FAKULTAS TEKNIK

OUTBOND FAKULTAS TEKNIK

Kampus : Jl. Arief Rahman Hakim No.51 Surabaya 60117
Telp. (031)5946404,5995578 Fax. (031)5931213
E-mail :bemteknik.unnar@yahoo.comWebsite : www.narotama.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ...........................................................................

NIM

: ...........................................................................

Jurusan/Prodi/ kelas

: ...........................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ...........................................................................

Alamat

: ...........................................................................

E-mail

: ...........................................................................

No. Telp/ Handphone

: ...........................................................................

Ukuran Baju

: S/ L / XL / XXL ( ** lingkari)

Riwayat Penyakit

: ...........................................................................

Alergi ( Wajib diisi bila memiliki alergi) : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan mengikuti kegiatan WAJIB pengkaderan
Fakultas Teknik (Outbond Fakultas Teknik) 2016 di Pacet. Mulai tanggal 14
sampai dengan 16 Oktober 2016 dan bersedia membayar Rp. 350.000. Dengan
rincian biaya pengkaderan Rp. 250.000 serta wajib membeli baju fakultas Rp.
100.000 untuk mendukung terlaksananya kegiatan tersebut.

Surabaya,
Hormat saya

(.........................................)
NB

: 1. Pembayaran uang muka Rp.150.000

2. Di wajibkan untuk membeli baju fakultas
3. Uang yang sudah di bayar tidak dapat diminta kembali