................
(tanda tangan & nama terang)

BIODATA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus Karangmalang, Yogyakarta, 55281
Telp. (0274) 586168 psw. 276,289,292 (0274) 586734 Fax. (0274) 586734
website : http://ft.uny.ac.id e-mail: ft@uny.ac.id ; teknik@uny.ac.id

1
2
3
4
5

Nama Lengkap (dengan gelar)

Pendidikan Terakhir
Program Studi
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Rumah

6
7
8
9

Nomor Telepon/Faks
Nomor HP
Alamat e-mail
Mampu Menagjar Mata Pelajaran
SMK

10

Aktif di Organisasi Kemahasiswaan

(semasa kuliah)

11

Pelatihan yang pernah diikuti

12
13

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua

13
14

No Telp./HP Orang Tua

Lokasi Penempatan Yang
Diharapkan TSPGP SMK

1. S1

2. PPG

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
sebagai peserta Program Talent Scouting Pemenuhuan Guru Produktif SMK.
Yogyakarta April, 2015
Hormat Kami,

()