MORNING REPORT

Senin, 4 Juli 2022

dr. Achmad Fajar P. / dr. Nasrul

No. Nama Umur No RM Diagnosis Status
Identitas Pasien
Nama : Ny. Mutasah
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
No.register : 360070
Keluhan Utama
Nyeri kaki kiri

Riwayat Pasien Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kiri yang dirasakan sejak 2 jam yang lalu.
Nyeri dirasakan pasien setelah terperosok ke selokan saat berjalan di malam hari.
Tidak ada satu orang yang mengetahui kejadian. Pasien terjatuh dalam keadaan kaki
kiri terperosok terlebih dahulu yang diikuti oleh kaki kanan. Kaki kiri pasien
membengkok, dan terasa nyeri. Kaki kiri juga tidak dapat digerakkan. Tampak ada
luka di kaki kiri, dan tampak bengkak. Setelah kejadian, pasien tidak ada penurunan
kesadaran, mual, muntah, maupun nyeri kepala. Selain itu, pasien tidak diberikan
pengobatan apapun. Pasien tidak mengalami sumer – sumer, dan kemudian pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD dr. Soegiri.
Primary Survey
(A) Airway : Pembebasan jalan nafas, tidak ditemukan adanya pernafasan cuping hidung, perhatikan
kemungkinan C-Spine injury (tidak didapatkan pada pasien)  tertangani

(B) Breathing : LLF  tidak ada retraksi otot dinding pernafaan,, tidak ditemukan adanya seesaw
pattern, SpO2 98%  O2 NC 4 lpm tertangani

(C) Circulation: TD 130/80, HR 100bpm, ahkm  tidak ada tanda syok  Infus RL 1500cc/24 jam 
tertengani

(D)Disability: Pasien tidak ada keluhan nyeri kepala, GCS 456  tertangani

(E) Environment : Ditemukan deformitas pada cruris sinistra disertai luka pin point  rehidrasi PZ +
pasang spalk untuk fiksasi pergerakan  tertangani
Secondary Assesment
(A) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat – obatan
(M) Medikasi
Pasien mengonsumsi obat pegal yang didapatkan di klinik tanpa mengetahui jenisnya
(P) Penyakit Penyerta
Pasien tidak memiliki DMT2 dan hipertensi. Begitu juga dengan keluarga yang menyangkal
terkait keluhan DMT2 dan hipertensi
(L) Last Meal
Pasien makan malam pukul 18.00 berupa tempe dan sayur
(E) Environment
Pasien terjatuh dalam kondisi lingkungan yang gelap. Dimana pasien mencoba menghindari
lubang, justru terperosok ke dalam selokan.
Tes Tanda Vital

Ku : Lemah
GCS : 4-5-6
TD : 130/80 MmHg
HR : 100x/m regular
RR : 20x/m
Tax : 36.5°C
Spo2 : 98% O2 bebas
Pemeriksaan Head to Toe
KU : lemas
K/L :  a-/ i- /c- /d-Angioedema -/- bengkak mulut -/-
Cor : S1 S2 tunggal M- G- ES-
Pulmo : Simetris, ves+/ves+ rh -/- wh -/-
Abdomen : BU+ meningkat, soepl , tympani, flat, hepar lien, tidak
teraba, turgor normal
Nt --- Nyeri CVA -/-
Ekstremitas : Akral Basah Pucat (+/+) CRT<2 detik
Edema : -/-
Tampak ada deformitas pada extremitas kiri
Laboratorium
V
V

V
V
Foto X-Ray Thoraks

Konsul dr Dwi, SpRad

Tidak ada pneumonia
Foto Klinis
Foto X-Ray Cruris

A (Alignment)
Tampak adanya malalignment
dengan pola transverse fracture
B (Bone)
Densitas tulang baik, tak tampak
pengeroposan
C (Cartilage)
Kartilago sendi masih baik, tidak
tampak adanya OA
s (Soft Tissue)
Soft tissue normal, tidak ada
kelainan
Assesment
Open Fracture Medial OS Tibia et Fibula (S)

Terapi IGD Advis dr Ian, SpOT

Rawat Luka Pro debridement + ORIF Tibia
Inf. RL.1500cc/24 jam Senin pukul 12.00 WIB
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Ceftriaxon 2x1 gram
Inj. Tetagram
TERIMA
KASIH