KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN/SMF. PSIKIATRI
Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar – Bali 80114
Telp/Fax (0361) 228824 . E-mail : psychiatry_denpasar@yahoo.com

RM.5.14.1/ASS.RI/2015

Pemeriksa : dr Tanggal :
Co-Ass :..... BPJS/JKBM/KIS/IKS/Umum

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : L/P
Alamat Domisili : Suku/Etnis :
Tempat/Tgl Lahir : Bangsa :
Status Perkawinan : Agama :
Pendidikan : No. CM :
Pekerjaan :
Cara Datang : Rujukan dari :
Prakarsa sendiri :
Pro. MPK/Visum dari :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis :
 Alloanamnesis.
Di dapat dari :

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA

F. RIWAYAT KELUARGA
G. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.
1. Prenatal dan Perinatal

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

3. Masa Kanak Pertengahan

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan

b. Riwayat Perkawinan

c. Agama

d. Aktivitas Sosial

e. Riwayat Psikoseksual
f. Riwayat Hukum
III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

2. Perilaku dan aktivitas motorik

3. Sikap terhadap pemeriksa

B. Pembicaraan

C. Keadaan Mood dan Afek

1. Mood/suasana perasaan

2. Afek/ekspresi afek.

3. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan

D. Proses Berfikir :
1. Bentuk Pikir

2. Arus Pikir

3. Isi Pikir

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi :
● Halusinasi : ada / tidak,
● Ilusi : ada / tidak,
2. Depersonalisasi dan derealisasi
● Dipersonalisasi : ada/tidak
● Derealisasi : ada/tidak

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran :

2. Orientasi :
● Waktu : baik / terganggu
● Tempat : baik / terganggu
● Orang : baik / terganggu

3. Konsentrasi dan berhitung

Baik / terganggu

4. Memori dan daya ingat

● Segera : baik / terganggu
 ● Jangka pendek : baik / terganggu
● Jangka menengah : baik / terganggu
● Jangka panjang : baik / terganggu

5. Perhatian
Baik / terganggu

6. Kemampuan visuospasial
Baik / terganggu

7. Pikiran abstrak
Baik / terganggu

8. Kemampuan membaca dan menulis

Baik / terganggu

9. Kapasitas intelegensia
Baik / terganggu

G. Daya nilai dan tilikan

1. Daya nilai sosial : baik / terganggu
2. Uji daya nilai : baik / terganggu
3. Penilaian realitas : baik / terganggu.
4. Tilikan : 1 2 3 4 5 6

H. Pengendalian impuls :

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. Status Internistik
Tekanan Darah : ........./..........mmHg Nadi : .............x / menit
Respirasi : ....................x / menit Suhu : .............​o​C
Berat Badan : ....................kg Tinggi Badan : .............cm
BMI :

Mata : Anemia : / ; Ikterus : /

THT / KL :
Cor : Pulmo :
Hepar : Lien :
Ekstremitas :

B. Status Neurologis :
GCS : E V M
Nervus Kranialis :
Pupil : Reflek cahaya / ; Bulat/Tidak Bulat ; Isokor/ Anisokor
Motorik :
Tenaga = Tonus = Trofik =

Refleks Fisiologis :
 Refleks Patologis :
Refleks Primitif :

C. Pemeriksaan Penunjang :

D. Pemeriksaan Laboratorium :

E. Laporan kunjungan : (rumah/sekolah/tempat kerja). < dilampirkan >

V. RINGKASAN.

VI. DIAGNOSIS BANDING

A.
B.
C.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :
 Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

D. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
1.
2.
3.
4.

B. Non Farmakoterapi :
1.
2.
3.
4.
5.

C. Rencana Tindak Lanjut:

1. Konsultasi ke :
2. Rencana rawat inap selama ............... hari
3.
4.
5.

Pemeriksa

Co-Ass_______________________ Dr. .

Mengetahui,
DPJP

Dr. Sp.KJ