CASE REPORT

HERNIA INSISIONAL PADA PRIMIPARA DENGAN RIWAYAT

HISTEREKTOMI

Disusun oleh:
Rohmilia Kusuma, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
2013

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. S

Umur

: 44tahun

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

:Ngarjosari 1/3 Popongan

No RM

: 23 38 XX

Masuk RS

: 19 Februari 2013

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan terhadap pasien (autoanamnesis) di bangsal Teratai
pada tanggal 22 Februari 2013.
1. KeluhanUtama

: Nyeri perut bagian bawah

2. RiwayatPenyakitSekarang

1 tahun SMRS
Pasien datang ke dokter dengan keluhan perdarahan terus menerus
selama 2 bulan. Kemudian pasien rawat inap di rumah sakit.
Sebelum operasi, pasien mendapatkan transfusi darah hingga 7
kantong. Kemudian dilakukan operasi pada tanggal 27 Februari
2012.

9 bulan SMRS
Pasien mengeluh perut bagian bawah terasa panas. Selain itu,
pasien merasa saat berdiri, perutnya seperti membesar. Tetapi jika
pasien tidur berbaring, perutnya seperti biasa. Hal ini tidak terlalu
dirasakan pasien, sehingga pasien tidak mencari pengobatan.

3 bulan SMRS
Pasien mengeluh tidak bisa makan dalam jumlah banyak. Lebih
dari 5 sendok makan, pasien sudah mengeluh sakit pada perutnya.
Selain itu pasien mengeluh perut terasa sakit jika sedang
melakukan aktivitas berat, seperti mengangkat benda-benda berat.
Pasien memeriksakan diri ke dokter dan sembuh. Tetapi saat
obatnya habis, pasien mengeluh nyeri lagi.

HMRS
Pasien datang ke RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah. Nyeri dirasakan terutama saat beraktifitas berat dan
setelah makan. Pasien juga merasa saat berdiri perutnya terasa
membesar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi

: Disangkal

b. Riwayat alergi

: Disangkal

c. RiwayatDM

: Disangkal

d. Riwayat asma

: Disangkal

e. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

f. Riwayat operasi

: Diakui (Histerektomi)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi

: Disangkal

b. Riwayat alergi

: Disangkal

c. RiwayatDM

: Disangkal

d. Riwayat asma

: Disangkal

e. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

5. RiwayatObstetrik
a. Riwayat KB :b. Riwayat Obstetrik
P1A0
Perempuan sekarang berumur 13 tahun, lahir spontan
dengan berat badan 2700 gram.
Menikah

: 10tahun

Menarche

: Lupa

Lama haid

: 5-6hari

Siklus

: 28hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Cukup

b. Vital Sign
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Respirasi

: 20x/mnt

Suhu

: 35,6C

c. Kepala

: Mesochepal, simetris

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: Pembesaran kelenjar(-), peningkatan JVP (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Ketinggalan gerak (-)

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Tidak didapatkan pelebaran jantung

Auskultasi: Bunyi jantung I/II reguler murni, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Sikatriks (+), benjolan (+) sepanjang luka bekas

operasi, timbul saat pasien mengedan

Palpasi

Auskultasi: Terdengar suara bising usus pada daerah dekat

: Nyeri tekan (+) di regioumbilikalis dan lumbalis

jahitan operasi

Perkusi

Ekstremitas

: Timpani
: Akral hangat, edema (-)

D. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Status lokalis genitalis:

Inspeksi

: Labia mayora udem (-), warna merah

muda, benjolan(-), keluar darah dari jalan lahir (-)

Palpasi

: Teraba massa (-)

Pemeriksaandalam

: Tidak dilakukan

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin

: 12,1 gr/dL

Leukosit

: 7000 L

Platelet

: 204.000 L

GD

: 36 gr/dL

Gol.Darah

:A

HBsAg

: (-) Negatif

CT

: 0330

BT

: 0200

F. DIAGNOSIS
Hernia insisional pada primipara dengan riwayat histerektomi

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanam

: Dubia ad malam

Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam

H. TERAPI
1. Operatif
Operasi redressing
2. Medikamentosa
Oxtercid

1gr/8jam

Gentamisin

1gr/12jam

Ketorolac

1gr/8jam

Alinamin

1gr/12jam

BAB II
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis kerjanya adalah hernia insisional. Diagnosis ini
didapatkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dimana pada anamnesis,
pasien mengaku pernah menjalani operasi kurang lebih satu tahun yang lalu.
Operasi yang dilakukan adalah histerektomi atas indikasi mioma uteri. Gejala
yang dirasakan pasien adalah berupa perdarahan terus menerus selama 2 bulan,
sehingga Hb pasien turun menjadi 4,4 gr/dL. Sehingga, sebelum di operasi, pasien
mendapatkan transfusi hingga 6 colf. Setelah beberapa hari mendapat transfusi,
Hb pasien menjadi 9,2 gr/dL. Post operasi, transfusi dilanjutkan 1 colf lagi.
Tiga bulan setelah operasi, pasien mengeluh perut terasa nyeri. Saat pasien
berdiri perutnya terasa membesar, sedangkan jika tidur perutnya kembali seperti
semula. Pasien tidak terlalu merasakan keluhannya tersebut, sehingga pasien tidak
mencari pengobatan. Rasa nyeri yang dirasakan pasien adalah akibat usus atau
omentum menyentuh bangunan peka nyeri pada abdomen, yaitu lapisan
peritoneum.Diduga, jahitan operasi histerektomi tersebut tidak berhasil, sehingga
menyebabkan fascia pada abdomen tidak menyatu dengan sempurna. Banyak
faktor yang dapat menyebabkan hal ini, antara lain misalnya terdapatnya infeksi
pada luka bekas operasi tersebut, sehingga menyulitkan proses penyembuhan
luka.
Benjolan pada perut pasien akan timbul jika pasien mengedan. Benjolan
berada di sepanjang luka bekas operasi. Hal ini membuktikan bahwa penyakit
yang diderita pasien adalah suatu herniasi, yaitu hernia insisional yang merupakan
hernia yang timbul setelah operasi pada bagian abdomen. Hernia insisional
diakibatkan karena sayatan yang dilakukan pada abdomen mengenai nervus
sehingga menyebabkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmen yang
dipersarafi oleh nervus tersebut.
Terapi dari hernia insisional adalah tindakan operatif, yaitu herniotomi dan
hernioplasti. Terapi hernia insisional dilakukansebagai sebuah pembedahan yang

diperlukan dan juga faktor sosioekonomi.Hingga saat ini, operasi perbaikan

merupakan terapi rasional satu-satunya terhadap hernia insisional, apapun
gejalanya. Alasan yang paling penting yangdiberikan adalah resiko pembedahan
yang rendah dibandingkan dengan resiko inkarserata potensial dengan komplikasi
serius. Lebih jauh, hernia insisional cenderung untuk membesar, dimana membuat
perbaikannya semakin sulit.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan yang terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia.
Hernia insisional merupakan hernia yang terjadi pada daerah yang
mengalami kelemahan yang disebabkan oleh luka operasi yang belum sembuh
secara sempurnaa. Dengan kata lain, telah terjadi gap abdominal baik dengan atau
tanpa adanya penonjolan pada area post operatif yang dapat dipersepsikan atau
dipalpasi dengan pemeriksaan klinis maupun pencitraan. Karena insisi median
pada abdomen, hernia insisional ventral disebut hernia ventral.

B. Etiologi
Penyebab hernia, khususnya hernia insisional antara lain adalah:
1) Faktor umur, pada orang tua, penyembuhan lukaoperasi lambat dan kadangkadang tidak sempurna
2) Keadaan umum jelek, karena cirrhosis hepatis,karsinoma dan penyakitpenyakit kronis, akanmemperlambat atau menganggu pemyembuhan luka
3) Kegemukan / obesitas, menyebabkan tekanan intraabdominal yang bertambah
pada orang gemuk dankarena banyak lemak pada luka insisi operasi
seringmenyebabkan banyak seroma dan hematom dalam luka
4) Infeksi, terutama pada luka operasi
5) Jenis insisi yang digunakan
6) Komplikasi paru-paru, terutama batuk-batuk lebih sering
7) Pemilihan benang jahitan yang salah
8) Nutrisi pra dan pasca bedah yang jelek
9) Katabolisme karena sepsis berlarut, sehingga penyembuhan luka terganggu.

C. Klasifikasi
Secara umum ada dua jenis hernia, yaitu internal dan eksternal.
1) Hernia internal
Berada dalam tubuh dan tidak bisa dilihat secara kasat mata. Contohnya
hernia diafragmatika dimana hernia terjadi akibat adanya celah di diafragma
(otot pemisah antara bagian perut dengan dada) karena pembentukan
diafragma yang tidak sempurna. Contoh lainnya adalah hernia hiatal
esofagus, yaitu hernia terjadi melalui celah masuknya esofagus yang masuk
dari rongga dada, serta banyak lagi jenis lainnya.
2) Hernia eksternal
Dari jenis hernia ini yang paling sering dijumpai adalah hernia inguinalis
yang muncul di lipat paha dan hernia umbilikalis yang muncul di daerah
pusar. Bayi umumnya mengalami hernia eksternal yang bisa dideteksi secara
kasat mata karena terlihat secara langsung.
Selain itu, hernia juga biasa dibagi dalam jenis-jenis berikut:
1) Hernia inguinalis
Hernia

inguinalis

adalah

hernia

yang

melalui

anulus

inguinalis

internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen

melalui anulus inguinalis externa/medialis.Meskipun lebih sering di temukan
pada laki-laki, hernia ini juga berpotensi menyerang wanita. Hernia ini akan
mengembangkan dan membuka celah di dinding otot perut bagian bawah atau
selangkangan, di wilayah Mycopectineal Orifice. Akibatnya isi perut seperti
usus, dapat menonjol melalui celah dan menyebabkan rasa sakit. Hernia
inguinalis terletak di perut bagia bawah (sisi kanan, kiri atau keduanya), tepat
diatas lipatan kaki, berdekatan dengan daerah kemaluan.Hernia inguinalis,
terdiri dari 2 macam yaitu :
a. Hernia inguinalis indirect atau disebut juga hernia inguinalis lateralis
yaitu hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran
spermatik melalui kanalis inguinalis.

b. Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis

yaitu hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area
yang mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan
melalui kanalis, biasanya terjadi pada lanjut usia
2) Hernia umbilikalis
Juga dikenal dengan Paraumbilical hernia. Hernia jenis ini terjadi di dalam
dan sekitar kawasan umbilicus (pusar). Tanda-tandanya adalah rasa sakit pada
atau dekat dengan daerah pusar. Walaupun lebih sering muncul pada saat atau
sesudah lahiran, hernia ini juga dapat terjadi setiap saat. Pada bayi, hernia ini
secara bertahap terjadi pada umur 3 atau 4 tahun.
3) Hernia epigastrika
Hernia yang berkembang di daerah pertengahan perut atas, sepanjang garis
yang ditarik dari titik tulang dada ke umbilicus. Hernia ini biasanya
berukuran kecil dan terlokalisasi. Hernia ini lebih sering menyebabkan rasa
sakit dibanding lainnya.
4) Hernia insisional
Berupa benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia
masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena
femoralis sepanjang sekitar 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
5) Hernia femoral
Dapat terjadi di daerah manapun sebelum insisi bedah dan ukurannya
bervariasi dari yang kecil, yang sangat besar dan kompleks. Hernia ini terjadi
sebagai akibat gangguan di sepanjang atau sekitar area dinding abdomen yang
dijahit. Hernia ini hadir sebagai tonjolan di dekat daerah bekas luka sayatan.
Hampir semua operasi perut dapat menyebabkan hernia insisional. Hernia di
daerah ini mudah sekali kambuh jika tidak ditangani dengan benar. Perbaikan
yang biasa dilakukan adalah menggunakan mesh Hernia.

D. Patofisiologi
Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena kelemahan jaringan
atau ruang luas pada ligamen inguinal, atau dapat disebabkan oleh trauma.
Tekanan intra abdominal/paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan
atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan,
seperti pada batuk dan cedera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari
faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.
Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke rongga abdomen dengan
manipulasi hernia disebut redusibel. Hernia iredusibel dan inkarserata adalah
istilah yang menunjukkan hernia yang tidak dapat dipindahkan atau dikurangi
dengan manipulasi.
Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilakui oleh
protrusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi
terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas,
usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan suplai darah.

E. Manifestasi klinis
Gejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia:
1.

Reponible
Benjolan di daerah lipat paha atau umbilikus tampak keluar masuk (kadangkadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak). Benjolan ini membedakan
hernia dari tumor yang umumnya menetap. Ini adalah tanda yang paling
sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia eksternal. Bisa dilihat
secara kasat mata dan diraba, bagian lipat paha dan umbilikus akan terasa
besar sebelah. Sedangkan pada bayi wanita, seringkali ditemukan bahwa
labianya besar sebelah. Labia adalah bagian terluar dari alat kelamin
perempuan.

2.

Irreponible
Benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di daerah pusat.
Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum (penggantungan
usus) masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak bisa

keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap tapi belum
ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak.
3.

Incarcerata
Benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan pada saluran
makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan, keadaan klinis
bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah, perut kembung,
tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan.

4.

Strangulata
Ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh darah sudah
terjepit. Selain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan incarcerata, gejala
lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. Bila terus didiamkan lamalama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan terjadi
penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah.
Sebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toxin di
dalam darah yang dapat mengancam nyawa si bayi. Sangat mungkin bayi
tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa.

F. Penatalaksanaan
1.

Terapi Konservatif
Pada hernia reponibel dilakukan tekanan secara terus-menerus pada benjolan
seperti dengan bantal pasir, pasien tidur pada posisi supine antitrendernburg
atau memakai korset.

2.

Terapi Pembedahan
Dapat dilakukan herniotomi dan herniografi (menjahit kantong hernia).
Tindakan

pembedahan

lebih

efektif

pada

hernia

reponibel

karena

dikawatirkan terjadi komplikasi. Kondisi usus harus diperhatikan pada hernia

inkarserata atau strangulata, bila terjadi nekrosis harus direseksi. Metode
pembedahan antara lain :

Perbaikan bassini: Kantung indirect dibuka, diperiksa dan diligasi.

Bagian dasar inguinalis diperkuat dengan menjahit fascia transversalis
pada ligamentum inguinalis di belakang funikulus.

Ligasi tinggi kantong hernia: Merupakan tindakan pada hernia inguinalis

pada bayi dan anak.