Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. +62 341 579117, 567192, Fax. +62 341 - 564755
E-Mail: sekr.fk@ub.ac.id
http://www.fk.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini

/UN10.7/AK/2015

Nama

: DEWI SUSANTI, SE.M.SA

NIP

: 197212222005012002

Pangkat, golongan ruang

: Penata Gol.III/c

Jabatan

: Ka.Sub.Bag.Akademik

Fakultas

: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


Nama

: ...........................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ...

Kelas / Tingkat

: ...

Wali anak tersebut adalah :


Nama

: ...........................................................................................

Pangkat / Golongan Ruang

: ...

Instansi

: ...

Alamat Orang Tua

: ...

Adalah benar-benar mahasiswa

Jurusan / Program Studi .. Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik .


Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha,
Ka. Sub. Bag. Akademik,

DEWI SUSANTI, SE.M.SA


NIP. 197212222005012002

Anda mungkin juga menyukai