Borang Lilis Gabung

Poli Othopedi
Tindakan
Data Dasar Diagnosis Data Penatalaksanaan Ringkasan Penyakit
medis
18 november LBP - Manejemen pain mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan kiri
2019 Other disorder Na diklopenak 2x50mg sudah 1 tahun yang lalu nyeri hialng timbul.
Ny . p 68thn muscle Vit bc 1x1 Nyeri timbul saat berjalan dan duduk. Nyeri
163cm 54kg Rehab Medis memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
tidak ada riwayat trauma.
X-RAY LUMBOSACRAL AP-LAT
Kesan : st. lokalis reg lumbal
 Terdapat penyempitan pada discus look: soft tissue swelling –,
intervertebralis pada L2- L3, L5-S1 feel : nyeri tekan -, avm normal
 Osteofit pada L2, L4, L5 merupakan move : rom terbatas karena nyeri
gambaran dari spondilosis lumbalis ringan
 Kompresi ringan korpus vertebralis L5
bagian posterior
 Tak tampak fraktur dan listesis pada tulang
KIE :
 Lbp disebabkan karena aktivitas tubuh yang
kurang baik
 Rajin minum obat
 Kontrol bila ada keluhan
18 november Open wound of - Rawat luka post stamplasti Mengeluh luka di jari tangan kanan
2019 forearm Pro MRS menghitam tidak sembuh sejak 1 bulan, dan
Ny. S 48thn Necrotic wound Redebridement post stamplasti mengeluh nyeri pada luka jahitan
150cm 50kg digiti iv manus
dextra post Inj. Cefuroxime 3x1gr
stamplasti Inj. Ketorolac 3x30mg
19 novenmber Frakture of foot - Pro MRS Mengeluh nyeri pada kaki kiri saat jatuh dari
2019 expect angkle Pro op orif motor 2 hari yg lalu. Pasien jatuh kearah kiri
tn. D 57thn Close fracture left Inj. Cefuroxime 3x1gr dan kaki kiri tertimpa motor, kepala tidak
173cm 68kg tibia distal + close Inj paracetamol 3x1gr terbentur dan pasien menggunakan helm
fracture fibula distal
St lokalis reg kruris sinistra
Look : soft tissuw swelling +, kulit intak +
Xray cruris sinistra ap-lat feel : nyeri tekan -, avm normal
 Tampak fractur os tibia dan fibula sinistra move : rom terbatas karena nyeri
distal, trabekulasi tulang normal, celah dan
permukaan sendi tampak baik
 Tak tampak kalsifikasi abnormal
 Tampak soft tissue swelling
 Kesimpulan : fraktur os tibia dan fibula
distal sinistra
Kie :
Terdapat jaringan mati pada jari dan harus
segera dioperasi untuk mencegah kerusakan
jaringan yang lebih luas
19 november Fracture at wrist and - Pro MRS Pasien jatuh ssat naik motor, jatuh kearah kiri,
2019 hand level Pro op close reduction long arm cast sinistra + nyeri di lengan kiri dan susah digerakkan.
Sdri C 28thn imobilisasi Sssat jatuh pasien sadar dan menggunakan
150cm 50kg helm
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Cefuroxime 3x1gr St lokalis reg antebrachii sinistra
Look : soft tissue swelling +, kulit intak +
feel : nyeri tekan -, avm normal
Xray antebrachii sinistra ap-lat move : rom terbatas karena nyeri
 Tampak fractur os radius distal sinistra,
trabekulasi tulang normal, celah dan
permukaan sendi tampak baik
 Tampak soft tissue swelling
Kesimpulan : fraktur os radius distal sinistra
Kie :
Terdapat patah tulang pada tangan kiri dan
harus segera dilakukan rencana oprasi dengan
cara pemasangan gips
20 november Fracture of shoulder - Pro MRS Pada 8 bulan yang lalu pasien pernah pasang
2019 and upper arm Pro op aff orif pen pada bahu kanan, pasien terjatuh naik
Sdri c 20thn Remove implant ec Inj ketorolac 3x30mg motor krn terserempet mobil. Pasie terjatuh
167cm 59kg fracture clavula Inj cefuroxime 3cx1gr kerah kanan dan jatuh ke aspal
Xray shoulder ap dextra St lokalis reg clavicula dextra

 Tampak plating pada os clavicula dextra, Look : soft tissue swelling +, kulit intak +
trabekulasi tulang normal, celah dan feel : nyeri tekan -, avm normal
permukaan sendi tampak baik move : rom terbatas karena nyeri
 Tak tampak soft tissue swelling
Kesimpulan :
Tampak plating pada os clavicula
Kie :
Pen pada bahu kanan sdh bias dilepas dan
pertumbuhan tulang sudah baik
20 november Dislocation sprain - MRI Tn.R; 33thn mengeluh nyeri pada lutut kanan
2019 and strain of joint XRAY saat bermain sepak bola, nyeri dirasakan saat
tn R 33thn ligament of knee Hasil : berjalan dan berdiri, nyeri timbul sejak
175cm 74kg Tak Tampak fractur kemarin sore dan malam hari semakin
Anterior Crusiatum Trabekulasi tulang normal memberat.
Ligament Injury celah dan permukaan sendi tampak baik
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tampak soft tissue swelling
Cairan sulit di evaluasi Status lokalis regio genu dekstra
Kesimpulan : Look : Swelling (+) odema (+)
tak tampak fraktur atau dislocation pada genu Feel : Nyeri tekan (+) AVN Distal (+)
dekstra Lachman test (+)
Na Diclopenac 2x1 Move : ROM terbatas karena nyeri
Pemasangan Robert jones bandage

Softbandage 15cm dan tensocrepe
Kie :
pemasangan tansocreps selama 2 minggu untuk
meminimalisasi gerakan pada lutut
agar tidak memperberat rusaknya ligament
sendi lutut.
Dan kontrol 3 hari lagi ke poli orthopedi
21 november Other post surgical - rawat luka post op ORIF kontrol nyeri luka post operasi orif sejak 4
2019 Bahan dan Alat : hari yg lalu.
Ny. E 40thn Post Op ORIF e.c Nacl 0,9%
150cm 50 kg CF angkle dekstra + Kasa Status lokalis regio ankle dekstra
Vulnus appertum Hypafix Look : jejas (+) Swelling (+) odema (+)
luas povidon iodin Feel : Nyeri tekan (+) AVN Distal (+)
hecting set Move : ROM terbatas karena nyeri
hadscoon
konsul ke bagian rehab medik

Terapi :
Ciprofloxacin 2x500mg
paracetamol 3x500mg
KIE : Kontrol lagi 3 hari untuk melihat

perkembangan penyembuhan luka. Rajin
minum obat, terutama antibiotik diminum
sampai habis.
Saat dirumah jaga luka agar tidak terkena air,
hindari pergerakan aktif pada sisi kaki yang
sakit
21 november injurry of muscle - pro MRS Ny.S 62 tahun nyeri pergelangan kaki kanan
2019 and tendon at ankle pro debridement sejak kemarin sore, pasien terkena pentalan
Ny.S; 62thn; and foot level Inj Anbacim(cefuroxime) 3x1gr kayu pada pergelangan kaki kanan. Nyeri
163cm; 55kg Inj.Ketorolac 3x30mg timbul saat berjalan dan nyeri berkurang saat
Righ Achiles tidur.
tendinitis x-ray Angkle dekstra
Tak Tampak fractur Status lokalis regio angkle dekstra
Trabekulasi tulang normal Look : jejas (+) Swelling (+) odema (+)
celah dan permukaan sendi tampak baik bleeding (+)
Tak tampak kalsifikasi abnormal Feel : Nyeri tekan (+) AVN Distal (+)
Tampak soft tissue swelling Move : ROM terbatas karena nyeri
Cairan sulit di evaluasi
Kesimpulan :
tak tampak fraktur atau dislocation pada ankle
dekstra
KIE :
perlu dilakukan oprasi debridement, karena
terdapat luka robek yang mengenai tendon
achiles
dan akan dilakukan pembersihan luka di ruang
oprasi.
22 november internal derangement - pro MRS Tn S, 48th, 163cm, 48kg, lutut nyeri dan
2019 of knee pro operasi aspirasi cairan genu sinistra bengkak sejak1 mgg yg lalu, sbelumnya pasien
Tn S, 48th, inj anabacim 3x1g sempat kesandung saat berjalan, lutut kiri
163cm, 48kg diagnosis : paracetamol 3x1g sebagai tumpuan
Hemarthrosis genu robert jhones bandage
sinistra alat dan bahan : Status lokalis Regio genu sinistra
Soft Bandage 15 cm Look : Swelling (+), edem (+), kulit intak
Tansocrape 15 cm Feel : Nyeri tekan (+) AVN distal normal (+)
drawer test (+)
xray genu sinistra Move :ROM terbatas karena nyeri
hasil :
Tak Tampak fractur
Trabekulasi tulang normal
celah dan permukaan sendi tampak baik
Cairan sulit di evaluasi
Kesimpulan :
tak tampak fraktur atau dislocation pada genu
dekstra
KIE :
- hemarthrosis merupakan perdarahan pada
ruang sendi. Dan Dipasang tansocrape untuk
menjaga agar meminimalisir gerak lutut dan
mengurangi rasa nyeri pada lutut kiri.
- Akan dilakukan oprasi pengambilan cairan
pada lutut kiri untuk mengurangi pembekakan
pada lutut
23 november fractur of lower - PEMASANGAN SHORT LEG CAST Tn R, 53th, 160cm, 50kg nyeri pada telapak
2019 limb, level Asistensi pemasangan Gips : kaki kanan karena terjatuh dari plafon rumah
Tn R, 53th, unspecified SPV (Dr.ALIT Sp.OT) saat bekerja, ssat terjatuh kaki kanan sebagai
160cm, 50kg alat dan bahan : tumpuan
CF os calcaneus Soft bandage 15 cm jumlah 2 Status lokalis Regio pedis dekstra
dekstra Giyps 15 cm jumlah 4 Look : Swelling (+), edem (+), kulit intak
air 5 L Feel : Nyeri tekan (+) AVN distal normal (+)
tehnik pemasangan gyps : Move :ROM terbatas karena nyeri
1. siapkan pasien dan jelaskan pada prosedur
yang akan dikerjakan
2. siapkan alat-alat yang akandigunakan untuk
pemasangan gips
3. daerah yang akan di pasang gips dicukur,
dibersihkan,dan di cuci dengan sabun,
kemudian dikeringkan dengan handuk dan di
beri krim kulit
4. sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang
akan di gips.
5. Posisikan dan pertahankan bagian yang akan
di gips dalam posisi fleksi
6. Pasang spongs rubs(bahan yang menyerap
keringat) pada bagian tubuh yang akan di
pasang gips, pasang dengan cara yang halus dan
tidak mengikat. Tambahkan bantalan di daerah
tonjolan tulang dan pada jalur saraf.
7. Masukkan gips dalam baskom berisi air,
rendam beberapa saat sampai gelembung-
gelembung udara dari gips habis keluar.
Selanjutnya, diperas untuk mengurangi air
dalam gips.
8. Pasang gips secara merata pada bagian tubuh.
Pembalutan gips secara melingkar mulai dari
distal ke proksimal tidak terlalu kendor atau
ketat. Pada waktu membalut, lakukan dengan
gerakan bersinambungan agar terjaga
ketumpangtidihan lapisan gips. Dianjurkan
dalam jarak yang tetap(kira-kira 50% dari lebar
gips) Lakukan dengan gerakan yang
bersinambungan agar terjaga kontak yang
konstan dengan bagian tubuh.
9. Setelah pemasangan, haluskan tepinya,
potong serta bentuk dengan pemotong gips.
10. Bersihkan Partikel bahan gips dari kulit
yang terpasang gips.
11. Sokong gips selama pergeseran dan
pengeringan dengan telapak tangan. Jangan
diletakkan pada permukaan keras atau pada tepi
yang tajam dan hindari tekanan pada gips.
KIE :
pemsangan gips selama 1 minggu,dan kontrol 3
hari lagi
pemasangan gips dilakukan untuk mencegah
terjadinya pergerakan yang berlebih pada tulang
yang patah
Terapi
Paracetamol 3X500mg
x-ray regio pedis dekstra

hasil:
Tampak fractur pada os calcaneus
Trabekulasi tulang normal
celah dan permukaan sendi tampak baik
Kesimpulan :
tampak fraktur os calcaneus dekstra
An. P; 10bln; congenital - xray pedis d/s An.P 10 bulan kaki kanan dan kiri bengkok
8,5kg derfomities of feet Tak tampak fraktur dan dislocation sejak lahir, tidak mengeluh nyeri. Tidak ada
Trabekulasi tulang normal riwayat trauma
Congenital Talipes celah dan permukaan sendi tampak baik
Equino Varus Tak tampak kalsifikasi abnormal look : tampak deformitas equinus dan farus,
tampak tulang metatarsal pada forefoot varus angulasi medial (+), shortening (+)
Kesimpulan : feel : pulsasi dorsalin pedis (+), crt,2 dtk
Congenital Talipes Equino Varus movement : rom aktif, motorik 5/5
pro pemasangan gips di kedua kaki
KIE :
kaki akan digips kembali untuk
mempertahankan koreksi selama 2-3 minggu.
Setelah itu gips akan dibuka dan terapi akan
dilanjutkan dengan pemakaian sepatu khusus
(foot abduction brace/Dennis brown brace)
selama 23 jam dalam sehari hanya dilepas saat
akan mandi dan dilakukan stretching, dan
dipertahankan pemakaiannya selama kurang
lebih 3 bulan. Setelah itu akan dilanjutkan
dengan pemakaian Dennis brown shoe saat tidur
per hari hingga usia 4 tahun.
Poli Bedah
Tindakan
No Identitas Diagnosis Data penatalaksanaan Ringkasan penyakit
Medis
1 Ny.RP; Tumor mamae Sinistra - Pro op eksisi – Elektif Pasien mengatakan ada benjolan
32thn; 67kg Pemeriksaan FNAB pada payudara kiri sudah 1 tahun,
163cm Benign neoplasm of breast Hasil : Awalnya kecil kemudian
Apusan tampak hiperselular terdiri dari membesar sejak 1 bulan ini, nyeri
25 november kelompok – kelompok sel epitel ductal pada benjolan payudara dirasakan
2019 dengan inti uniform yang membentuk hilang timbul.
susunan sheet, juga tampak beberapa
kelompok sel ductaldengan inti Pemeriksaan Fisik
anisokariosis, juga tampak sel sel bipolar Inspeksi :
dan stroma jaringan ikat, latar belakang sel Kulit sekitar payudara dalam batas
– sel eritrosit normal, Simetris kanan dan kiri,
Kesimpulan : tidak ada retraksi, tidak ada
Nodul Mamae Sinistra, FNA : perubahan putting susu ataupun
Fibroadenoma mamae with focal Atypical discharge
ductal cell proliferation
Palpasi :
Pemeriksaan USG Mamae sinistra : Pada payudara kanan terdapat
- Jaringan fibroglandular mammae kiri baik massa, konsistensi padat lunak
- Jaringan lemak retromammae dan
subkutan kiri baik Auskultasi :
- Jaringan cutis dan lemak Dalam batas normal
subkutis/retromamae normal
- Tak tampak penebalan kulit maupun Perkusi :
retraksi papilla Dalam batas normal
- Tampak lesi lsi solid heterogen
hypoechoic dengan microcalsifikasi, Diagnosis :
bentuk bulat, batas tegas, tepi licin pada Tumor mamae Sinistra
quadran upper lateral (area jam 1)
mammae kirijarak dari areolla -/+ 1- 2
cm dengan ukuran -/+ 2.39 x 2.00 x 2.49
cm, tampak peningkatan vaskuler pada
CDUS
- Axila kiri tak tampak pembesaran KGB
Kesan :
Lesi solid heterogendengan microcalsifikasi
di dalamnya pada mammae kiri
Pemeriksaan Darah Lengkap

Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Urin Lengkap

Dalam Batas Normal
KIE
Tumor payudara terjadi karena
perkembangan sel – sel pada payudara
dengan cepat dan bisa disebabkan karena
ketidakseimbangan hormonal, infeksi,
neoplasma, dan kelainan kongenital. Dan
dilakukan oprasi jika benjolan
mengganggu aktifitas.
2 Ny.NK; Multiple Nodul thyroid - Rawat Luka post op thyroidectomy total Pasien control post op
46thn; 155kg; Paracetamol 3x500 mg thyroidectomy total pada tgl 20 –
149kg Benign Of Neoplasma Thyroid 11 - 2019, pasien masih mengeluh
Bahan dan Alat nyeri pada luka post op.
26 november Nacl 0,9% Look : Tampak luka terawat,
2019 Povidone iodine swelling (-), Discharge (-)
Bengkok steril Feel : nyeri (+)
Kasa Move : Aktive ROM
Hypafix
Hecting set Diagnosis
Post op thyroidectomy total e.c.
KIE: Multiple Nodul thyroid
Kontrol 5 hari lagi untuk melihat
perkembangan luka, rawat luka agar tetap
kering.
3 Tn. IWS; Ilius obstruksi total e.c tumor - Rawat Luka Post Op Laparatomy + Biopsi Pasien control post op Laparatomy
70thn; 150kg; rectum + Colostomy + Biopsi + Colostomy pada tgl 12
170cm – 10 -19, pasien masih mengeluh
Carcinoma in situ of Bahan dan Alat nyeri pada luka post op.
27 november other specified digestive organs Nacl 0,9% Look : Tampak swelling (+),
2019 Bengkok steril discharge (-), Stoma colostomy (+)
Kasa Feel : nyeri (+)
Hypafix Move : rom aktif
Hecting set
Colostomy bag Diagnosis :
Post Op Laparatomy + Biopsi +
KIE Colostomy e.c. Ilius obstruksi total
Kontrol 3 hari lagi untuk melihat e.c tumor rectum
perkembangan luka, rawat luka agar tetap
kering dan bersih. Harus sering mengganti
colostomy bag dengan yang baru.
4 Tn.MM; Follicular lymphoma - Pemeriksaan FNAB Benjolan pada leher kiri dirasakan
56thn; 70kg; Hasil : Apusan tampak hipercelluler terdiri sejak 2 minggu, awalnya benjolan
167cm follicular non-hodgkin's dari sel – sel limfoid dari berbagai ragam kecil dan kemudian membesar,
lymphoma populasi yaitu dari cel blast sampai dengan benjolan tidak nyeri, pasien tidak
27 november sel limfosit dewasa, diantaranya tampak merasa sesak dan tidak ada
2019 sel-sel dengan inti besar dan sel dengan demam. Nyeri dirasakan hilang
inti ganda, juga tampak beberapa sel timbul. Pasien mengatakan
tangible bodies makrofag dan beberapa sebelumnya tidak pernah infeksi
bangunan granulomatosa. telinga atau mulut, suara tidak
Kesimpulan: Nodul Sub mandibular serak karena benjolan dan tidak
sinistra. ada gangguan menelan.
FNA : Atypical lymphoid hyperplasia
DD: Follicular lymphoma Pemeriksaan fisik :
Inspeksi
Pemeriksaan Darah lengkap Mata : simetris, dbn
Dalam batas normal Leher: simetris ka/ki, trakea
ditengah
KIE : Tampak massa
Follicular lymphoma merupakan tumor Palpasi :
getah bening dan akan dilakukan rencana Mata : simetris, dbn
oprasi dan biopsi Leher: simetris ka/ki, trakea
ditengah
Tampak massa ukuran 3x2,5 cm,
Nyeri tekan (
Perkusi :
Dalam batas normal
Auskultasi
Dalam batas normal
Diagnosis :
Follicular lymphoma
5 Sdra.T; Klavus Eksisi Asistensi Bedah minor dengan SPV Nyeri pada telapak kaki kiri, nyeri
15thn; 50kg; (dr. Sumantri Sp.B) sejak 3 minggu, saat ditekan terasa
167cm Corns and callosities nyeri, dan nyeri semakin memberat
Alat dan bahan saat berjalan. Nyeri menetap pada
28 november Nacl 0,9% telapak kaki kiri,nyeri tidak
2019 Lidocaine 1 amp menjalar.
Povidone iodin
Hecting set Status lokalis Regio pedis sinistra
Kasa Look: tampak kulit hyperkeratosis
Hypafix (+), Inti sentral (+), warna
Bengkok steril kekuningan (+), ulkus (-)
Benang nylon 2.0 dan 3.0 Feel : Nyeri tekan (+)
Surgical blade no 10 Move : Ractive rom
Teknik Diagnosis : Klavus

1. Lakukan tindakan aseptic
2. Dreping dengan duk bolong
3. Lakukan anastesi
local(block/infiltrasi) dengan
lidocaine HCL 2%
4. Lakukan insisi tangensial sampai
terlihat inti sentral dari klavus
5. Eksisi bagian dasar klavus sampai
subkutis
6. Pegang ujung insisi dengan klem
lalu diangkat
7. Lakukan diseksi tajam dengan
gunting menelusuri masa ke
sekelilingnya
8. Jika massa sudah terangkat,
potonglah dibawahnya
9. Perdarahan dirawat
10. Jahit luka operasi dengan nylon 2.0
atau 3.0
11. Bersihkan jahitan dengan nacl dan
povidone iodine
12. Tutup luka dengan kasa dan
hypafix
Tx :
Cefixime 2x100 mg
Paracetamol 3x500mg
KIE :
Klavus terjadi karena gesekan atau tekanan
yang berlangsung terus – menerus. Dan
menyebabkan rasa sakit oleh karena
tekanan pada saraf sensoris di lapisan
bawahnya.
Hindari terjadinya gesekan atau tekanan
pada daerah kaki yang sakit, dan menjaga
sepatu agar tetap kering.
6. Sdri.IG; Apendisitis akut - Rawat Luka post appendectomy e.c. Kontrol luka post op
20thn; 55kg; apendisisitis akut. appendectomy tgl 25- 11 – 2019.
156kg Acute Appendicitis pasien masih mengeluh nyeri pada
Bahan dan Alat luka post op.
29 november Nacl 0,9% Look : Tampak luka terawat, luka
2019 Povidone iodine jahitan (+), swelling (-), Discharge
Bengkok steril (-)
Kasa Feel : nyeri (+)
Hypafix Move : Aktive ROM
Hecting set
KIE: Diagnose:
Kontrol 3 hari lagi untuk melihat Post op appendectomy e.c.
perkembangan luka post op, rawat luka appendicitis akute
agar tetap kering. Obat diminum teratur
sesuai anjuran
7 Tn.ND; Giant Lipoma - Pro op eksisi – Elektif Benjolan pada punggung kanan
50thn; 65kg; Pemeriksaan FNAB sejak 1 tahun ini. Benjolan awal
175cm Benign lipomatous neoplasm Hasil : timbul seperti kelereng namun
Apusan terdiri dari sel – sel lemak dewasa diketahui membesar sejak 2 bualn
29 november jinak, diantaranya tampak globul – globul ini. Benjolan dirasakan nyeri
2019 lemak, latar belakang sel – sel eritrosit, hilang timbul.
tidak tampak sel – sel ganas pada sediaan
ini Pemeriksaan fisik
Kesimpulan : Inspeksi:
Nodul region panggung, FNAB : Lipoma Kulit dbn, Massa (+), swelling (-)
Palpasi :
Pemeriksaan foto thorak Massa berukuran 5x5 cm,
Dalam batas normal Konsistensi padat kenyal, batas
tegas, lesi mudah digerakkan,
Pemeriksaan Darah Lengkap Auskultasi :
Dalam batas normal Dalam batas normal
Perkusi:
KIE : Dalam batas normal
Lipoma merupakan sel – sel lemak yang
mengalami hyperplasi dan hypertrofi. Diagnosis:
Dan bisa menimbulkan rasa nyeri bila Giant Lipoma
menekan saraf dibawahnya.
Dan akan dilakukan oprasi eksisi untuk
mengangkat benjolan.
8 Ny.AA; Lipoma - Pemeriksaan FNAB Benjolan pada pelipis kanan sudah

47thn; 55kg; Hasil : 1 tahun, nyeri dirasakan hilang
163cm Benign lipomatous neoplasm Apusan didominasi olehsebaran sel timbul. Benjolan dirasakan
eritrosit. Diantara eritrosit terlihat besarnya tetap.
30 november latarglobul – globullemak dan bahan amorf
2019 eosinofilik. Tidak tampak sel – sel ganas Pemeriksaan fisik
pada sediaan ini. Inspeksi:
Kesimpulan : Kulit dbn, Massa (+), swelling (-)
Nodul frontal dekstra, FNA : Hematoma Palpasi :
DD:Angiolipoma Massa berukuran 1x0,5cm,
Konsistensi padat kenyal, batas
Tx : tegas, lesi mudah digerakkan,
Propranolol 2x10 mg berdenyut (+)
Auskultasi :
Lipoma merupakan sel – sel lemak yang Perkusi:
mengalami hyperplasi dan hypertrofi. Dalam batas normal
Oberservasi benjolan, bila ada keluhan
control lagi Diagnosis :
Angiolipoma
9. An.W; 2thn; Phymosis Sirkumsisi Asistensi Bedah minor dengan SPV Bengkak pada ujung penis sejak 2
12kg; 110cm (dr. Tattwa Sp.BU) hari, sulit buang air kecil. Nyeri
Redundant Prepuce And Hari kamis jam 08.00 sudah hadir di ruang saat buang air kecil,anak slalu
28 Phimosis OK bawah, lapor dr tattwa Sp.BU ikut menangis kesakitan.
NOVEMBE sirkumsisi
R 2019 Alat dan Bahan Pemeriksaan fisik
1. Bed tindakan Inspeksi :
2. Lampu Tampak odema (+) hiperemis (+)
3. Handscoon steril no 7, masker, pada distal prepotium
topi, baju OK Palpasi :
4. Instrumen tray dengan duk steril Prupitium tidak bisa di tarik ke
5. Minor set yang berisi : dissecting arah proksimal
forceps, artery forceps (2 lurus, 2 Auskultasi
bengkok), gunting kasa dan gunting -
jaringan, needle holder, pinset, Perkusi
blade dan blade holder -
6. Larutan antiseptic
7. Kasa
8. Benang jahit 5.0 atau 4.0 chromic
catgut atau vicryl
9. Jarum jahit mounted atau round
bodied 2,4,6
Posisi pasien
Pasien diposisikan berbaring terlentang di
bed tindakan
Persiapan operator
1. Menggunakan topi, masker, dan
pakaian khusus OK
2. Mencuci tangan sampai
lengandengan sabun selama 5
menit
3. Bilas dengan air mengalir lalu
keringkan dengan handuk steril
4. Menggenakan sarung tangan
5. Posisi operator berada di kanan
pasien
Tehnik sirkumsisi metode Dorsal Slit :
1. Pasien dilakukan General anasthesi
2. Setelah membuat marker, klem
pruputium di arah jam 12 dan tahan
selama 1 menit untuk membantu
hemostasis.
3. Kemudian buka klem dan
pindahkan forsep arteri pada arah
jam 11 dan jam 1.
4. Potong prtengahan kulit pada jam
12 dengan gunting, yang
dilanjutkan sesuai marker.
5. Pantau perdarahan dan lakukan
elektro cauter untuk penghentian
perdarahan
6. Setelah selesai merawat perdarahan
langkah selanjutnya menjahit kulit
dengan mukosa (lapisan dalam
preputium) menggunakan benang
plain catgut 3.0.
7. Penjahitan awal dilakukan pada
arah jam 6 dan jam 12, lalu jam 3
dan 9 dan boleh diantaranya jika
memang masih perlu jahitan.
8. Luka dapat ditutup (kasa steril)
KIE:
Phymosis merupakan kondisi dimana
kulup tidak bisa ditarik kembali. Dan harus
segera dilakukan oprasi sirkumsisi untuk
mencegah terjadinya sumbatan pada
saluran kencing. Sedangkan Sirkumsisi
merupakan memotong preputium atau
ujung kulit dengan membuat irisan
melingkar
10 Tn.ST; Vulnus appertum region patella Rawat luka e.c Vulnus appertum region Pasien control post jatuh dari
. 35thn; + region digiti I dan digiti IV patella + region digiti I dan digiti IV pedis sepeda motor
170cm; 80kg pedis dekstra dekstra Look : Tampak luka jahitan
terawatt (+), swelling (-),
Open wound of lower leg Bahan dan alat Discharge (+), bleeding (-)
Nacl 0,9 % Feel : nyeri (+)
Kasa steril Move : Aktive ROM
Hecting set
Hypafix Diagnose :
Povidone iodine Vulnus appertum region patella +
Handscone region digiti I dan digiti IV pedis
dekstra
Tehnik :
- Mencuci tangan, menegeringkan
tangan dan memakai sarung tangan
- Mengambil kasa yang sudah berisi
cairan normal salin
- Membilas area penjahitan dengan
normal salin
- Memberi antibiotic pada area
penjahitan dan tutup dengan kasa
fiksasi dengan plaster
- Memberi antibiotic oral jika ada
indikasi
- Lalu lepas hadscone, mencuci
tangan, keringkan.
Terapi :
Cefixime 2x200 mg
Paracetamol 3x500mg
Control 2 hari lagi
KIE :
Mengganti perban waktu control. Dan
pelepasan jahitan 7-10 hari tergantung
lokasi dan kedalaman luka.
Dan apabila dalam waktu 24 jam ada
komplikasi infeksi segera control kembali
11 Ny.RM; Abses mamae dekstra Pemeriksaan FNAB Payudara kanan membengkak
37thn; Hasil : sudah sejak 1 minggu yang lalu,
155cm, Other disorder of breast Apusan didominasi oleh sebaran sel – sel Awalnya ada benjolan kecil dan
152kg radang cukup padat terdiri dari netrofil dan semakin hari benjolan semakin
limfosit. Terlihat pula cyst makrofag dan membesar disertai gatal – gatal,
ephiteloid histiocyt. Terlihat epitel ductal dan sempat dikompres air hangat.
agak atipikal dan squamous metaplasia Terdapat luka dan payudara
cenderung karena reaktif. Tidak terlihat menjadi berwarna kemerahan
jelas sel ganas pada sediaan ini. Latar
belakang banyak bahan amorf, sel sel Pemeriksaan fisik
degenerated dan sedikit eritrosit Regio mamae dekstra
Inspeksi :
Kesimpulan : Tampak hiperemis (+), Oedema
Nodul mammae dekstra dekat aerola: (+), Ulkus (+), massa (+),
FNAB : Sub aerolar abscess with discharge paila mamae (-),
granulomatous reaction Bleeding (-), batas tidak tegas
Terapi : Palpasi :
Ciprofloxacin 2x500mg Massa (+) ukuran 2x2 cm, kulit
Asam mefenamat 3x500mg teraba hangat (+), nyeri tekan (+),
Rawat luka Oedema (+), discharge papilla
mamae(-), bleeding (-), ulkus
Alat dan bahan dengan discharge berwarna
Bahan dan alat kekuningan (+), batas tidak tegas,
Nacl 0,9 % fluktuasi (+)
Kasa steril
Hecting set Perkusi :
Hypafix Dalam batas normal
Povidone iodine
Handscone Aukultasi
Dalam batas normal
Tehnik :
- Mencuci tangan, menegeringkan Diagnose :
tangan dan memakai sarung tangan Abses mamae dekstra
- Mengambil kasa yang sudah berisi
cairan normal salin
- Membilas area luka dengan normal
salin
- Keluarkan nanah dari benjolan
dengan sedikit tekanan
- Memberi antibiotic pada area luka
dan tutup dengan kasa fiksasi
dengan plaster
- Memberi antibiotic oral jika ada
indikasi
- Lalu lepas hadscone, mencuci
tangan, keringkan.
KIE:
Abses payudara adalah suatu penimbunan
nanah, biasaya disebabkan oleh suatu
infeksi bakteri.
Harus Control yang rajin agar bisa
memantau perkembangan luka, dan obat
antibiotic harus diminum sampai habis
12 Ny.DKH; 42 Graves disease Pemeriksaan FNAB Benjolan muncul sudah ± 1 tahun,
thn; 156cm; Hasil : tidak ada gangguan menelan, tidak
67 kg Thyrotoxicosis Apusan hiperseluler. Tampak kelompok – sesak, Benjolan tidak terasa nyeri
(hyperthyroidism kelompok dan sebaran sel – sel folikel namun sering timbul keringat
membentuk asini. Terlihat gambaran fire dingin.
flares. Tidak terlihat groove dan intra
nuclear inclution. Latar belakang sedikit Pemeriksaan fisik :
bahan koloid dan sel radang limfosit. Inspeksi :
Kesimpulan : KGB tidak ada pembesaran, JVP
Nodul thyroid dekstra dalam batas normal, Trakea di
FNAB : Graves disease tengah simetris, massa (+),
swelling (-), permukaan licin
Pemeriksaan
T3 3,76 ↑ (0,64- 1,52) Palpasi :
FT4 2,64 ↑ (0,70- 1,48) Peningkatan JVP (-), KGB dalam
TsHs < 0,01 ↓ (0,35-4,94) batas normal, massa (+) single
nodul, uk 5x5 cm, konsistensi
Konsul ke bagian Penyakit dalam padat lunak, nyeri tekan (-)
KIE: Perkusi
Hipertiroidisme merupakan penyakit Dalam batas normal
gangguan krena peningkatan hormone
tiroid secara berlebihan oleh kelenjar Auskultasi
tiroid. Dan dari hasil lab terdapat Dalam batas normal
peningkatan hormon tiroid yang berarti
harus diobati dahulu di poli penyakit Diagnose:
dalam, setelah hormone tiroid stabil, graves disease
makan akan dilakukan pengangkatan pada
benjolan.
13 Ny.WS; Malignant neoplasm of breast Pemeriksaan FNAB Benjolan pada payudara kiri sudah
59thn; Hasil: sejak ± 1 thn yang lalu, nyeri terasa
166cm; Apusan hiperseluler terlihat kelompok – hilang timbul. Benjolan Awalnya
169kg kelompok dan sebaran sel – sel epitel kecil, dan semakin membesar 3
ductal anaplastic dengan inti unisokaryosis bulan ini.
N/C rasio meningkat, kromatin kasar dan
beberapa ank inti prominen. Tidak terlihat Pemeriksaan fisik
sel – sel bipolar. Latar belakang globul Inspeksi :
lemk, stroma jaringan ikat, jaringan KGB tidak ada pembesaran, massa
nekrosis dan eritrosit. (+), swelling (-), permukaan licin,
Kesimpulan : discharge (-)
Nodul mamma sinistra quadrant lateral
atas. Palpasi :
FNAB : Infiltrating ductal carcinoma KGB dalam batas normal, massa
(IDC) with comedo necrosis (+) single nodul, uk 4x4cm,
konsistensi padat keras, nyeri tekan
Penatalaksanaan: (-), discharge (-)
Rujuk RS tipe A
Perkusi
Kangker payudara merupakan tumor ganas
pada payudara yang harus dilakukan Auskultasi
pemeriksaan lebih lanjut pada rumah sakit Dalam batas normal
yang memiliki fasilitas yang lebih lengkap.
Diagnosis :
Ca Mamae
14 Tn.BS; 50 tn; Secondary malignant neoplasm Pemeriksaan FNAB Benjolan pada leher sudah ± 6
. 170cm; 89kg of other site Apusan hiperseluler terlihat kelompok – bulanan, Awalnya kecil namun
kelompok dan sebaran sel – sel anaplastic semakin membesar dan timbul
dengn N/C rasio meningkat, kromatin pada leher kanan kiri. Benjolan
kasar dan anak inti prominen. Beberapa sel nyeri saat ditekan.
dengan sitoplasma luas. Terlihat pula
jaringan limfoid matur. Latar belakang Pemeriksaan fisik
eritrosit. Inspeksi :
Kesimpulan: KGB tidak ada pembesaran, massa
Nodul colli dekstra et sinistra, FNA : (+), swelling (-), permukaan licin,
metastasis carcinoma, cenderung discharge (-)
aquamous cell carcinoma
DD: Thymic carcinoma, Anaplastik Palpasi :
lymphoma KGB dalam batas normal, massa
(+) multiple nodul, uk 6x4cm dan
Penatalaksanaan: 3x3cm, konsistensi padat keras,
Rujuk RS tipe A nyeri tekan (+), discharge (-)
KIE : Perkusi
Benjolan merupakan tumor ganas yang Dalam batas normal
berada di leher dicurigai menyebar dari
tempat yang lain. Dan harus dilakukan Auskultasi
pemeriksaan lebih lanjut pada rumah sakit Dalam batas normal
yang memiliki fasilitas yang lebih lengkap.
Diagnosis :
Ca colli
POLI JIWA
KASUS JIWA
1. Psikotik akut
S/ Pasien datang ke poli Jiwa BRSU Tabanan diantar oleh orang tua utnuk control obat rutin. Saat ini pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
sakit dan yang sakit adalah ayahnya. Pasien dikeluhkan mengamuk sejak 5 hr yang lalu dan puncaknya kemarin malam. Pasien mengatakan
mengamuk karena pasien merasa akan diserang oleh tetangganya, pasien mengatakan melihat wanita yang akan menyantetnyadi depan pagar
sehingga pasien marah dan mengamuk. Pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan yang menurutnya dari Tuhan dan mengatakan bahwa
tetangganya akan menyantetnya. Pasien selalu berdiri di depan pagar dengan membawa canang dan segehan untuk di haturkan agar santetnta
tidak bisa masuk.
STATUS MENTAL
Kesan Umum Penampilan tampak seorang perempuan wajah sesuai usia, kontak visual dan verbal cukup, tenang saat pemeriksaan
Kesadaran : Terganggu
Mood : eutimik
Afek : inappropriate
Proses Berfikir
Arus pikir : Inkoheren, asosiasi longgar (+)
Isi pikir : Waham(+)
Bentuk pikir : non logis non realis
Persepsi
Halusinasi : Halusinas auditorik (+) Halusinasi Visual (+)
Ilusi : (-)
Dorongan Instingtual
Insomnia : tipe early
Hipobulia : (+)
Raptus : (+)
Sensorium dan fungsi kognitif
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : rendah
Daya konsentrasi : kurang
Orientasi Waktu, Tempat dan orang : terganggu
Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : kurang
Tilikan : Derajat 1
P/ Terapi
Psikofarmaka
Hapoperidol 1,5 mg 3 x 1
Psikoterapi Supportif
memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega, membantu
mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang
kondusif.
2. Paranoid
S/Pasien datang ke poli Jiwa BRSU Tabanan diantar anak pasien untuk kontrol rutin. Saat ini tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien
dikeluhkan mengamuk. Keluhan dialami sejak tanggal 5 bulan yang lalu, pasien merasa akan diserang oleh tetangganya, sehingga
merasa takut. Pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan yang menurutnya dari Tuhan. Pasien selalu ingin pergi keluar rumah
(kerumah tetangganya) karena pasien merasa bahwa semua rumah/bangunan milik tetangganya itu adalah miliknya, sehingga jika di
rumah tetangganya pasien merasa bahwa itu adalah rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya diberi rumah tersebut oleh
orang besar.
STATUS MENTAL
Kesan Umum Penampilan tampak seorang perempuan wajah sesuai usia, kontak visual dan verbal cukup, tenang saat pemeriksaan
Kesadaran : Terganggu
Mood : eutimik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Waham kebesaran (+) mengaku memiliki rumah tetangga.
Bentuk pikir : non logis non realis
Persepsi
Halusinasi : Halusinas auditorik (+) pasien mendengar bisikan suara perintah dari tuhan, Halusinasi Visual (-)
Ilusi : (-)
Hipobulia : (+)
Raptus : (+)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : rendah
Daya konsentrasi : kurang
Orientasi Waktu, Tempat dan orang : terganggu
Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : kurang
Tilikan : Derajat 4
P/ Terapi
Psikofarmaka
Hapoperidol 1,5 mg 3 x 1
memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega,
membantu mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan
lingkungan yang kondusif.
3. Ganguang seman menyeluruh
S/ Pasien datang ke poli di antar suami utnutk kontrol rutin saat ini didak ada keluhan. Sebelumnya pasien mengeluhkan perasaan cemas dan
takut ini dirasakan sejak 1 tahun terakhir, pasien mengeluh sering merasa cemas, yang diikuti rasa pusing, telapak tangan berkeringat, jantung
berdebar-debar. Ia juga mengaku jika cemas itu menggangu kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga,
pasien juga sulit untuk tidur. Pasien sendiri mengaku tidak mengetahui secara pasti mengapa dia sering mengalami ketakutan, pasien mengaku
tidak ada keadaan khusus yang menyebabkan dia merasa cemas seperti ini. Selain itu juga pasien sering merasa lemas, jika merasa lemas pasien
tidak bisa melakukan aktivitas rumah tangga.
STATUS MENTAL
Kesan Umum Penampilan tampak seorang perempuan wajah sesuai usia, kontak visual dan verbal cukup
Kesadaran : Jernih
Mood : eutimik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Arus pikir : koheren
Isi pikir : preokupasi terhadap kecemasan pasien
Bentuk pikir : logis realis
Persepsi
Halusinasi : Halusinas visual dan auditorik (-)
Hipobulia : (-)
Raptus : (-)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan
Daya konsentrasi : baik
Orientasi Waktu, Tempat dan orang : baik
Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : baik
Tilikan : Derajat 4
P/ p/ Terapi
Fluoxetine tablet 1 x 10 mg
Clobazam tablet 1x10 mg
Sosioterapi
kondusif.
4. Gangguan cemas menyeluruh
S/ Pasien datang ke poli Jiwa di antar suami untuk control rutin. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien dikeluhkan perasaan
cemas dan takut ini dirasakan sejak 6 bulan terakhir, pasien mengeluh sering merasa cemas, yang diikuti rasa pusing, jantung berdebar-debar. Ia
juga mengaku jika cemas itu menggangu kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga, pasien juga sulit
untuk tidur. Pasien mengaku saat ini tidak ada masalah di dalam keluarganya, tidak ada masalah yang membuatnya cemas, pasien adalah tipe
orang yang terbuka terhadap suaminya dalam berumah tangga, ia selalu bercerita tentang masalahnya terhap suaminya.
STATUS MENTAL
Kesadaran : Jernih
Mood : eutimik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Isi pikir : preokupasi terhadap kecemasan pasien
Persepsi
Halusinasi : Halusinas visual dan auditorik (-)
Hipobulia : (-)
Raptus : (-)
Tilikan : Derajat 4
p/ Terapi
Fluoxetine tablet 1 x 10 mg
Clobazam tablet 1x10 mg
Sosioterapi
kondusif.
5. Depresi
S/ Pasien datang ke Poli Jiwa untuk control rutin. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien tidak dapat tidur dan tidak ada nafsu
makan. Pasien mulai tidur jam 12 malam dan dikatakan bangun sekitar jam setengah 7 pagi, namun tidur dikatakan tidak nyenyak. Pasien
mengatakan keluhan tidak bisa tidur karena pasien kepikiran masalah keluarga terutama suami yang sedang sakit, dan dikatakan memikirkan
biaya sekolah 2 anaknya. Keluhan tersebut menyebabkan pasien menjadi lemas dan tidak ada nafsu makan. Pasien mengatakan stres muncul
sejak mulai suami pasien tidak dapat bekerja lagi karena lumpuh, 1 minggu setelah pasien mengalami stres tersebut dikatakan mulai muncul
halusinasi. Pasien mendengar suara laki-laki yang mengatakan dirinya penyebab suaminya lumpuh.
STATUS MENTAL
Kesadaran : Jernih
Mood : hipotimik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Isi pikir : preokupasi terhadap keluarga dan perkuliahan
Persepsi
Halusinasi : Halusinas visual (+) melihat bayangan hitam dan auditorik (+) mendengar lolongan anjing
Insomnia : hipersomia
Hipobulia : nafsu makan menurun
Raptus : (-)
Tilikan : Derajat VI
P/ Terapi
Psikofarmaka
Fluoxetine 1 x 20 mg
Resperidon 2 x 2 mg
Sosioterapi
kondusif.
6. Ganguan campuran anxietas
S/ Pasien datang ke poli jiwa untuk control ruitn. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien mengeluh perasaan khawatir dan cemas
yang dialami pasien. Pasien mengatakan merasakan cemas sejak ± 1 tahun yang lalu, yang dirasakan semakin lama semakin mengganggu. Pasien
mulai sering merasa was–was, mudah tersinggung, mengalami sakit kepala dan terasa tegang, merasa jantung berdebar-debar. Pasien sering
tidak sabaran, merasa tidak bergairah. Pasien juga mengatakan aktifitas dirasakan agak terganggu akibat keluhan yang dirasakan. Pasien sulit
tidur, dan terkadang sering mimpi buruk dan sulit berkonsentrasi. pasien mengatakan memiliki masalah dalam keluarga, pasien mengetahui
bahwa suami pasien telah berselingkuh. Sejak saat itu pasien mulai agak tertutup dengan orang-orang tertentu, pasien juga merasa kurang
percaya diri. Pasien masih bisa beraktivitas namun pasien lebih sering dirumah dan jarang bergaul dengan tetangga seperti dulu. Pasien merasa
sering sakit, pasien sering mengalami pusing berputar, leher terasa tegang, jantung berdebar-debar dan berkeringat dingin.
STATUS MENTAL
Kesan Umum Penampilan wajar, wajah sesuai usia, kontak visual dan verbal cukup
Kesadaran : Jernih
Mood : disforik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Isi pikir : Waham (-)
Persepsi
Halusinasi : Halusinas visual (-) dan auditorik (-)
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada
Tilikan : Derajat V
P/ Terapi
Psikofarmaka
fluxetine 1 x 10 mg
alprazolam 2 x 0,5 mg
Sosioterapi
kondusif.
7. Hebefrenic
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar ibunya untuk control rutin. Sebelumnya pasien dikeluhakan sering merasa menjadi
anak raja. Dia mengaku bahwa dirinya adalah putri lili anak dari raja di antartika. Dia adalah seorang putri salju yang sedang
bersekolah di bali. Pasien mengatakan kalo dia jatuh dari langit. Ketika ibunya hendak mengingatkan pasien marah kan merusak
semua peralatan rumah. Pasien juga sering terlihat berbicara sendiri. Pasien mengatakan dulu sering melihat pangeran alta di
depam pintu sedang menjaganya tidur. Pasien juga merasa bahwa tetangganya suka terhadap pangeran alta dan hendak
merebutnya. Pasien merasa tetangganya tau apa yang akan di lakukanya dengan pangeran alta, sehingga pasien pernah menjambak
rambut tetangganya. Keluhan ini sudah aada sejak 7 bln yang lalu. Awalnya pasien putus dari pacarnya dan 2 minggu setelah itu
perilaku anaknya mulai berubah.
STATUS MENTAL
Kesan Umum Penampilan wajar, wajah sesuai usia, kontak visual dan verbal cukup
Kesadaran : Jernih
Mood : disforik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Isi pikir : Waham (-)
Persepsi
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada
Tilikan : Derajat V
8. Depresi tanpa psikotik
S/ Pasien dengan ke poli Jiwa BRSU Tabanan untuk kontrol rutin. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien mengeluh susah
berkonsentrasi yang dirasakan selama 6 bulan sejak pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, merasa sedih dan terpuruk serta putus asa, merasa
diri tidak berguna, memiliki ide mengakhiri hidup, riwayat susah tidur, mudah lelah, dan kehilangan minat terhadap hobi yang dimiliki.Saat ini
pasien mengatakan perasaannya lebih baik meskipun terkadang masih merasa sedih. Pasien mengatakan nafsu makannya baik, dan makannya
teratur. Pasien juga mengatakan selama 1 bulan terakhir tidurnya cukup dan pulas. Pasien masih merasakan sulit berkonsentrasi namun sudah
membaik dibandingkan sebelumnya. Saat ini pasien sekarang melanjutkan kuliah malam pada hari Senin-Jumat.
STATUS MENTAL
Kesadaran : Jernih
Mood : hipotimik
Afek : appropriate
Proses Berfikir
Isi pikir : Waham (-), riwayat ide bunuh diri ada, preokupasi masalah sakitnya
Persepsi

Insomnia : hipersomia
Hipobulia : nafsu makan menurun
Raptus : (-)
Tilikan : Derajat VI
P/Terapi
Psikofarmaka
Fluoxetine 1 x 10 mg
Clobazam 1 x 5 mg
Sosioterapi
kondusif.
POLI ANAK
1. Hiperbilirubinemia
S/ Pasien datang ke poli Anak BRSU Tabanan diantar orang tuanya untuk kontrol pertama setelah lahir. Ibu mengeluh anak tampak
kuning, dan sudah di jemur setiap hari. Anak tampak kuning 3 hari setlelah lahir. BAK(+) BAB (+) normal . Bayi lahir SC APGAR
789 BBL 3500 gr .
St imunisasi
HB0 (+)
O/ HR : 120 x/m, RR 56 x/m tax 36,6

Kramer IV
Lab
Bil tot : 17,40
Dir 0,61
P/ MRS
Fototerapi 3 x 24 jam
Urdafalk 3 x 30 mg
KIE
Jelaskan tentang penyakit yang di derita anak
Jelaskan terapi yang akan dilakukan
Berikan ASI ekslusif.
2. NKB SMK BBLSR ASFIKSIA SEDANG
S/ pasien ada di ruang Perinatologi BRSU Tabanan. Pasien baru lahir 14 hari yang lalu. pasien lahir prematur dan tidak langsung
menangis. Pasien lahir secara spontan BBL 1400 gr panjang 42 cm dari ibu G3P1A1 UK 29-30 mgg.
St imunisasi Hb0 (+)
O/ HR 130 x/m RR 56 x/m Tax 36,5 SpO2 98 %
St lokalis
Retraksi (+) minimal
P/ IUFD 180 cc/Kg/hr
- D10 % 140 cc
- NaCl 3 % 6 cc
- KCl 1,5 cc
- Ca 1,5 cc
O2 2 lpm
Amikasin 2 x 5 mg
Cefotaxime 2 x 75 mg
Aminofusin 2 x 3,5 mg
3. NKB_SMK BBLR hiperbilirubinemia
S/ pasien ada di ruang Perinatologi BRSU Tabanan. Pasien baru lahir 13 hari yang lalu. pasien lahir tidak langsung menangis. Pasien
lahir secara spontan BBL 2200 gr panjang 49 cm
St lokalis
Kramer IV
Lab :
Bil. Tot : 16,02
Bil. D : 1,33
Bil. I : 14,69

- D10 % 144 cc
- NaCl 3 % 8 cc
- KCl 2 cc
- Ca 2 cc
O2 2 lpm
Amikasin 2 x 8 mg
anbacim 2 x 110 mg
Aminofusin 2 x 3,5 mg
Urdafalk 3 x 20 mg
4. NCK SMK
S/ pasien ada di ruang Perinatologi BRSU Tabanan. Pasien baru lahir 11 hari yang lalu. pasien lahir tidak langsung menangis. Pasien
lahir secara spontan BBL 2200 gr panjang 49 cm dari ibu G2P1A1 UK 34-35 mgg
St lokalis
Kramer III
Lab :
Bil. Tot : 12,02
Bil. D : 0,49
Bil. I : 11,69
- D10 % 125 cc
- NaCl 3 % 8 cc
- KCl 2 cc
- Ca 2 cc
O2 2 lpm
Amikasin 2 x 5 mg
cefotaxime 2 x 100 mg
5. Hiperpireksia
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. pasien dirumah demam sampai 400C. saat ini pasien dikeluhkan
masih demam. kel lain disangkal
St imunisasi
HB0 (+) DPT 1 (+) BCG (+)
O/ Tax : 380C
Lab : Hb 10,7 ; Leu 8,26 ; PLT 444
P/D5 ¼ NS 24 tpm
Anbacim 3 x 350 mg IV
Dexamethasone 3 x 1/3 amp IV
Sanmol drop 3 x 0,8 cc
6. Obs. Konvulsi
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan kejang 10menit SMRS. Kejang 1 kali dengan kejang diseluruh tubuh kelojotan dan mata
mendelik ke atas kejang ± 5 menit. Setelah kejang pasien menangis keras. Pasien kejang pertama kali. Kejang tanpa di dahului dengan
demam. Nenek pasien memiliki riwayat kejang.
St imunisasi
HB0 (+) Polio (+) DPT (+) BCG (+) campak (+)
O/ Tax : 36,50C RR 22 x/m HR 102 x/m

Lab : Hb 10,9 ; Leu 9,26 ; PLT 361 ; Na 130 ; K 3,8 ; Cl 103 ; GDS 100
P/D5 ¼ NS 10 tpm
Luminal 2 x 25 mg
EMG
KIE
Jelaskan tentang penyakit
Jaga kebrsihan dan kesehatan anak
Perhatikan lebih anak
7. Pneumonia aspirasi + Cerebral palsy
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan sesak ± 20menit SMRS. Pasien sesak setalah makan yang disuapi ibu pasien. Pasien
memiliki penyakit cerebral palsy sejak 1 bulan yang lalu.
St imunisasi
HB(+) DPT (+) Polio (+) BCG (+)
O/ Tax : 36,50C RR 22 x/m N 80 x/m

St general : retraksi (+) minimal
Paru : Bvesikuler+/+ Rh +/+
Pada foto thorax kesan pneuminia
P/D5 ¼ NS 15 tpm
Dexamethasone 3 x1/2 ampul IV
Azytromycin 1 x 1,5 cc PO
Theoborn 3 x ½ PO
Mucus 3 x 0,3 cc PO
KIE
8. Demam Thphoid
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Pasien demam terus menerus dan bertambah panas bila
malam hari. Sebelum demam pasien sempat diare. Selain demam pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+). Saat ini pasien mengeluh
lemas.
St imunisasi
Lengkap
O/ Tax : 37,9 0C RR 22 x/m N 80 x/m

St general : lidah kotor (+)
Lab :
Thypoid O 1/320
Thypoid H 1/320
P/D5 ½ NS 15 tpm
Ceftriaxone 3 x 500 mg IV
Dexamethasone 3 x ½ ampul IV
Sanmol 3 x 250 mg
KIE
Kompres hangat anak
Jangan makan sembarangan
Rajin mencuci tangan
9. Febris ec bacterial inf
malam hari. Selain demam pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+) batuk (+) batuk kering. Saat ini pasien masih demam.
St imunisasi
Lengkap
O/ Tax : 37,9 0C RR 22 x/m N 80 x/m
Lab :
Hb 12,1 ; leu 20,4 PLT 402
P/KAEN 3B 20 tpm
Anbacim 3 x 500mg IV
Ondansentron 3 x 4 mg IV
PCT 3 x cth II PO
Ambroxol 3 x Cth ¾
KIE
Kompres hangat anak
10. KDS
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan kejang 10menit SMRS. Kejang 1 kali dengan kejang diseluruh tubuh kelojotan dan mata
mendelik ke atas kejang ± 5 menit. Setelah kejang pasien menangis. Pasien kejang pertama kali. Sebelum kejang di dahului dengan
demam dan flu sejak td pagi. Ibu pasien memiliki riwayat kejang demam.
St imunisasi
lengkap
O/ Tax : 39,20C RR 22 x/m HR 102 x/m

St. General
Paru : Ves+/+ RH -/- Wh -/-
Lab : Leu 11,7 ; Na 130 ; K 3,8 ; Cl 103 ; GDS 100
P/ D5 ¼ NS 12 tpm
Diazepam 3 x 1,5 mg P/O
KIE
11. KDS II
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan kejang 15 menit SMRS. Kejang 1 kali dengan kejang diseluruh tubuh kelojotan dan mata
mendelik ke atas kejang ± 10 menit. Setelah kejang pasien menangis. Pasien kejang pertama kali. Sebelum kejang di dahului dengan
demam dan batuk sejak td pagi. Ibu pasien memiliki riwayat kejang demam.
St imunisasi
lengkap
O/ Tax : 39,20C RR 22 x/m HR 102 x/m

St. General
Lab : Leu 11,7 ; Na 130 ; K 3,8 ; Cl 103 ; GDS 100
P/ D5 ¼ NS 12 tpm
Ambroxol 3 x cth II
KIE
12. KDK
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan kejang 5 menit SMRS. Kejang 2 kali dengan kejang diseluruh tubuh kelojotan dan mata
mendelik ke atas kejang ± 5 menit. Kejang pertama 25 menit SMRS dirumah. Kejang diseluruh tubuh kelojotan dan mata mendelik ke
atas kejang ± 5 menit Setelah kejang pasien menangis. Kejang kedua di mobil dengan kejang masih sama dengna kejang pertama.
Pasien kejang pertama kali. Sebelum kejang di dahului dengan demam dan flu sejak td pagi. Bibi dan kaka pasien memiliki riw kejang
demam.
St imunisasi
lengkap
O/ Tax : 38,70C RR 22 x/m HR 102 x/m

St. General
Lab : Leu 11,7 ; Na 130 ; K 3,8 ; Cl 103 ; GDS 100
P/ D5 ¼ NS 12 tpm
Ambroksol 3 x ¾ Cth
KIE
13. Febris
malam hari. Selain demam pasien mengeluh batuk (+) batuk berdahak dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Saat ini pasien masih demam.
St imunisasi
Lengkap
O/ Tax : 38,1 0C RR 22 x/m N 80 x/m
St general
Paru Ves +/+ RH +/- Wh -/-
Lab :
Hb 12,1 ; leu 20,4 PLT 402
P/KAEN 3B 20 tpm
Anbacim 3 x 500mg IV
PCT 3 x cth II PO
Ambroxol 3 x Cth ¾
Cetirixine syr 1 x Cth ½
KIE
Kompres hangat anak
14. Diare
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. pasien diare 10-15 x dalam 24 jam. Tinja encer ampas (+) lebih
banya cairan lendir (+). Selain itu pasien dikeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Anak tampak rewel dan kehuasan. saat ini pasien
sudah tidak diare
St imunisasi
Lengkap untuk anak usianya
O/ Tax : 38,1 0C RR 22 x/m N 80 x/m

St general
mata cowong +/+
turgor kuli kembali lambat
Lab :
Na 134 ; K 3,4 ; Cl 114
FL : Jamur (+)
P/RL 16 tpm
L-bio 2 x 1 sach
Zink 1 x 20 mg
Enystin 3 x 1
Sanmol 3 x 0,8 cc
KIE
Kompres hangat anak
15. Diare II
S/ pasien diruangan anak dengan keluhan diare sejak 1 hari yang lalu. pasien diare 10 x dalam 24 jam. Tinja encer ampas (+) lebih
banya cairan lendir (+). Selain itu pasien dikeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Anak tampak rewel dan kehuasan.
St imunisasi
Lengkap untuk anak usianya
O/ Tax : 38,1 0C RR 22 x/m N 80 x/m

St general
mata cowong +/+
turgor kuli kembali lambat
Lab :
Na 134 ; K 3,4 ; Cl 114
FL : kista (+)
P/RL 16 tpm
L-bio 2 x 1 sach
Zink 1 x 20 mg
Enystin 3 x 1
Sanmol 3 x 0,8 cc
Anbacim 3 x 200 mg
KIE
Kompres hangat anak
16. Parathypoid
malam hari. Sebelum demam pasien sempat diare. Selain demam pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+). Saat ini pasien mengeluh
lemas.
St imunisasi
Lengkap
O/ Tax : 37,9 0C RR 22 x/m N 80 x/m

St general : lidah kotor (+)
Lab :
Widal : paratypoid (+)
P/D5 ½ NS 15 tpm
Anbacim 3 x 400 mg
PCT forte 3 x Cth 1
KIE
Kompres hangat anak
17. Asma Intermiten
S/ Pasien ada di ruangan Anak dateng dengan keluhan sesak sejak tadi malam SMRS. Sesak muncul karena ibu pasien membersihkan
rumah. Sesak sampai merbunyi ngik-ngik. Pasien memiliki riw asma sejak usia 4 tahun. Pasien sudah menyemprotkan obat tetapi
sesak tidak berkurang.
St imunisasi
Lengkap di usianya
O/ RR : 34 x/m
St general
Retraksi (+)
Paru Vesikuler +/+ Rh -/- Wh +/+
P/ o2 nasal 3 lpm
P/ D5 ½ + meylon 25 mtq 16 tpm
Nebul ventolin 1 amp + NS 2 cc/8 jam
KIE
Hindari faktor pencetus
18. Asma II
S/ S/ Pasien ada di ruangan Anak dateng dengan keluhan sesak sejak tadi sore SMRS. Sesak muncul karena kakak pasien memelihara
kucing liar di rumah. Sesak sampai merbunyi ngik-ngik. Pasien memiliki riw asma sejak usia 6 tahun. Pasien sudah menyemprotkan
obat tetapi sesak tidak berkurang.
St imunisasi
Lengkap di usianya
O/ RR : 36 x/m
St general
Retraksi (+)
Paru Vesikuler +/+ Rh -/- Wh +/+
P/ o2 nasal 3 lpm
P/ D5 ½ + meylon 25 mtq 16 tpm
Nebul ventolin 1 amp + NS 2 cc/8 jam
KIE
Hindari faktor pencetus
POLI INTERNA
1. Hipertiroid
S/ Pasien datang ke poli ke poli Penyakit Dalam BRSU Tabanan untuk kontrol Hipertiroid. Pasien sudah minum obat sejak 3 bulan
yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD 120/80 mmHg N 104 x/m

St general
Tremor ekstemitas atas +/+
St lokalis R colli
Massa(+) ukuran 4x5 cm berwarna kulit berbatas tegas mobile, konsustensi padat kenyal, bergerak saat menelan.
Lab :
TSH 0,17
FT3 8,18
FT 23,9
P/ PTU 3 x 100 mg
Propanolol 3 x 10 mg
KIE
Rutin kontrol dan minum obat
Makan makanan bergizi dan rajin berolah raga
2. Hipertiroid
S/ Pasien datang ke poli ke poli Penyakit Dalam BRSU Tabanan untuk kontrol Hipertiroid. Pasien sudah minum obat sejak 1 bulan
O/ TD 110/80 mmHg N 98 x/m

St general
lagoftalmus +/+
Tremor ekstemitas atas +/+
St lokalis R colli
Massa(+) ukuran 5x5 cm berwarna kulit berbatas tegas mobile, konsustensi padat kenyal, bergerak saat menelan.
Lab :
TSH 0,10
FT3 10,18
FT 25,9
P/ PTU 3 x 100 mg
Propanolol 3 x 10 mg
Artifisieal tears 6 dd Gtt 1 ODS
KIE
3. Cholelithiasis
Pasien datang ke poli ke poli Penyakit Dalam BRSU Tabanan untuk kontrol membawa hasil USG. Pasien mengeluh nyeri perut kanan
atas. Keluhan sudah di rasakan sejak 3 bulan yanng lalu. pasien sudah pernah berobat tetapi tidak sembuh.
O/ TD 120/80 mmHg
St general
Murphy sign (+)
USG : kesan cholelithiasis
P/ Urdanex 1 x 1
Vit B comple 1x1
KIE
Jaga pola makan
4. SLE
S/ Pasien datang ke poli ke poli Penyakit Dalam BRSU Tabanan untuk kontrol SLE. Pasien sudah minum obat sejak 4 bulan yang lalu.
saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD 120/80 mmHg
P/ Metil prednisolon 1 x 4 mg
KIE
5. Hipertensi
S/pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol tensi. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak
1 thn yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD 130/90mmHg
P/ Amlodipin 1x 5 mg
Tab Valsartan 1 x 80 mg
Tab B complek 1x1
KIE
Tetap minum obat dan kontrol
Jaga pola makan dan ragin berolahraga
Kurangi makan garam
6. Hipertensi + dispepsia
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol tensi. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak
6 bulan yang lalu. saat ini pasien mengeluh perut terasa kembung dan nyeri sejak 3 hari yang lalu. pasien memiliki riwayan gastritis
O/ TD 130/90mmHg
Tab B complek 1x1
Tab omeprazole 2 x 1 ac
Sucralfat syr 3 x C 1 ac
KIE
Kurang makan garam
Jangan makan makanan yang dapat mengiritasi lambung.
7. DM tipe II + neuropati
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol gula. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak
6 bulan yang lalu. saat ini pasien mengeluh ujung jari kedua tangan kesemutan sejak 1 bulan yang lalu
O/ TD 110/90mmHg
GDP 130
P/ Lantus 0-0-10
Novorapid 8-8-8
Tab B complek 1x1
Tab mecobalamin 1x1
KIE
Kurangi makan karbohidrat
8. DM tipe II + dispepsia
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol gula. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak
7 bulan yang lalu. saat ini pasien mengeluh nyeri ulu hati dan perut terasa kembung. Pasien memiliki riw gastritis
O/ TD 110/90mmHg
GDP 97
P/ Lantus 0-0-10
Novorapid 8-8-8
Tab omeprazole 2 xq 1
Sucralfat syr 3 x C1
Tab B complek 1x1
KIE
Jangan makan makanan yang dapat mengiritasi lambung
9. DM + CKD
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol gula dan ginjal. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat
gula sejak 6 bulan yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan
O/ TD 110/90mmHg
GDP 100
Hb 9,2
SK 2,0
P/ Novorapid 8-8-8
Tab B complek 1x1
Tab asam folat 1x1
KIE
10. GERD
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri pada uluhati sampai ke tenggorok sejak 1 bulan yang
lalu. selain itu pasien mengeluh mulut terasa pahit dan dada tengah terasa terbakar. Pasien sudah pernah di endoscopy dengan hasil
kesan GERD
O/ TD 110/90mmHg
P/ Tab lansoprazole 1 x 1 ac
Sirup sucralfat 3 x 1 ac
KIE
Jangan makan makanan yang dapat mengiritasi
11. Ca Colon
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol. Saat ini pasien menunggu hasil CT scan. Pasien di diagnosis
Ca kolon sejak 3 bulan yang lalu. saat ini pasien sulit BAB.
O/ TD 100/90mmHg
Mata Ikterus +/+
P/tab omeprazole 2 x 1
Curcuma 1x1
Laxadin3 x1
KIE
Jelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga
12. DM+HT+Neuropati DM
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat sejak 4 bulan
yang lalu. saat ini pasien mengeluh ujung jari kedua tangan kesemutan sejak 1 munggu yang lalu
O/ TD 110/90mmHg
GDP 99
P/ glikuidon 1 x 30 mg
Metformin 2 x 500mg
Valsartan 1 x 80 mg
Amlodipin 1x 5 mg
Gabapexa 1x 1
Tab B complek 1x1
KIE
Kurangi makan karbohidrat dan garam
13. DM + hiperuremia
S/ pasien datang ke poli Geriatri dalam BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat sejak 6 bulan
yang lalu. saat ini pasien mengeluh pusing berputas sejak 3 hari yang lalu.
O/ TD 110/90mmHg
GDP 99
Asam urat 7,5
P/ glimepirid 0-0-1
Metformin 3 x 500mg
Valsartan 1 x 80 mg
Amlodipin 1x 5 mg
Pioglitasone 1 x 5 mg
Allopurinol 1x 100 mg
KIE
Kurangi makan karbohidrat dan garam dan kacang –kacangan
14. DM+ DISLIPIDEMIA+HIPERUREMIA
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat sejak 1 tahun
yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan
O/ GDP 99
Asam urat 7,5
Kol. Total 220
P/ lavemir 0-0-18
Metformin 3 x 500mg
Mecobalamin 1x1
Allopurinol 1x 100 mg
somvastatin 1x1
KIE
Kurangi makan karbohidrat dan kacang –kacangan
15. HT + CKD
S/ pasien datang ke poli Penyakit dalam BRSU Tabanan untuk kontrol tensi. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak
1 thn yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD 130/90mmHg
Mata anemis +/+
Lab :
Hb 9,9
SK 1,6
Tab Asam folat 1x1
KIE
Kurangi makan garam
POLI JANTUNG
1. HHD
S/pasien datang ke poli jantung BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien rutin minum obat sejak 6 bulan yang lalu. saat ini pasien tidak
ada keluhan.
O/ TD 130/90 mmHg
Jantung 1 S2 tunggal
p/ Candesartan 1 x 8 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
Vit B comp 1x1
KIE
Rutin kontrol dan minm obat
Jaga pola makan dan rutin berolahraga
2. Post PCI
S/ pasien datang ke poli jantung BRSU Tabanan untuk kontrol post PCI. Saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD 130/90 mmHg
p/ Clopidogrel 1 x 75 mg
simvastatin 1 x 20mg
ramipril 1 x 5 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
ISDN 1 x 5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Vit B comp 1x1
KIE
3. CHF
S/ pasien datang ke poli jantung BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien rutin minum obat sejak 6 bulan yang lalu. saat ini pasien masih
sering sesak jika beraktifitas berat.
O/ TD 130/90 mmHg
p/ simvastatin 1 x 20mg
Furosemide 1 x 40 mg
ISDN 1 x 5mg
Ramipril 1 x 5 mg
Vit B comp 1x1
KIE
4. CHF
S/ pasien datang ke poli jantung BRSU Tabanan untuk kontrol. Pasien rutin minum obat sejak 6 bulan yang lalu. saat ini pasien masih
sering sesak jika beraktifitas berat dan kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu.
O/ TD 130/90 mmHg
p/ simvastatin 1 x 20mg
Furosemide 1 x 40 mg
ISDN 1 x 5mg
Ramipril 1 x 5 mg
Vit B comp 1x1
KIE
POLI KULIT
1. Gigitan serangga
S/ pasien datang ke poli kulit BRSU Tabanan dengan keluahan gatal dan kemerahan pada tangan. Sebelumnya tangan kanan tergigit
serangga seperti tawon kemarin siang setelah membersihkan rumah. Awalnya tangan hanya terasa sakit, sejak tadi malam bekas
gigitan melebar sebesar uang rp.500 disertai gatal dan kemerahan. Pasien pernah mengalami hal yang sama jika tergigit serangga.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Regio antebrachii D : plak dengan batas tegas berwarna kemerahan.
A/ Tab. Cetirizine 2 x tab 1 No: X
Cream Betamethason
KIE
Jangan menggaruk agar tidak luka dan dapat menyebabkan infeksi
Sebelum mengunakan salep bersihkan dengan air hangat dan gunakan setaalah mandi.
2. Dermatitis numularis
S/ pasien datang ke poli kulit BRSU Tabanan dengan keluahan gatal dan kemerahan pada tangan. Awalnya tangan hanya terasa gatal
dan muncul kemerahan berbentuk seperti uang logam.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Cream Betamethason
KIE
3. Impetigo krustosa
S/ S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan diantar ibunya dengan terdapat luka pada kulit sekira hidung. Luka tersebut
dirasakan sejak kemarin. Awalnya luka tersebut berupa bintik seperti berisi air kemudian pecah. Luka dirasakan tidak nyeri dan sedikit
gatal. Sebelumnya pasien batuk pilek sejak 3 hari yanglalu.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Regia nasal ; krusta kekuningan seperti warna madu berbatas tegas.
A/ Amoksilin sirup 3 x cth 1½

Dekstrofen sirup 3 dd cth 1½
Salep Cloramfenocol 4 kali sehari
KIE
Jangan menggaruk agar tidak luka dan dapat menyebabkan infeksi.
Jangan terlalusering memegang, setalah memegang langsung cuci tangan.
Sebelum mengunakan salep bersihkan dengan air hangat.
Menjaga kebersihan anak jika anak sedang flu.
4. Tinea cruris
S/ S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluahan gatal pada selangkangan. Gatal dirasakan sudah 1 bulan
belakangan ini. Gatal memberat jika berkeringat atau basah. Awalnya hanya pada selangkangan kaki kiri, sekarang sudah kedua kaki
dan sampai kke perut bagian bawah. Pasien bekerja sebagai buruh suun di pasar. Pasien jarang mengganti pakain jika sudah basah.
Pasien tidak memiliki penyakit gula.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Makula eritematus berbatas tegas dengan skuama tipis diatasnya. Tepi lebih aktif dan terdapat bagian tengah eksoriasi.
A/ Tab. Ketokonazole 200mg 1 xtab 1 No X selama 10-14 hr
Cream miconazol
KIE
Pemakaian salep digunakan setelah mandi dan sebelum menggunakan bersihkan dengan air hangat. Penggunaanya melebihi tepi lesi
1-2 cm.
Pengobatan ini harus dilanjutkan 1-2 minggu setelah lesi pada kulit hilang.
Menjaga kebersihan dengan cara mengganti pakaian jika sudah basah dan pakaian tidak boleh bergantian.
Jemur handuk setelah digunakan dan tidak boleh bergantian.
5. Tinea corporis
S/ S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluahan gatal pada selangkangan. Gatal dirasakan sudah 1 bulan
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Cream miconazol
KIE
1-2 cm.
6. Keloid
S/ pasien datang kepoli Kulit BRSU tabanan dengan keluhan bekas tindik di telinga bertambah besar. Pasien mengeluh sejak 1 bulan
yang lalu setelah di indik pada telinga kanan. Nyeri (+). Ibu pasien memiliki riwayat keloid.
O/ TD 120/80 mmHg
St dermatologi
R Aurikula Dekstra : nodul (+) berbatas tegas, berwarna kulit.
P/ injeksi Triamcinolone inta lesi
KIE
Jelaskan tentang penyakit yang di derita
Oenangan yang akan dilakukan
POLI MATA
1. Pos op + trikiasis
S/pasien datang ke poli Mata BRSU tabanan untuk kontrol katarak. Pasien di operasi 3 bulan yang lalu. saan ini mengeluhan mata
kanan dan kiri terasa mengganjal sejak 1 minggu yang lalu. pasisien merasa ada sesuatu di mata. Mata terasa perih seperti kelilipan.
Selain itu mata jadi lebih sering keluar air mata.
O/ TD 130/90 mmHg
St. Oftalmologi :
Segmen anterior
Palpebra : trikiasis +/+
Konjungtiva : sekret +/+Hipertemis +/+
Lensa : Pseudofakia +/+
P/ Epilasi
Catarlent 4 x 2 tetes
C-Luteers 6 x 2 tetes
KIE
Jangan mengucek-ngusek mata
Jaga kebersihan mata
Gunakan kaca mata
Setelah memegang mata cuci tangan
2. Triciasis
S/ pasien datang ke poli Mata BRSU tabanan dengan keluhan mata kanan dan kiri terasa mengganjal sejak 1 minggu yang lalu. pasien
merasa ada sesuatu di mata. Mata terasa perih seperti kelilipan. Selain itu mata jadi lebih sering keluar air mata.
O/ TD 130/90 mmHg
St. Oftalmologi :
Segmen anterior
Palpebra : trikiasis +/+
Konjungtiva : sekret +/+Hipertemis +/+
P/ Epilasi
C-Liteers 6 x 2 tetes
KIE
Gunakan kaca mata
3. Katarak imattur
S/ Pasien datang ke poli Mata BRSU tabanan dengan keluhan keluhkan kedua mata buram saat melihat sejak 2 tahun yll, penglihatan
menurun secara perlahan. Pasien juga mengeluhkan saat melihat seperti ada kabut yang menutupi, pasien juga merasa silau saat
melihat lampu.
O/ TD 120/80 mmHg
St. Oftalmologi :
Visus OD 1/300 OS 0,5/60
Lensa Keruh +/+
P/ Pro Operasi
Catarlent 4 x 2 tetes
KIE
Gunakan kaca mata
4. Katarak imatur
S/ Pasien datang ke poli Mata BRSU tabanan untuk kontrol katarak. Pasien rutin mengambil obat sejak 3 bulan yang lalu. saat ini
mengeluhan mata kanan dan kiri terasa kabur tetapi sudah membaik, mata kanan lebih parah dari mata kiri. Selain itu pasien mengeluh
mata kanan lebih sering berair
O/ TD 120/80 mmHg
St. Oftalmologi :
Lensa Keruh +/+
P/ Catarlent 4 x 2 tetes
KIE
Gunakan kaca mata
5. Cinjungtivitis
S/ Pasien datang ke poli Mata di antar ayahnya dengan keluhan mata merah sejak 3 hr yg lalu. Mata merah awalnya mata kanan dan
sekarang sudah menular kee mata kiri. Mata terasa sedikit gatal. Selain itu pasien juga mengeluh mata sering berair. Pasien
mangatakan jika penglihatanya tidak buram atau berubah.
O/
Visus 6/6
Segmen anterior
Konjungtiva : hiperemis(+/+) sekret (+/+)
P/LFX 4 x 2 tetes OD/OS

C-xitrol 4 x 2 tetes OD/OS
C-lyteeers 6 x 2 tetes OD/OS
KIE
Bila gatal jangan mengucek mata
Jika mengelap air mata gunakan tisu sekali pakai, langsung buang jangan menggunakanya bergantian.
Setelah memegang mata cuci tangan.
6. keratokonjungtivitis
S/ S/ Pasien datang ke poli Mata di antar ayahnya dengan keluhan mata merah sejak 3 hr yg lalu. Mata merah awalnya mata kanan dan
sekarang sudah menular kee mata kiri. Mata terasa sedikit gatal. Selain itu pasien juga mengeluh mata sering berair dan penglihatan
mata kanan mulai buram sejak kemarin.
O/
Visus OD 5/6 OS6/6
Segmen anterior
Kornea : erosi (+)/(-)
P/LFX 4 x 2 tetes OD/OS

C-xitrol 4 x 2 tetes OD/OS
C-lyteeers 6 x 2 tetes OD/OS
KIE
7. Corpul alienum
S/ Pasien datang ke poli Mata dengan keluhan mata kanan terasa mengganjal setelah terkena percikan debu setelah menyapu 1 jam
yang lalu. mata terasa kelilipan dan sering berair. Pasien mangatakan jika penglihatanya tidak buram atau berubah.
O/
Visus 6/6
Segmen anterior
Konjungtiva : hiperemis(+/-) sekret (+/-) corpus alienum (+)(-)
P/Ektraksi
C-xitrol 4 x 2 tetes OD
KIE
Gunakan kacamata
8. Pterigium
S/ Pasien datang ke poli Mata dengan keluhan mata kiri tumbuh daging sejak ± 6 bulan yang lalu. tumbuh daging awalnya sedikit
lama- lama tumbuh sampai ke hitam mata. Selain itu mata kiri sering merah dan berair sejak 3 bulan dan shilang bila diberikan tetes
xytrol. Sejak 1 minggu yang lalu mata kembali merah dan berair.
O/
Visus 6/6
Segmen anterior
Konjungtiva : hiperemis(-/+) sekret (-/+) jaringan (-/+) tepi pupil
P/Pro Operasi
C-xitrol 4 x 2 tetes OS
C-lyteeers 6 x 2 tetes OS
KIE
Gunakan kacamata
9. Pos op pterigium
S/ Pasien datang ke poli Mata utnuk kontrol pos operasi pterigium mata kanan. Pasien di operasi 7 hari yang lalu. saat ini mata terasa
masih mengganjal.
O/
Visus 6/6
Segmen anterior
Konjungtiva : hiperemis(-/+) sekret (-/+)
P/C-xitrol 4 x 2 tetes OD
C-lyteeers 6 x 2 tetes OD
KIE
Gunakan kacamata
10. Glaukoma
S/ Pasien datang ke poli Mata untuk kontrol glaukoma. Pasien sudah sering kontrol sejak 4 bulan yang lalu. saat ini pasien masih
sering terasa sakit pada mata kanan dan mata masih melihat seperti trowongan.
O/
Visus 6/60 ODS
Segmen anterior
BMD kesan dangkal +/+
TIO OD 27,2 OS 18,9
P/ Acetazolamide 4x250mg
Timolol 0,5% ed 2dd gttI ODS
KIE
Gunakan kacamata
11. Glaukoma II
S/ Pasien datang ke poli Mata untuk kontrol glaukoma. Pasien sudah sering kontrol sejak 2 bulan yang lalu. saat ini pasien masih
sering terasa sakit pada mata kiri dan mata masih melihat seperti trowongan.
O/
Visus 5/60 ODS
Segmen anterior
BMD kesan dangkal +/+
TIO OD 27,2 OS 27,2
P/ Acetazolamide 4x250mg
Timolol 0,5% ed 2dd gttI ODS
KIE
Gunakan kacamata
12. Miopia
S/Pasien datang ke Poli mata BRSU tabanandengan keluhan penglihatan buram, terlebih ketika digunakan untuk membaca. keluhan
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan bila melihat jauh, sehingga pasien harus memicingkan mata. Pasien
menggunakan kacamata sejak 3 th lalu dengan ukuran -5.75 untuk mata kanan dan kiri, namun semakin lama semakin buram lagi
walaupun telah memakai kacamata. Pasien adalah seorang mahasiswi yang kegiatannya banyak berinteraksi dengan komputer dan
telepon genggam.
O/ TD : 110/70 mHg
St oftalmologi
Visus OD 4/60 OS 5/60
P/ Kacamata
OD à S -7.00
OS à S -6.00
KIE
Tetap gunakan kacamata
Jangan menggunakan HP sambil berbaring
Istirahatkan mata
13. Miopia II
S/Pasien datang ke Poli mata BRSU tabanandengan keluhan penglihatan buram, terlebih ketika digunakan untuk membaca. keluhan
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan bila melihat jauh, sehingga pasien harus memicingkan mata.
Pasien adalah seorang pelajar yang kegiatannya banyak berinteraksi dengan komputer dan telepon genggam.
O/ TD : 110/70 mHg
St oftalmologi
Visus OD 4/6 OS 5/6
P/ Kacamata
OD à S -0.75
OS à S -1.00
KIE
Istirahatkan mata
14. Presbiopi
S/ Pasien datang ke Poli mata BRSU tabanan dengan keluhan penglihatan buram, terlebih ketika digunakan untuk membaca. keluhan
sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan bila melihat dekat, sehingga pasien harus memicingkan mata. Pasien
adalah seorang guru
O/ TD : 110/70 mHg
St oftalmologi
Visus OD 6/6 OS 6/6
P/ Kacamata
OD à S + 1.00
OS à S + 1.00
KIE
Jelaskan pada pasien bahwa penyakit karna usia
Istirahatkan mata
15. Presbiapia II
S/ Pasien datang ke Poli mata BRSU tabanan dengan keluhan penglihatan buram, terlebih ketika digunakan untuk membaca. keluhan
sejak 10 tahun yang lalu. pasien sudah menggunakan kaca mata sejak 20 tahun yang lalu dan tidak pernah mengganti kacamata. Pasien
juga mengeluhkan kesulitan bila melihat dekat, sehingga pasien harus memicingkan mata. Pasien adalah seorang pensiunan guru guru
O/ TD : 110/70 mHg
St oftalmologi
Visus OD 6/6 OS 6/6
P/ Kacamata
OD à S + 3.00
OS à S + 3.00
KIE
Jelaskan pada pasien bahwa penyakit karna usia
Istirahatkan mata
POLI OBSGYN
1. PEB
S/Pasien datang ke VK BRSU Tabanan untuk melahirkan, pasien dirujuk dari PKM III Tabanan karena PEB. Pada status obstetri
pasien pertama kali menstruasi umur 13 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 7 hr. Pasien saat ini hamil anak kedua. Anak pertama laki-
laki 3 thn dengan berat badan lahir 3700 gr lahir secara normal. HPL 19-12-2019.
O/Pada pemeriksaan fisik TD 170/ 90 mmHg, didapatkan kedua kaki bengkak. Pada pemeriksaan obstetri. Di dapatkan TFU 34 cm.
Leopold I didapatkan bagian lunak. Leopold II di dapatkan pungging kanan. Leopold III didapatkan bagian keras sudah masuk
panggul. Leopold IV didapatkan divergen. Pada pemeriksaan dopler DJJ 147 x/m. Dilakukan tes UL protein urin (+).
P/Pro SC dengan protap MgSO4 + nifedipie

Lanjut -> post SC
Herbeser 1 x tab 1 PO
Lisinopril 1 x tab I PO
Drip Oxytosin 1 amp sampai 24 jam post SC
Observasi Masa NIfas
KIE
Jangan memberikan ramu- ramuan pada bekas jahitan
jaga pola makan dan jaga kebersihan jalan lahir
berikan ASI ekslusif
jaga kesehatan dan kebersihan anak
2. SC a/i let li
S/Pasien datang ke Poli BRSU Tabanan untuk melahirkan rencana SC a/i letak lintang. Pada status obstetri pasien pertama kali
menstruasi umur 13 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 6 hr. Pasien saat ini hamil anak kedua. Anak pertama perempuan 3 thn dengan
berat badan lahir 3900 gr lahir secara normal. HPL 11-12-2019.
O/Pada pemeriksaan fisik TD 110/ 80 mmHg,
Pada pemeriksaan obstetri. Di dapatkan TFU 30 cm. Leopold I didapatkan bagian keras memanjang kesan punggung. Leopold II di
dapatkan keras kesan kepala bagian kanan. Leopold III didapatkan lunak. Leopold IV didapatkan belum masuk PAP. Pada
pemeriksaan dopler DJJ 147 x/m. Dilakukan
P/Pro SC
Terapi di ruangan
Drip Oxytosin 1 amp sampai 24 jam post SC
Parasetamol flas 3 x1 k/p
Cefotaxime 2 x 1 gr
Hari ke II ganti oral
Amoksisilin 3 x tab 1
Asam mefenamat 3 x tab 1
SF 1 x tab 1
Vit A
Observasi Masa NIfas
KIE
Jangan memberikan ramu- ramuan pada bekas jahitan
3. HEG
S/Pasien datang ke VK BRSU Tabanan dengan keluhan mual muntah sejak kemarin sore. Pasien muntal sudah ada 8x dari kemarin
sore sampai tadi pagi. Muntah berupa makanan yag dimakan. Pasien sampai tidak bisa makan apapun hanya minum air sedikit takut
muntah lagi. Saat ini pasien sedang hamil. Pada status obstetri pasien pertama kali menstruasi umur 12 thn, dengan siklus 28-30 hr
lama 5 hr. Pasien saat ini hamil anak pertama. HPHT 10-10-2019.
O/Pada pemeriksaan KU :lemah, TD 100/ 90 mmHg, didapatkan mata cowong. Pada pemeriksaan obstetri. Pada pemeriksaan USG :
tampak kantong kehamilan (+) janin DJJ 157 x/m. tes urin kesan normal
P/Infus RL 28 tpm
- Ondansentron 3 x 4 mg IV
- Asam folat 1 x Tab I
- Hystolan 1x Tab I
- Aminofilin 3x I
- Antasida 3 x tab I
Observasi di ruangan
KIE
Jangan makan-makanan yang memicu mual muntah
Jaga kebutuhan cairan
4. Abostus imminen
S/Pasien datang keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak tadi pagi. Pasien mengatakan darah yang keluar berupa flek- flek di celana
dalam saja. Tidak ada sakit perut sebelumnya. Pasien sedang mencuci baju dan mengangkat jemuran. Pada status obstetri pasien
pertama kali menstruasi umur 11 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 7 hr. Pasien saat ini hamil ketiga. Hamil pertama Abostus. Anak
kedua laki-laki 3 thn dengan berat badan lahir 3700 gr lahir secara normal. HPHT 20-10-2019.
O/Pada pemeriksaan fisik TD 100/ 70 mmHg. Pada pemeriksaan USG

Tammpak katong kehamilan dengan janin, DJJ 160 x/menit.
P/bedrest
Asam folat 1x1
Tab Fe 1x1
KIE
Janga pola makan
Segera ke RS kalo perdarahan aktif.
5. Plasenta Previa
S/Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak tadi pagi. Pasien mengatakan flek- flek di celana dalam saja. Flek
keluar saat pasien akan mandi pagi. Tidak ada sakit perut sebelumnya. Pada status obstetri pasien pertama kali menstruasi umur 12
thn, dengan siklus 28-30 hr lama 5 hr. Pasien saat ini hamil pertama. HPHT 3-5-2019.
O/Pada pemeriksaan fisik TD 100/ 70 mmHg,. Pada pemeriksaan obstetri Di dapatkan TFU 25 cm. Leopold I didapatkan bagian
lunak. Leopold II di dapatkan pungging kanan. Leopold III didapatkan bagian keras sudah masuk panggul. Leopold IV didapatkan
belum masuk PAP. Pada pemeriksaan dopler DJJ 147 x/m. Pada pemeriksaan USG kesan plasenta letak rendah.
Lab : Hb 12,8 ; leu 15,0 ; PLT 280
P/bedrest
Asam folat 1x1
Tab Fe 1x1
KIE
Janga pola makan
Segera ke RS kalo perdarahan aktif.
6. Post SC
s/ Pasien di ruangan NIfas BRSU Tabanan post SC kemarin sore a/i letak sungsang + prolonga kala 1 fase Aktif. Saat ini pasien
mengeluh masih nyeri pada luka. BAB (-) Flatus (+), ASI (+)
Pada status obstetri pasien pertama kali menstruasi umu 12 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 5 hr.pasien hamil kedua. Anak pertama
laki-laki 4 tahun dengan berat badan lahir 3650 gr lahir secara SC. Anak kedua 1 hari BBL 3750 gr lahir secara SC
O/ Pada pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg
Lab. Hb 11,7 ; leu 23,0 ; PLT 220
St lokalis :
Luka terawat, luka terjahit, darah (-) pus (-).
St obstetri:
di dapatkan TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
P/
RL + drip oxytosin 24 jam
Cefotaxime 2 x 1 gr
Paracetamol flas 3 x 1 fls K/P
Vit A
Besok ganti oral
SF 1x1
Kie
- Observasi di ruang nifas
- Jangan memberikan ramu- ramuan pada bekas jahitan
- jaga pola makan dan jaga kebersihan jalan lahir
- berikan ASI ekslusif
- jaga kesehatan dan kebersihan anak
- kontrol 7 hari post MRS
7. post partum
s/ Pasien di ruangan NIfas BRSU Tabanan post partum spontan kemarin sore. Pasien rujukan PKM III Tabanan dengan prolong kala 1
fase aktif. Saat ini pasien mengeluh masih nyeri pada luka. BAB (-)ASI (+)
Pada status obstetri pasien pertama kali menstruasi umur 13 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 5 hr.Pasien hamil pertama. Anak
pertama petempuan 1 berat badan lahir 3250 gr lahir.
St lokalis :
St obstetri:
di dapatkan TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
P/
RL + drip oxytosin 24 jam
Cefotaxime 2 x 1 gr
Paracetamol flas 3 x 1 fls K/P
Vit A
Besok ganti oral
SF 1x1
Kie
- jaga pola makan dan jaga kebersihan jalan lahir
- berikan ASI ekslusif
- jaga kesehatan dan kebersihan anak
8. Post KET
S/Pasien di ruangan Nifas BRSU Tabanan post salpingektomi a/i KET 3 hari yang lalu. Saat ini pasien mengeluh masih nyeri pada
luka. BAB (+).
Pada status obstetri pasien pertama kali menstruasi umu 12 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 5 hr.pasien hamil kedua. Anak pertama
laki-laki 2 tahun dengan berat badan lahir 3150 gr lahir secara SC.
Lab : Hb 9,31 ; leu 10,8 ; PLT 180
St lokalis :
P/
SF 1x1
Kie
- jaga pola makan dan jaga kebersihan.
POLI PARU
1. TB paru
S/ pasien datang ke poli Pari BRSU Tabanan dengan keluhan Batuk sejak 3 minggu yang lalu. Batuk disertai darah 1 mgg yll, batuk
disertai darah hanya 1 hari keesokan harinya hilang. Pasien sempat ke dokter umum dan minum obat parasetamol dan obat batuk.
Pasien seorang SPG dan memiliki kebiasaan merokok ½ pak/hari
O/suhu 37,8°C RR : 32 x/m. Pada thorax didapatkan retraksi min suprasternal, rhonki +/+.
Dari pememriksaan penunjang

Lab : HB 10,6 gr/dl
Thorax foto : tampak kavitas dan infiltrat pada paru kanan dan kiri. Corakan bronkovaskuler meningkat.
Tes spuntum BTA: +/-/+
Pengobatan
KDT kat 1 di PKM
Fase intensif(2 bulan) Rif. 150 mg, Iso. 75 mg, Pir. 400mg, Etam. 275 mg
Fase lanjutan (4bln) rifam 150mg, Iso. 150mg
Vit B complex 3x1
2. PPOK
S/ Pasien datang untuk kontrol ke poli Paru. Pasien sudah rutin minum obat sejak 2 tahun yang lalu.
Saat ini pasien tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik

Ku : Cukup TD : 110/70, RR : 24x/m.
Pada thorax ditemukan perkusi hypersonor +/+, pada auskultasi wheezing +/+ minimal dan rhonki -/-.
Pada pemeriksaa penunjan

Thorax foto
Kesan : emfisematous
Bendungan paru grade 0-1
Pengobatan
Kontroler:Spiriva(tiotropium)puff 1dd puff 1
Reliver: berotec(fenoterol hydrobromide) puff 1 dd puff1 (bila perlu)
Tab. salbutamol 2 mg 2x1
Tab. Vit. Bcom 1x1
KIE
-menjelaskan cara menggunakan obat inheler
-menyarankan untuk menjaga kesehatan( berolahraga, dan banyak makan makanan yg bergizi)
- menghindari faktor resiko spt asap,debu,rokok.
3. Asma
S/ Pasien datang untuk kontrol ke poli Paru.pasien rutin kontrol sejak usia 15 tahun. Saat ini tidak ada keluhan

Ku : Cukup TD : 110/70, RR : 20x/m.
Pada thorax ditemukan perkusi sonor ves+/+ wh -/- rh -/-
Pengobatan
KIE
4. Asma II
S/ Pasien datang untuk kontrol ke poli Paru.pasien rutin kontrol sejak usia 3 tahun. Saat ini tidak ada keluhan

Ku : Cukup TD : 110/70, RR : 20x/m.
Pada thorax ditemukan perkusi sonor ves+/+ wh -/- rh -/-
Pengobatan
Ventolin k/p
KIE
POLI SARAF
1. Epilepsi
S/ pasien datang ke poli Saraf BRSU Tabanan untuk kontrol bulanan. Pasien sudah pengobatan epilepsi selama 1 tahun. Namun 3
bulan yang lalu pasien kejang dan kejang terjadi saat pasien sedang dalam keadaan intirahat .Pasien tiba-tiba jatuh lalu kejang. Kejang
terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata memandang keatas, lidah tidak tergigit
tapi keluar lendir berbusa dari mulut pasien. Kejang berlangsung kurang lebih 10 menit. Setelah kejang pasien tersadar dan merasa
pusing lalu tertidur karena lemas. Pasien sempat tidak minum obat selama 2 bulan sebelum kejang. Riwayat kejang saat usia sekitar
10 tahun, namun hanya beberapa kali.
O/ Tekanan darah 140/80 mmHg, Denyut nadi 84x/mnt, RR 18x /mnt, Suhu 36,3oC.
Status Neurologis GCS E4V5M6, rangsang meningeal (-), N kranialis (+) baik, Sistem motorik, sensorik baik, refleks fisiologis (+),
refleks Patologis (-)
P/carbamazepine 3 x 200 mg
As Folat 1 x 1
KIE
Pasien dan anggota keluarga di jelaskan tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.
Minum obat tiap hari dan rutin kontrol 1 bulan jangan sampai putus obat
Awasi pasien
2. Epilepsi
S/ pasien datang ke poli Saraf BRSU Tabanan untuk kontrol bulanan. Pasien sudah pengobatan epilepsi selama 1,5 tahun. Pasien
waktu kecil sudah pengobatan tuntas 2 tahun. Setelah lama tidak kumat 1,5 tahun yang lalu pasien kejang lagi . Kejang terjadi
diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata memandang keatas. Kejang berlangsung kurang
lebih 5 menit. Pasien langsung dibawa ke BRSU Tabanan. Saat ini pasien mengeluh susah tidur.
O/ Tekanan darah 120/80 mmHg
Status Neurologis GCS E4V5M6, rangsang meningeal (-), N kranialis (+) baik, Sistem motorik, sensorik baik, refleks fisiologis (+),
refleks Patologis (-)
P/carbamazepine 3 x 200 mg
As Folat 1 x 1
Tab amitriptilin 1 x tab ½ k/p
KIE
Pasien dan anggota keluarga di jelaskan tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.
Minum obat tiap hari dan rutin kontrol 1 bulan jangan sampai putus obat
Awasi pasien
3. Stroke infark
S/ Pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan untuk kontrol, pasien rutin kontrol ke poli sejak 2 tahun yang lalu.Saat ini pasien
mengeluh separuh tubuh kanan lemah tetapi masih bisa digerakan.
O/TD : 140/80 mmHg
St neurologi :
Hemiparese kanan, GCS 15 (E4V5M6), wajah asimetris, Refleks fisiologis ekstremitas atas dan bawah kanan hiporefleks. Dari hasil
pemeriksaan penunjang CT SCAN tidak didapatkan lesi hipodens. pada siriraj skor mengarah ke stroke infark.
P/Proxime (acetosal 100 mg, Glycine 45 mg) 1 x 1

Neurotam (piracetam 1200 mg) 1 x 1
KIE
- menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan obat
- Rutin kontrol dan minum obat
- kalau ada perburukan segera ke IGD
4. Stroke infrak
S/ Pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan untuk kontrol, pasien rutin kontrol ke poli sejak 2 tahun yang lalu.Saat ini pasien
mengeluh separuh tubuh kanan lemah tetapi masih bisa digerakan.
O/TD : 140/80 mmHg
St neurologi :
Hemiparese kanan, GCS 15 (E4V5M6), wajah asimetris, Refleks fisiologis ekstremitas atas dan bawah kanan hiporefleks. Dari hasil
pemeriksaan penunjang CT SCAN tidak didapatkan lesi hipodens. pada siriraj skor mengarah ke stroke infark.
P/amlodipin 1 x 10 mg
Asam folat 1 x 1
Neurotam (piracetam 1200 mg) 1 x 1
KIE
- menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan obat
- Rutin kontrol dan minum obat
- kalau ada perburukan segera ke IGD
5. Parkinson
S/ Pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan untuk kontrol parkinson. Pasien rutin kontol untuk mencari obat tiap bulan. Pasien
mengatakan sudah sakit sejak 2 tahun yang lalu. saat ini paasien mengeluh tangan masih gemetar tetapi sudah membaik. Tangan
gemetar saat beraktifitas dan saat tidur tangan stidak bergetar. Selain itu pasien merasa pergerakannya melambat jika bergerak, kaku
saat berjalan,tetapi sudah membaik.
O/Tekanan darah : 140/80mmHg,

status generalis didapatkan ekspresi wajah datar , tremor pada ekstremitas atas (+) dan kaku pada kedua ektremitas baik atas maupun
bawah.
status neurologis ditemukan tremor pada lidah. Pada pemeriksaan koordiansi gaya berjalan seperti robot (+)
P/ Leparson (levodopa 100 mg, benserazide 25 mg) 3 x 1
Triheksilfenidil 2 x 2 mg
As folat 1 x 1000ug
KIE
Harus rutin minum obat dan kontrol, jangan sampai putus obat
Obat hanya mengurangi gejala saja.
6. Parkinson + Vertigo
S/ Pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan untuk kontrol parkinson. Pasien rutin kontol untuk mencari obat tiap bulan. Pasien
mengatakan sudah sakit sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini paasien mengeluh tangan masih gemetar tetapi sudah membaik. Selain itu
pasien mengeluh pusing berputas sejak kemarin. Mual (+).
O/Tekanan darah : 130/80mmHg,
status generalis didapatkan ekspresi wajah datar , tremor pada ekstremitas atas (+) dan kaku pada kedua ektremitas baik atas maupun
bawah.
status neurologis ditemukan koordiansi gaya berjalan seperti robot (+)
P/ Leparson (levodopa 100 mg, benserazide 25 mg) 3 x 1
Triheksilfenidil 2 x 2 mg
As folat 1 x 1000ug
Tab. Betahistin 3 x 1 k/p
Domperidon tab 3 x1 k/p
KIE
Harus rutin minum obat dan kontrol, jangan sampai putus obat
Obat hanya mengurangi gejala saja.
7. LBP ec HNP
pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ±
1 bulan yang lalu. nyeri memberat sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus. nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-
jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi
duduk dan pada saat penderita duduk dan batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring.
O/ VAS 5.
St neuologis
Pada lokalis didapatkan nyeri tekan dan spasme otot setinggi L4- L5. Pada tes didapatkan laseque (+/-), pada pemeriksaan bragard
sicard hasilnya tidak dievaluasi
P/Farmako :
Na diclofenac 2 x 50mg
Diazepam 2 x 2mg
Amitriptilin 25mg 1 x 1/2
Mecobalamin 2 x 500mg
Nonfarmako
- fisioterapi
- Tidak boleh mengangkat barang berat
- Menjelaskan cara berdiri, duduk, tidur, mengambil barang yang benar
8. Hidrosefalus
S/ pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan diantar keluarga dengan keluhan pasien nyeri kepala sejak 4 bulan yang lalu. nyeri
kepala memberat sejak 1 bulan yang lalu. nyeri kepala terus terusan dan tidak ada pencetus. Selain nyeri kepala pasien sering pingsan
sejak 1 bulan yang lalu. sejak 1 minggu yang lalu pasien tidak nyambung di ajak berkomunikasi. Pasien memiliki riwayat hipertensi 1
tahun dan terkontrol.
O/TD 120/80 mmHg
St neurologis GCS (E4V4M5) pasien tidak kooperatif.
Pada CT Scan
Tampak pelebaran ventrikel kesan Hidrosefalus
P/ konsul ke poli Bedah Saraf

Tab Diazepam 2 x 2 mg
KIE
Jelaskan keluarga tentang penyaki yang di derita pasien
Jelaskan mengenai terapi yang akan di lakukan ke pada keluarga pasien
9. Tumor otak
S/ pasien datang ke poli saraf BRSU tabanan diantar keluarga dengan keluhan pasien tidak nyambung di ajak berkomunikasi sejak 3
hari yang lalu. awalnya pasien mengeluh sering sakit kepala yang munculnya mendadak. Saki kepala dirasakan sudah 3 bulanan.
pasien sempat muntah menyembut tadi pagi. Muntah berupa makanan yang pasien makan.
O/ TD 120/80 mmHg
St neurologis
GCS (E4V4M5). Pasien tidak kooperatif
Pada pemeriksaan CT scan kesan SOL dengan gambaran: tampak massa yang menyebabkan pergeseran midline shift ke kanan,
hipodens dengan batas tegas dan defek fentrikel 3, 4 dengan disertai oedem fokal.
P/tab deksamethason 3 x tab 1

Tab diazepam 2x 2 mg
Konsul ke poli bedah saraf
KIE
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang di derita
Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
10. Tumor otak
S/ pasien datang ke poli saraf BRSU tabanan diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu. nyri dirasakan di
bagian depan seperti tertindih benda berat. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh sakit kepala disertai muntah. Pasien
sudah sempat berobat tetapi tidak ada perubahan.
O/ TD 120/80 mmHg
St neurologis
GCS (E4V5M6). Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan kelainan pada nervus II visus menurun 2/60- 3/60, nervus VII sudut mulut
tertarik ke kiri, kekuatan otot superior 2/5, kekuatan otot inferior 2/5. Pada pemeriksaan patologis ditemukan refleks babinsky (+/-).
Pemeriksaan CT-scan tampak massa yang menyebabkan pergeseran midline shift ke kanan, hipodens dengan batas tegas kesan SOL
P/tab deksamethason 3 x tab 1
Tab amitriptilin 1 x ½ tab
Konsul ke poli bedah saraf
KIE
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang di derita
Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
11. Bells palsy
S/ pasien datang ke poli saraf BRSU Tabanan dengan keluran mulut mencong sejak tadi pagi bangun tidur. Pasien merasa mulut
mencong ke kiri . Selain itu pasien juga merasa tidak dapat menutup mata kanan. Pasien sebelumnya tidur dilantai dengan kipas
mengarah ke muka bagian kiri.
O/ TD 120/70 mmHg
St neurologi
asimetri pergerakan otot wajah sisi kanan seperti saat pasien menutup mata, mengembungkan pipi, menyeringai, mengangkat alis dan
mengerutkan dahi. Ditemukan lagoftalmus dextra (+) dan sudut mulut deviasi ke kiri. Rangsang meningeal (-), nervus cranial lain
dalam batas normal, sensorik normoestesi motorik bernilai 5 pada keempat ekstremitas. Reflex fisiologis normal, reflex patologis
tidak ditemukan.
P/
tab metilprednisolon 3 x tab 16 mg
tab mecobalamine 2x tab 1,
artifisial tears 6 dd gtt1 OD
Terapi non medikamentosa berupa fisioterapi.
KIE
Jelaskan tentang penyakit yang di derita pasien
Jelaskan tentang terapi yang akan di lakukan
12. CTS
S/ pasien datang ke poli Saraf BRSU tabanan dengan keluhan ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak
satu bulan yang lalu. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-
gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa seperti kesetrum dan
menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda.
Pasien bekerja sebagai tukang jarit kebaya.
O/TD 120/80 mmHg

pada status lokalis didapatkan gerakan abnormal pada ekstremitas superior +/-, ekstremitas inferior +/-, atrofi otot tenar +/-, tonus otot
tenar melemah +/-, phallen test +/-, tinnel test +/-.
P/ Tab. Meloksikam 7,5 mg 1x1,

Tab. Mekobalamin 500 mcg 3x1,
Pada pasien juga direncakan melakukan latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan.
KIE
Jangan istiratkan tangan.
Jelaskan penyakit yang di derita
Jelaskan pengobatan yang akan dilakukan
BORANG PKM
1. Dermatitis Alergi
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluahan gatal dan kemerahan pada tangan. Sebelumnya tangan kanan
tergigit serangga seperti tawon kemarin siang setelah membersihkan rumah. Awalnya tangan hanya terasa sakit, sejak tadi malam
bekas gigitan melebar sebesar uang rp.500 disertai gatal dan kemerahan. Pasien pernah mengalami hal yang sama jika tergigit
serangga.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Cream Betamethason
KIE
2. Impetigo krustos
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan diantar ibunya dengan terdapat luka pada kulit sekira hidung. Luka tersebut
dirasakan sejak kemarin. Awalnya luka tersebut berupa bintik seperti berisi air kemudian pecah. Luka dirasakan tidak nyeri dan sedikit
gatal. Sebelumnya pasien batuk pilek sejak 3 hari yanglalu.
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Regia nasal ; krusta kekuningan seperti warna madu berbatas tegas.
A/ Amoksilin sirup 3 x cth 1½

Dekstrofen sirup 3 dd cth 1½
Salep Cloramfenocol 4 kali sehari
KIE
Jangan menggaruk agar tidak luka dan dapat menyebabkan infeksi.
Jangan terlalusering memegang, setalah memegang langsung cuci tangan.
Sebelum mengunakan salep bersihkan dengan air hangat.
Menjaga kebersihan anak jika anak sedang flu.
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluahan gatal pada selangkangan. Gatal dirasakan sudah 1 bulan
O/ ku : cukup
St dermatologi :
Cream miconazol
KIE
1-2 cm.
SUDAH
S/ pasien datang pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluhan demam sejak 4 hr yang lalu. Demam dirasakan terus
menerus. Selain demam pasien mengeluh nyeri kepala, mata terasa panas badan terasa capek.
O/ ku lemah
Tax 37,6
Lab :
Leukopenia 3,6
Trombositopenia 110.000
P/ TAB paracetamol 500 mg 3x tab 1

Pemberian cairan sesuai berat badan dihitung melalui rumus holyday-segar dan ditambah defisit 5% dari BB.
KIE
Minum minimal 2000 ml per 24 jam
Paracetamol dapat di ulang tiap 4 jam jika demam diatas 37,5.
Makan makanan yang bergizi.
Dan dilakukan pemeriksaan DL tiap hari.
Jika terdapat perburukan keadaan seperti,paaien lemas samapi tidak sadar segera ke RS.
Gastritis
S/ pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 hr yg lalu. Nyeri dorasakan seperti luka. Nyeri
dorasakan di uluhati dan dada bagian tegah. Selai itu pasien merasakan dada sesak seperti penuh. Pasien memiliki riwayat gastritis.
O/ RR : 24x/m
Abdomen : flat, BU (+), timpani , supel.
P/ Tab. Omeprazole 20 mg 2x tab 1 ac no X

Tab antasida 3 x tab 1 ac no xv
KIE
Jangan makan makanan yg pedas dan berbumbu.
Jangan makan sebelum perut kosong, makanlah sedikit" tetapi sering.
Jangan minum kopi atau teh.
Konjungtivitis
S/Pasien datang di antar ayahnya dengan keluhan mata merah sejak 3 hr yg lalu. Mata merah awalnya mata kanan dan sekarang sudah
menular kee mata kiri. Mata terasa sedikit gatal. Selain itu pasien juga mengeluh mata sering berair. Pasien mangatakan jika
penglihatanya tidak buram atau berubah.
O/
Visus 6/6
Segmen anterior
P/Tetes mata chloramphenicol 3 dd gtt OD OS
KIE
SERUMEN PROP
s/ pasien datang dengan ke poli lansia PKM III Tabanan dengan keluhan telinga kanan dan kiri tidak dapat mendengar jelas. Keluhan
sudah dirasakan sejak 1 bln ygll. Awalnya hanya telinga kanan kemudian tambah lama tambah berat. Selain itu pasien merasakan
penuh pada kedua telinga.
O/ TD 130/90 mmHg
AD: MAE serumen (+) MT tak tampak
AS :MAE serumen (+) MT tak tampak
P/ ferumen tetes telinga ADS
Spooling telinga
KIE
Rajin membersihkan telinga
Jangan membersihkan telinga dengan benda tajam selain cuttonbud
HERPES ZOOSTER
S/ Pasien datang ke poli Lansia PKM III Tabanan dengan keluhan nyeri pada bagian punggung bawah yang dirasakan sejak 4 hari
sebelum ke puskesmas. Keluhan awalnya hanya gatal-gatal, kemudian keluhan menjadi perih dan timbul benjolan-benjolan berisi air
yang perih dan mudah pecah. Keluhan yang awalnya hanya sedikit tetapi makin hari makin meluas dan melebar. Pasien mengatakan
sudah sempat membeli salep antibiotik di apotek tapi keluhan tidak berkurang.
O/Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 mmHg
Tax: 36,80C
Efloresensi: Pada punggu kiri terdapat vesikel bergerombol, multiple, berbatas tegas, berbentuk bulat, berukuran nummular, sebaran
hepertiformis,
P/ Acyclovir tablet 4x800mg
Acyclovir salep kulit
CTM 2x1 tab
Vit. B complek 1x1
KIE
Makan makanan yang bergizi
Mencegah agar vesikel tidak pecah.
HORDEOLUM
s/ Pasien datang ke poli umum pkm III Tabanan dengan keluhan bengkak pada kelopak mata kanan atas bengkak sejak tadi pagi.
Keluhan awalnya hanya mata terasa perih dan kemudian di kucek-kucek oleh pasien setelah itu muncul benjolan pada kelopak mata
pasien. Benjolan terasa tidak nyaman, nyeri, dan kadang terasa panas. Pasien hanya sempat mengompres matanya dengan air hangat
saja, tetapi keluhan tidak membaik.
O/Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 mmHg
Tax: 36,60C
Pemeriksaan lokalis mata: Pada oculi dekstra terdapat benjolan pada palpebra superior lateral, hiperemi (+), nyeri tekan (+), puntat(-)
Tatalaksana:
-Gentamicin salep mata
- parasetamol Tab 3x1
KIE
Kompres hangat mata 10-15 m3nit 3 x sehari
Cuci tangan setelah memegang mata
ONIKOMIKOSIS
Pasien datang ke poli Umum PKM III Tabanan dengan keluhan kuku inu jari kaki kiri seperti berjamur. Keluhan dirasakan sejak 2 bln
yanglalu. Awaknya kuku terasa gatal dan lama – lama kuku menjadi berubah warna dan berubah bentuk. Pasien tidak memeriksakan
kakinya. Sejak kemarin kuku terasa sangat gatal. pasien sempat memberikan salep.
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/70mmHg
Tax: 370C
Pemeriksaan lokalis: region digiti I pedis sinistara tampak kuku pasien menebal, rapuh dan mudah lepas, kutikula tampak sedikit
edema.
Tatalaksana:
-Ekstraksi kuku
-WT
-Paracetamol 3x500mg
Amoksisilin tab 3x500mg
Setelah luka sembuh
Ketokonazole salep
KIE
Jangan biarkan luka lembab atau basah
Jangan mencampur dengan ramu-ramuan
Agar kuku tumbuh bagus, tetap besikan salep sampai 2-3 mngg setelah kuku tumbuh
Kontrol HT
S/ pasien datang ke poli Lansia PKM III Tabanan untuk kontrol tensi. Pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat tensi sejak 1 thn
O/ TD 130/90mmHg
P/ Amlodipin 5 mg
Tab B complek 1x1
KIE
MIGRAN
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluhan sakit kepala sejak tadi pagi. Nyeri dirasakan hanya sebelah kanan.
Selain itu pasien juga mengeluh mual. Keluhan ini dirasakan 3o menit mulai menghilang. Pasien sudah sering mengalaminya.
O/ TD 120/80mmhg
Tax 36,7
P/ Ergotamin tab 3x1 K/P
Domperidon tab 3x1 K/P
KIE
Hindari faktor yang memperberat keadaan seperti cahaya dan bau bauan
Makan makan yang bergizi
MATA KERING
S/ pasien datang ke poli Umum PKM III Tabanan dengan keluhan mata kanan dan kiri terasa perih. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu. awalnya mata terasa gatal kemudian tambah lamamata terasa kering dan terasa panas jadi pasien lebih sering mencuci mata
dengan air AQUA. Selain itu pasien juga mengeluh mata jadi lebih sering berair.
O/ TD : 110/70mmHg
ODS : konjungtiva : Sekret (+)/(+)
A/ Artifisial tears 6 x gtt1 ODS
KIE
Jagan mengucek mata
Jika mata teasa gatal segera teteskan obat
SUDAH
TB Paru
S/ pasien datang ke poli PKM III Tabanan untuk kontrol TB. Pasien di diagnosa TB Paru di BRSU Tabanan 1 bulan yang lalu. Saat ini
pasien tidak ada keluhan hanya mengambil obat.
O/ TD 120/80 mmHg
Tax : 37,1
Pulmo : Ves +/+ Rh-/- wh -/-
P/ OAT KDT fase intersif
Rifampisin 150
Isoniazide 75
Pirazinamide 400
ethambutol 275
vit B complex 1x1
KIE
Minum obat tiap hari jangan sampai putus obat
Menggnunakan masker setiap hari
STT
S/pasien datang ke poli PKM III Tabanan dengan keluhan benjolan pada punggu kanan. Kelulhan ditasakan sejak 3 bln yang lalu,
sejak 1 bulan yang lalu benjolan membesar. Awalnya benjolan seukuran biji kacang sekarang sebesar guli. Nyeri (-)
O/ st lokalis
Massa ukuran 4cmx2 cm, warna kulit, termukaan rata berbapas tegas mobile, konsistensi padat kenyal.
P/ Rujuke ke poli Bedah umum RS untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
KIE
Jangan memanipilasi benjolan
Jangan menggaruk atau memberkan ramu-ramuan.
S/ pasien datang ke poli PKM III tabanan untuk kontrol. Pasien rutin kontrol dan meminum obat sejak 6 bulan yang lalu. pasien di
diagnosis dislipidemia di PKM III Tabanan 6 bulan yang lalu. saat ini pasien tidak ada keluhan.
O/ TD :120/80mmHg
Kolesterol Total 213
P/ simvastatin 1 x 1 malam hari
Vit B complek 1x1
KIE
Jangan makan goreng-gorengan
Jangan makan jeroan
Atur pola makan
Rajin berolahraga
S/Pasien datang ke poli PKM III dengan keluhan benjolan pada leher. Benjolan pada leher sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu.
Benjolan yang dirasakan tambah membesar dan nyeri. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh telinga kiri berdengung dan sering
mimisan. 1 tahun yang lalu pasien sudah sempat berobat tetapi tidak tuntas.
Pada status THT regio colli di dapatkan massa berwarsa sama dengan kulit, tepi rata,berbatas tidak tegas, ukuran 4x3 cm, imobile
melekat pada dasar konsistensi padat keras. Pada Telinga dalam batas normal. Hidung didapatkan sekret berdarah pada hidung kanan
dan kiri.
P/ Rujuk poli THT untuk penanganan lebih lanjut
HAMIL
S/ pasien datang ke IGD PKM III Tabanan diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut sejak kemarin sore.nyeri dirasakan sepeti
mau melahirkan. pasien rutin kontrol ke DR Sp.OG. Saat ini pasien hamil 7 bulan. Pasien riw behubungan badan sebelum pasien
merasakan sakit di perut. tadi siang pukul 13.00 pasien mengeluh keluar cairan banyak dari jalan lahir.
Pada status obstetri HPHT 27 agustus 2020. Pasien pertama kali menstruasi umur 13 thn, dengan siklus 28-30 hr lama 7 hr. pasien
hamil pertama
O/ TD 130/80mmHg
St. Obstetri :
TFU 29 cm
Leopold 1 :teraba bulat lunak kesan bokong
leopold 2 : punggung kanan
leopold 3 : teraba keras bulat kesan kepala
leopold 4 : masuk PAP
VT :Ostium ekternum bukaan lengkap, tipis ketuban (-)
P/ Partus normal
KIE
Jangan memberikan ramu- ramuan pada jalan lahir
s/ pasien datang ke IGD PKM III TABANAN dengan keluhan kuku jari kaki terlepas karena tersandung batu tadi 15 menit sebelu ke
IGD. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada kaki.
o/ st lokalis R Pedis D digiti 1 :
L : kuku terangkat, Pus (-), darah (+) aktif.
F : nyeri tekan (+)
M : terbatas
A/ Avulsi kuku Digiti 1 pedis dekstra
P/ ektarksi kuku
WT
Asam mefenamat 3x1
Ciprofloksasin 2x1
KIE
-kontrol 2 hari lahi
Luka tidak boleh basah atau lembab
Luka tidak boleh diberikan minyak atau ramu-ramuan.
s/
s/ pasien datang ke IGD PKM III TABANAN dengan keluhan kontrol luka posttampon. Kemarin sore pasien menginjak paku yang
sudah berkarat. Pasien langsung ke IGD RD wisma prasanti unutk melakukan peraawatan. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka.
o/ st lokalis plantar pedis D.
L : luka ukuran 1 cm x 0,5 cm, luka terawat (+), luka basah pus(-) perdarahan aktih (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM baik
A/ vulnus Ictum Plantar Pedis D
P/ Aff tampon
WT
Lanjutkan terapi dari RS wisma prasanti
Asam mefenamat 3x1
Ciprofloksasin 2x1
KIE
-kontrol 2 hari lagi
s/ pasien datang ke IGD PKM III TABANAN dengan keluhan kontrol luka. 2 hari yang lalu pasien terkena ujung kayu. Pasien
langsung ke IGD dharma kerti. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka.
o/ st lokalis plantar manus D.
L : luka ukuran 3 cm x 4 cm, luka terawat (+), luka terjahit (+),luka basah pus(-) perdarahan aktih (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas
A/ vulnus Appertum Plantar manus D
P/ WT
Lanjutkan terapi dari RS Dharma Kerti Tabana
Asam mefenamat 3x1
Ciprofloksasin 2x1
KIE
s/ pasien datang ke IGD PKM III TABANAN dengan keluhan kontrol luka posttampon. Kemarin sore pasien menginjak paku yang
sudah berkarat. Pasien langsung ke IGD RD wisma prasanti unutk melakukan peraawatan. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka.
o/ st lokalis plantar pedis D.
L : luka ukuran 1 cm x 0,5 cm, luka terawat (+), luka basah pus(-) perdarahan aktih (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM baik
A/ vulnus Ictum Plantar Pedis D
P/ Aff tampon
WT
Lanjutkan terapi dari RS wisma prasanti
Asam mefenamat 3x1
Ciprofloksasin 2x1
KIE
GOUT
Pasien datang ke poli lansia dengan keluhan nyeri pada ibujari kaki kanan sejak 1 minggu. Keluhan nyeri awalanya hanya seperti di
tusuk jarum dan lala kelamaan seperti terbakar dan bengkak. Keluhan membaik bila pasien mengistiratatkan kakinya. Pasien
mengtakan sempat membeli obat di apotek dan tidak membaik. Pasien baru pertamakali mengalami keluhna seperti ini.
Pemeriksaan fisik:
TD: 130/90 mmHg
Tax: 36,50C
Pemeriksaan lokalis: Regio digiti 1 pedis dekstra
L: , edem (+), hipereis (+)
F : teraba hangat (+), Nyeri tekan dan saat digerakan (+),
M : ROM terbatas
LAB:
Asam Urat: 8,3
Tatalaksana:
Meloxicam 2x1 tab
Metilprednisolon 3x1
Vitamin b complek 1x1 tab
Jika radang sudah hilang tersapi diganti menjadi allupurinol 2x100mg
KIE:
- Hidari makan kacang – kacangan
- Rutin kontrol,
- terapkan pola hidup sehat
vertigo
Pasie datang ke poli lansia dengan keluhan pusing berputar sejak pagi hari sebelum kepuskesmas. Keluhan awalnya hanya pusing
biasa tetapi semakin lama pusing makin berat dan bumi serasa berputar disertai mual dan muntah sebanyak 1 kali. Pasien sudah
pernah beberapa kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien sempat minum betahistin.
Pemeriksaan fisik:
TD: 130/80 mmHg
Tax: 36,60C
Tatalaksana:
Betahistin misilat 3x1
Domperidone 3x1
Vitamin B complek 1 x1
KIE:
- Jangan melakukan gerakan sekatika
- hindari bau-bauan yang menyengat
GEA
Pasien datang dengan keluhan diare sejak 1 hari sebelum kepuskesmas. Paien berak sudah 4 kali dari tadi malam. Pasien mengatakan
diare cait masih ada ampasnya. Lendir(-) darah (-). Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa sekitar kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Pasien hanya sempat meminum larutan gula-garam yang di buat sendiri. Riwayat penyakit kronis dan alergi disangkal.
Pemeriksaan fisik:
TD: 110/80 mmHg
Tax: 37,20C
Pemeriksaan abdomen:
Distensi (-), Nyeritekan (+) region epigastrium, BU (+) meningkat.
Tatalaksana:
Orali 1 sac tiap kali diare
Zink 1 x 20mg
KIE
Masak makan yang akan dimakan
Jaga anak agar tidak kekurangan cairan
Combus gr Pasien datang dikeluhkan tangan kanan nya
2A region tersiram minyak panas 30 menit sebelum ke
ante brachii puskesmas. Keluhan terjadi saat pasien
dekstra sedang memasak dan kompor yang berisi air
panas tersenggol oleh anaknya, lalu terkena
tangan pasien. Awalnya hanya tampak
kemerahan tapi setelah 30menit timbul
gelembung-gelembung pada tangan kanan
pasien. Pasien hanya mengompres tangan
nya dengan air dingin saja, tapi keluhan
tidak hilang. Pasien dikatakan tidak
memiliki penyakit bawaan (congenital) dan
alergi.
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80mmHg
N: 84x/mnt
RR: 20x/mnt
Pemeriksaan lokalis: region ante brachii
Dekstra terdapat bula multiple, berukuran
1cm sampai 3cm, berisi cairan bening,
fluktuatif, kulit disekitar tampak hiperemi
dan nyeri tekan (+)
Tatalaksana:
-Aspirasi bula
-WT
-Sucralfat sirup pada bagian yang terdapat
bula
- Amoxicilin 3x500mg
- Natrium diclofenac 2x1
- KIE: rutin kontrol, jangan sampai luka
basah dan kotor
S: Pasien datang ke poli PKM dengan Keluhan panas sejak 2 hari yll, panas di rasakan terus menerus dan dikatakan muncul tiba-tiba.
Selain itu pasien mengeluh batuk berdahak dan pilek sejak 3 hr yang lalu. Pasien sembat meminum obat paracetamol.
O/ Tax 38.9C
Pulmo : Ves +/+, Wh +/+, Rh -/-
P/
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol tab 3x30mg
Vit B compleks 1x1
KIE
Jangan minum minuman dimgin dan makan makanan yang dogoreng
Banyak minum air putih
S:Pasien datang ke IGD PKM III Tabanan dengan Keluhan Nyeri kepala dan Mulut Robek setelah KLL 3o menit sebelum ke IGD,
Helm (+),
O: GCS E3V5M6
St Lokalis:
Regio Labia Superior L : Vulnus Appertum 2x2cm, darah(+), F: nyeri(+), M: -
Regio Supra Orbita Dextra L : Vulnus Eskoreatum 1x2cm, darah(+), F: nyeri(+), M: -
Regio Sulkus nasalis Dextra L : Vulnus Eskoreatum 1x1cm, darah(+), F: nyeri(+), M: -A: CKR + Vulnus appertum Regio Labia
Superior + multiple Vulnus eskoreatum
P/ Wound Toilet
Hecting simpul tunggal
Paracetamol 3x500mg
Amoxycilin 3 x 500mg
KIE
Luka jangan sampai basah atau lembab
Jangan mencampur dengan ramu-ramuan pada luka
Kontrol Luka 2 hari lagi
S: Pasien datang ke poli PKM III Tabanan untuk kontrol, saat ini tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien di diagnosis skizofrenia di
BRSU Tabanan 1 tahun yang lalu dan rutin meminum obat
O/ TD110/80mmhg
St Psikiatri : Mood afek sesuai
A: Skizofrenia Hebefrenik
P/ Clozapin 2x25mg
Trihexyphenidyl 2x 2mg
KIE
minum obat teratur,
manajemen stres,
Kontrol rutin tiap bulan
S/ Pasien datang ke Poli umum PKM III Tabanan dengan keluhan saat kecing sakit. Keluhan dirasakan sudah sejak kemarin pagi.
Selain kencing sakit pasien mengatakan kencing sedikit –sedikit tetapi sering. Selain itu pasien mengeluh demam sejak tadi subuh.
Pasien sempat meminum obat parasetamol.
O/ Tax : 38,4 C
UL : Leukosit positif 2
P/ Ciprofloksasin 2x1
Paracetamol 3x1
Vit B complek !x1
KIE
Banyak minum air putih
Jika ingin membersihkan kemaluan bilas dari depan kebelakang
Jangan berhubungan badan dengan suami
Rajin mengganti pakaian dalam agar tidak lembab
S: Pasien datang ke poli PKM III Tabanan untuk kontrol Gula. Pasien di diagnosis DM tipe II di PKM III Tabanan 1 tahun yang lalu.
Saat ini pasien tidak ada keluhan.
O: TD130/80mmhg
GDP 101
A: DM tipe II
P/ Metformin 3x 500mg tab
Glibenclamid 1x 5mg tab
Vit B Complex 1x1 tab
KIE
Rajin berolahraga pagi hari sambil berjemur
Jaga pola makan rendah gula
rutin minum obat,
Kontrol saat obat habis karena DM tidak dapat sembuh tetapi terkontrol dengan pengobatan dan pola makan serta olahraga
S: Pasien datang ke IGD PKM III Tabanan diantar keluarga dengan keluhan luka lecet disuku kanan dan kiri setelah jatuh dari sepeda
saat bermain.
O/ St Lokalis:
Regio Antebracii Sinistra et dekstra :
L : Vulnus Eskoreatum ukuran 3x2cm, darah(+) tidak aktif,
F: nyeri(+),
M: ROM(+)
P/Wound Toilet
Amoxicilin syr. 3 x cth 1½
Paracetamol syr. 3 x cth 1½
KIE
Jangan mencampur dengan ramu-ramuan pada luka
Jangan sampai luka terkena air atau lembab
Kontrol Luka 2 hari lagi
S: Pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluhan gatal pada badan dan tangan sejak kemarin pagi. Awalnya gatal
hanya pada tangan tetapi sore hari setelah mandi gatal bertambah ke badan. Gatal dirasaakan terus menerus dan bertambah parah jika
udara dingin. datang pasien memang memiliki riwayat gatal sebelumnya(+) saat dingin. Pasien sempat memberikan bedak salisil.
O/ Tax36C
St Lokalis:
Effloresensi: macula eritema multiple ukuran nummular-lentikular, tersebar diskret generalisata
A: Dermatitis Kontak Alergi
P/ Salicyl bedak tabur
Tab CMT 3x1
KIE
Hindari faktor alergen
Mandi gunakan sabun bayi
kontrol 3 hari lagi bila tidak membaik
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluhan gatal dan sakit di leher sejak kemarin. Awalnya pasien merasa
digigit serangga dan tangan terasa gatal, pasien tidak menghiraukan kemudian malam harinya tangan terasa panas ada muncul
benjolan kemerahan. Pasien pernah seperti ini jika tergigit serangga.
O/ Tax :36,8
St lokalis regio Colli:
Efloresensi : papul eritematus ukuran 3cmx2xm berbatas tegas. Dengan eksoriasi
P/ salep hidrokortison
Tab CTM 3x1
KIE
Hindari serangga
Mandi dengan sabun bayi
Jika ingin memberikan salep bersihkan terlebih dahulu kulitnya
Jika tidak terjadi perbaikan gejala kontrol kembali obat habis
S: Pasien datang ke poli Lansia PKM III Tabanan untuk kontrol. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien terdiagnosa
hiperurisemia di PKM III Tabanan bulan yang lalu dan rutin meminum obat tiap bulan.
O/ TD ;130/80mmhg
Asam Urat : 7,6
P/ Alupurinol 1X100mg tab
Vit b.comp 1X1 tab
KIE
Rajin berolahraga dan atur pola makan
Jangan makan makanan kacang-kacangan
Jangan sampai putus obat dan rutinkontrol setiap bulan
S/ pasien datang ke poli umum PKM III Tabanan dengan keluran mulut mencong sejak tadi pagi bangun tidur. Pasien merasa mulut
mencong ke kanan . Selain itu pasien juga merasa tidak dapat menutup mata kiri. Pasien sebelumnya tidur dilantai dengan kipas
mengarah ke muka bagian kiri.
O/ TD 120/70 mmHg
St neurologi
Inspeksi
Kerutan di dahi mengilang
Mata kiri tidak dapat
BORANG IGD
1. Hernia inginalis
S/ pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri diseluruh lapang perut dan
seperti melilit-lilit. Neri terus menerus dan memberat sejak 1 jam SMRS. Pasien juga mengeluh ada benjolan di lipatan paha sudah 5 tahun,
tetapi sejak 2 hari yang lalu benjolan teraba keras dan nyeri saat di sentuh. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak td pagi muntah berupa
maknan muntah 2 x. BAK (+) normal BAB terakhir kemarin pagi falus terakhir kemarin. Nafsu makan menurun sejak pasien mual. Demam (-).
RPS : herniotomi 2008
O/
Tanda vital:
- KU: sedang
- GCS: E4V5M6
- Tekanan darah: 130/90 mmHg
- Nadi: 94 x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- SpO2: 99% suhu ruangan
- Suhu axilla: 37.1
Pemeriksaan Fisik Umum:

- Mata: anemis -/-, icterus -/-, RP +/+ isokor, edem -/-
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Cor: s1s2 tgl reg, murmur (-)
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Abdomen: BU (+) normal, distensi (-),
- Ekstremitas: hangat (+) ke empat eks, edem (-)
Region inguinalis sinistra:

- L: benjolan (+), ukuran 3 x 5 cm, berwarna kulit, konsistensi padat kenyal , bising usus (+)
- F: NT (+),
- M : baik
P/ IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketolorac 1 amp
Inj. Omeprazole 1 amp
Co. Sp.B :
OK Cito
- IVFD RL 20 tpm
- Anbacim 3x1 gr (IV)
- Ketorolac 3x1 amp (IV)
- Co anasteshi
- Co jantung
2. ISK
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 4 jam SMRS. Keluhan awalnya hanya berupa kecing yang
sedikit-sedikit tapi sering dan kemudian diikuti dengan rasa perih setiap kali kencing, kemudian keesokan harinya perut bagian bawah pasien
terasa nyeri tetapi masih bisa ditahan tetapi sejak kemarin malam nyeri perut semakin keras dan tidak bisa ditahan. Keluhan lain seperti demam
(+), mual/muntah (-), kencing berdarah (-), BAB (+), menstruasi (-), riwayat mentruasi teratur setiap bulan
Pemeriksaan fisik:
TTV
-TD :110/80 mmHg
-Tax: 37,8
-N: 88 x/mnt
-RR: 24x/mnt
Status General:
- Kepala : Normocepali
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1
- Dada: Simetris
Cor : S1S2 Tunggal Reg
Pul : Ves +/+
- Abdomen: Nyeritekan supra simpisis (+), Nyeri tekan Mc Burney (-), BU (+), VU normal
-Ekstremitas : Hangat
Pemeriksaan Laboratorium:
DL:
HGB: 14 (N)
HCT: 43,7 (N)
WBC: 14,7 (H)
PLT: 220 (N)
UL:
Warna : keruh
Blood : (-)
Leukosit : (+) banyak
Epitel : (-)
P/ Terapi di UGD
- Injeksi ketorolac 1x1
- Injeksi omeprazole 1x4mg
- Paracetamol 1x500mg
Terapi di Rumah
- Ciprofloxacin 2x1 tab
- Natrium diclofenac 2x1 tab
- KIE: menjelaskan mengenai kodisi yang dialami pasien, menjelaskan terapi yang sudah diberikan dan yang akan di bawa pulang, dan
menyarankan untuk melakukan kontrol di faskes 1 jika masih ada keluhan
3. ISK II
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan Demam sejak td pagi. Keluhan awalnya hanya berupa kecing yang sedikit-sedikit
tapi sering dan kemudian diikuti dengan rasa perih setiap kali kencing, kemudian keesokan harinya perut bagian bawah pasien terasa nyeri tetapi
masih bisa ditahan tetapi sejak kemarin malam nyeri perut semakin keras dan tidak bisa ditahan. Keluhan lain seperti mual/muntah (-), kencing
berdarah (-), BAB (+), menstruasi (-), riwayat mentruasi teratur setiap bulan
Pemeriksaan fisik:
TTV
-TD :110/80 mmHg
-Tax: 38,9
-N: 88 x/mnt
-RR: 24x/mnt
Status General:
- Dada: Simetris
Pul : Ves +/+
- Abdomen: Nyeritekan supra simpisis (+), Nyeri tekan Mc Burney (-), BU (+), VU normal
Pemeriksaan Laboratorium:
DL:
WBC: 14,7 (H)
UL:
Leukosit : (+) banyak
Epitel : (-)
P/ Terapi di UGD
- Injeksi omeprazole 1x4mg
- Paracetamol Tab II
Terapi di Rumah
- Ciprofloxacin 2x1 tab
- Natrium diclofenac 2x1 tab
Tab paracetamol 3 x tab 1
- KIE: menjelaskan mengenai kodisi yang dialami pasien, menjelaskan terapi yang sudah diberikan dan yang akan di bawa pulang, dan
menyarankan untuk melakukan kontrol di faskes 1 jika masih ada keluhan
4. Dispepsia + vominting
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri uluhati dan muntah sejak 1 jam SMRS. Nyeri seperti terbakar pada ulu hari.
Nyeri tidak menjalar. Selain itu pasien mengeluh dada terasa penuh, dan sering sendawa. Keluhan awalnya terjadi setelah pasien memakan
makanan pedas kemarin malam bersama saudaranya, kemudian mapisen menjadi mual, dan kemudian pagi harinya pasien merasakan perutnya
sangat sakit seperti di tusuk-tusuk dan muntah sebanyak 2 kali. Keluhan lain seperti demam (-), muntah berisi darah (-), makan /minum (+), diare
(-) BAB/BAK (+)
O/
TD: 120/80 mmHg
Tax: 36,5
N: 88x/mnt
RR: 24x/mnt
Status General:
- Dada: Simetris
Pul : Ves +/+
- Abdomen: Nyeritekan epigastrium (+), Hepar /Lien tidak teraba, BU (+) normal
P/ Terapi di UGD
-Injeksi ondancentron 1x1
- Injeksi Omeprazole 1x1
Terapi pulang
- Paracetamol 3x500mg tab
- Domperidon 3x1 tab
- Antacida 3x1 tab
KIE control bila ada keluhan 2 hari lagi di FAskes 1
Jaga pola makan, jangan sampai kosong
5. Reaksi alergi
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 jam SMRS. Pasien mengatakan nyeri kepala setelah makan
udang dan disertai gatal dan kemerahan pada seluruh tubuh. Keluhan lain mual (+), muntah (-), sesak (-), berdebar (-), bengkak pada bibir dan
mata (-), mencret (-). Pasien mengatakan sudah sempat minum air kelapa dan baru pertama kali makan ikan tongkol.
O/
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 98 x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 37,5
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Abdomen: BU (+) normal, distensi (-), NT (+) regio epigastrium
P/ Terapi di UGD
- Injeksi omeprazole 40mg
- Injeksi dexamethasone 1 amp
- Injeksi difenhidramin 1 amp
- Paracetamol 1000mg
- Obesrvasi 1-2 jam  keluhan pasien berkurang dan keadaan pasien membaik
Obat pulang:
- Dexamethasone 3x 0,5mg
- Cetirizine 1x10 mg
- KIE (jika pasien mengalami sesak, gatal dan bengkak seluruh tubuh, bibir kebiruan dan udem atau bengkak pada kedua mata maka segera ke
UGD. Hindari makan ikan tongkol, dan jika masih terdapat keluhan 2 hari control ke faskes 1 BPJS)
6. Reaksi alergi II
S/ S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan bintik – bintik meras setelah memakan udang tadi pagi. Awalnya badan terasa
gatal dan sejak sore td badan menjadi bintik – bintik meras seluruh tubuh setelah mandi. Keluhan lain mual (+), muntah (-), sesak (-), berdebar (-),
bengkak pada bibir dan mata (-), mencret (-). Pasien sudah sering makan udang tetapi baru pertama seperti ini..
O/
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 98 x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 37,5
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
P/ Terapi di UGD
- Injeksi omeprazole 40mg
- Injeksi dexamethasone 1 amp
- Injeksi difenhidramin 1 amp
- Obesrvasi 1-2 jam  keluhan pasien berkurang dan keadaan pasien membaik
Obat pulang:
- Dexamethasone 3x 0,5mg
- Cetirizine 1x10 mg
KIE (jika pasien mengalami sesak, gatal dan bengkak seluruh tubuh, bibir kebiruan dan udem atau bengkak pada kedua mata maka segera ke
UGD. Hindari makan ikan tongkol, dan jika masih terdapat keluhan 2 hari control ke faskes 1 BPJS)
7. CKR
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan diantar dengan keluhan nyeri pada kepala belakang sejak 1 jam SMRS. Pasien jatuh di kamar
mandi karena licin dan kepala bagian belakang membentur tembok. Luka pada kepala (+), mual (+), muntah (-), riwayat pingsan (-), nyeri kepala
(+). Pasien memiliki riwayat HT (+).
O/
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 88 x/mnt
- Rr: 24x/mnt
- Suhu axilla: 36,5
- Kepala: Cepal hematom (+) berukanan 4cm x 4cm,
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
- Abdomen: BU (+) normal, distensi (-)
Status lokalis R occipital
L : Vulnus appertum (+) ukuran 3 cm, darah (+) aktif pus (-)
F : nyeti tekan (+)
M ROM baik
EKG: Normal
P/ Terapi UGD:
- piracetam 3 gr (IV)
- ondancentron 8 mg (IV)
- omeprazole 40 mg (IV)
- paracetamol flash (IV)
- injeksi ATS
Konsul Sp.BS
- MRS bedah
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol flash 3x1 gr (IV)
- Piracetam 3x3gr (IV)
8. Epistaksis
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar orang tuanya dengan keluhan mimisan 15 menit SMRS. Mimisan terjadi mendadak dan sudah
mimisan 2 x sejak siang tadi. Batu(-) pilek (-) demam (-). Pasien sering mimisan terakhir 4 bln yang.
O/
Tax: 36,5
Status General:
-Hidung : darah (+) tidak atif
- Dada: Simetris
Pul : Ves +/+
- Abdomen: Nyeritekan epigastrium (+), Hepar /Lien tidak teraba, BU (+) normal
Penunjang
DL: Dlam bates nornal
P/terapi di IGD
Tampon anterior dengan vaselin
Inj. Kanex 1 amp

Observasi 30 menit -> keluhan membaik
Obat pulang :
Tab paracetamol 3x 500 mg
Tab as traneksamat 3 x tab 1 k/p
9. Morsum canis
S/ Pasien datang ke IGD BRSU diantar ibunya dengan keluhan digigit anjing liar 20 menit SMRS. Pasien sedang berbelanja bersama ibunya di
pasar kediri kemudian ada anjing datang dan langsung mengigit kaki pasien. Ibu pasien sudah mecuci luka dengan sabun.
O/
Tax: 36,5
St Lokalis R cruris Sinistra :
L : v mossum kanis (+) darah (+) tidak aktif, edema (-)
F nyeri tekan (+)
M ROM Baik
P/ Inj VAR II
Obat pulang
Tab Amoksisilin 3 x tab ½
Tab Paracetamol 3 x tab ½ K/p
KIE –> kontrol ke puskeswan untuk mencari surat rekomendasi injeksi VAR lanjutan
VAR I -> 1/8/20
VAR II -> 8/8/20
VAR III -> 23/8/20
10. Morsum Canis II
S/ S/ Pasien datang ke IGD BRSU dengan keluhan digigit anjing liar 10 menit SMRS. Pasien sedang bejalan sedang menjalankan tugas KK. pasien
sudah mecuci luka dengan sabun.
O/
Tax: 36,5
St Lokalis R cruris Sinistra :
L : v mossum kanis (+) darah (+) tidak aktif, edema (-)
F nyeri tekan (+)
M ROM Baik
P/ Inj VAR II
Obat pulang
Tab Amoksisilin 3 x tab 1
Tab Paracetamol 3 x tab 1 K/p
VAR I -> 3/8/20
VAR II -> 10/8/20
VAR III -> 25/8/20
11. Morsum canis III
S/ Pasien datang dengan keluhan digigit anjing pada kaki kanan sejak 15 menit SMRS. Anjing yang menggigit dikatakan anjing liar. Pasien sedang
naik motor dan tiba-tiba ada anjing yang mengejarnya dan langsung menggigit kaki pasien. Pasien sudah mencuci luka dengan sabun dan air
mengalir.
Status present:
- RR: 18x/mnt
- Nadi: 80x/mnt
Status lokalik
Regio pedis dextra
- Look: vulnus morsum (+), perdarahan aktif (-)
- Feel: nyeri tekanan (-)
- Move: ROM aktif (+)
P/ Inj VAR II
Obat pulang
Tab Amoksisilin 3 x tab 1
Tab Paracetamol 3 x tab 1 K/p
VAR I -> 3/8/20
VAR II -> 10/8/20
VAR III -> 25/8/20
12. Hematuria
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabana dengan keluhan kencing merembeses sejak pukul 07.00 wita dari selang kencingnya. Awalnya kemarin
malam pasien tidak bisa kencing dan dipasang kateter. Keluhan lain pada selang kateter berisi darah dan kencing yang merembes berwarna
merah.
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 86x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 36,5
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
Status lokalis
Region abdomen:
- I: jejas (-), edem (-), distensi (-)
- A: BU (+) normal
- P: dullness di region hypogastrium
- P: NT (+), blast terisi penuh
Hasil DL:
- HGB: 13 (N)
- WBC: 8.6 (N)
UL:
- Blood +3
Leukosit +1
P/ Terapi UGD:
- Paracetamol flash (IV)
- Asam tranexamat 2 amp (IV)
- Treeway kateter irigasi dengan Nacl 0,9% sampai jernih
Konsul Sp.U:
- MRS ruangan
- IVFD RL 20 tpm
- Kalnec 3x1 gr (IV)
Planning USG besok.
13. Hemoroid
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 3 jam SMRS. Darah keluar dari anus karena pasien BAB
Keras. Selain Bedarah anus terasa nyeri (+). Sebelumnya terdapat benjolan pada anus sejak 4 Tahun yang lalu, awalnya benjolan 1 buah
seukuran kacang buncis dan dapat keluar masuk secara spontan, benjolan tersebut dikatakan membesar dan pada 1 tahun yang lalu benjola n
bisa masuk dengan menggunakan jari. Dari 4 hari yang lalu benjolan dikatakan tidak dapat di masukan dan benjolan keluar saat pasien
mengedan. Keluhan lain gatal (+), nyeri (+), keluar darah bercampur air (+), riwayat susah BAB (+) dan jika pasien makan makanan pedas maka
keluar darah segar dari anus saat BAB.
O/
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 80x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 36,5
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
Rectal toucher:
I : fisura (-), fistula (-), benjolan (+), darah (-), pus (-)
P : TSA (+), NT (+)
Mukosa licin, Massa (+), arah jam 7,11,3 ukuran diameter ± 2 cm, 0,5 cm dan 1 cm, konsistensi kenyal dan mobile
Evaluasi post RT : feses (+), darah (-), lendir (-)
P/ Terapi UGD:
- Ketorolac 1 amp (IV)
- Ranitidine 1 amp (IV)
- Factu sup 1
- Antihemoroid sup 2
- Evaluasi 30 menit -> keluhan membaik
Terapi pulang:
- Ciplon 2x1 tab
- Lactulose syr 3xC1
- Natrium diclofenac 2x50mg
- Antihemoroid sup 2
- KIE (kurangi makan pedas, perbanyak makan buah dan sayur, tidak boleh menahan BAB)
Kontrol ke poli Bedah 2 hr yang lalu
14. Ruptur tendon ektersor
S/ Pasien dating ke IGD BRSU Tabanan diantar keluarga degan keluhan nyeri pada kaki kiri setlah terkena gerinda saat bekerja jam 30 menit.
Keluhan lain perdarah (-), nyeri (+), kesemutan (-) dan ibu jari tidak bisa digerakan keatas. Pasien sudah ke PKM Dan disuruh segera ke RS.
O/ Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 88x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 36
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
Status lokalis:
Region digiti 1 pedis sinistra
- Look: vulnus apertum (+), deformitas (-), bone expose (-), perdarahan aktif (-)
- Feel: NT (+), krepitasi (-)
- Move: pada saat ekstensi jari tidak bisa digerakan
P/ Terapi UGD:
- Cuci luka dengan Nacl 0.9%
- Tutup luka
Konsul Sp.OT:
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- Injeksi ATS (IM)
- Planning debridement + repair tendon di OK besok jam kerja
15. Ruptur tendon II
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar keluarga dengan keluhan ibu jari tangan kiri luka sejak 30 menit SMRS. Luka dikatakan terkena
Blakas saat pasien sedang memotong ayam. Keluhan lain perdarah (-), nyeri (+), kesemutan (-) dan ibu jari tidak bisa digerakan keatas.
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 88x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 36
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
Status lokalis:
Region digiti 1 manus sinistra
- Look: vulnus apertum (+), deformitas (-), bone expose (-), perdarahan aktif (-)
- Feel: NT (+), krepitasi (-)
Move: pada saat ekstensi jari tidak bisa digerakan
P/Terapi UGD:
- Cuci luka dengan Nacl 0.9%
- Tutup luka
Konsul Sp.OT:
- Injeksi ATS (IM)
- Planning debridement + repair tendon di OK besok jam kerja
16. CKR I
S/ Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 jam SMRS. Nyeri dikatakan seperti ditusuk-
tusuk dan terus menerus. Pasien dikatakan jatuh di jalan desa bersama istrinya. Pasien tidak menggunakan Helm. Keluhan lain mual (+), muntah
(-), riwayat pingsan (+) selam 3 menit, kejang (-).
O/
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 74 x/mnt
- Rr: 20x/mnt
- Suhu axilla: 36,3
- Kepala: jejas (-)
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
Ekstremitas: hangat (+) ke empat eks, edem (-)
P/ Terapi UGD:
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 1 gr (IV)
- Ondancentron 8 mg (IV)
- Piracetam 3gr (IV)
Konsul Sp. BS:

- MRS bedah
- Paracetamol flash 3x1 gr (IV)
- Piracetam 3x3 gr (IV)
- Ondancentron 3x8 mg (IV)
17. Cefalgia + vomitting
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan dengan keluhan nyeri kepala seja 2 hari yang lalu dan semakin memberat 1 jam SMRS. Nyeri dikatakan
seperti cenut cenut. Di semua kepala. Keluhan dikatakan memberat jika dibawa jalan. Selain tiu pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yang
lalu karena pasien telat makan. Keluhan lain mual (+), muntah (-), makan dan minum menurun. Pasien memiliki riwayat maag.
O/ Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 64 x/mnt
- Rr: 18x/mnt
- Suhu axilla: 36,4
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Abdomen: BU (+) normal, distensi (-), NT (+) epigastrium
Ekstremitas: hangat (+) ke empat eks, edem (-)
P/ Terapi UGD:
- Injeksi ketorolac 1 amp
- Injeksi omeprazole 40 mg
- Antasida tablet (1)
Obat pulang:
- Paracetamol 3x500 mg
- Ranitidine 2x150 mg
- Antasida 3x1 tab
- KIE (istirahat yang cukup, kurangi makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas, asam dan banyak mengandung minyak)
18. Hiperpireksia + Herpes
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar keluarga dengan keluhan demam sejak kemarin, demam dirasakan terus menerus. Pasien sudah
minum obat namun tidak membaik. Selain itu dua hari lalu pasien mengatakan keluar bintil berair pada perut sisi kiri hingga ke punggung, mual
(+), muntah (-), nyeri (+), kesemutan (-).
O/
Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 80 x/mnt
- Rr: 18x/mnt
- Suhu axilla: 39.2
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Status lokali region abdomen dan flank sinistra:

Vesikel eritema, berbentuk bulat, batas tegas, ukuran lentikular dan bergerombol
P/ Terapi UGD:
- Paracetamol 1000 mg
- Omeprazole 40mg IV
- Amitriptilin 25 mg
Obat Pulang:
- Domperidone 3x10 mg
- Acyclovir 5x800mg
- Amitriptilin 25 mg (0-0-1)
- KIE (jaga kondisi tubuh agar tetap fit, konsumsi buah dan sayur, alat mandi agar dipisahkan dengan keluarga lain, control ke faskes 1 BPJS
untuk mencari obat lanjutan antivirus)
19. KET
S/ Pasien dating ke IGD BRSU Tabanan diantar suami dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari dan memberat 1 jam SMRS. Pasien
mengatakan nyeri secara terus menerus. Nyeri tidak menjalar. Pasien belum melakukan pengobatan sebelumnya. Keluhan lain demam (-), mual
(+), muntah (+), diare (-). Makan minum dikatakan sedikit. BAB dan BAK dikatakan normal. Paisen mengunakan KB. Mens : 5/7/20
O/ Tanda vital:
- KU: baik
- GCS: E4V5M6
- Nadi: 96 x/mnt
- Rr: 24x/mnt
- Suhu axilla: 36,9
- Mata: anemis +/+, icterus -/-, RP +/+ isokor, edem -/-
- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Status lokali region abdomen:

I : Distensi (-), massa (-), darm countour (-), darm steifung (-), sikatrik (-)
A : Bising Usus (+) N
P : Timpani
P : NT McBurney (+),
VT :
P : nyeri goyang portio ((+)
Hasil lab:
- Hb : 9,2
Urinalisi lengkap:
- PP Test (+)
- Blood (+)
P/ Terapi UGD:
- IVFD RL Loading 500
- Injeksi omeprazole 40mg IV
- Ondancentron 4 mg IV
Konsul Sp.Og
- MRS Ruangan
- OK Cito pro lapaotomi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 3x1 gr IV
- Paracetamol flas 3 x 1
20. CVA Bleeding
S/ Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan tidak sadar diantar keluarga. Pasien dengan penurunan kesadaran sejak kurang lebih 30 menit SMRS.
Pasien tiba tiba pingsan saat sedang menyapu halaman. Awalnya pasien mengeluhnyari kepala seak bangun tidur dan muntah, namun pasien
tidak menghiraukan keluahnya, pasien hanya minum bodrex. Keluhan, kejang (-), demam (-), trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol.
O/
Tanda vital:
- KU: jelek
- GCS: E1V1M1
- Nadi: 74 x/mnt
- Rr: 18x/mnt
- SpO2: 97% nasal canule
- Suhu axilla: 36.5

- THT: dbn
- Leher: dbn
- Thorax:
Pul: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Abdomen: BU (+) normal, distensi (-),
Status neurologi:
Kesan lateralisasi sinistra
CT Scan kepala: Bleeding
P/ Terapi UGD:
- IFVD RL 20 tpm
- Citicolin 500 mg (IV)
- Ranitidine 1 amp (IV)
- Ondancentron 4 mg (IV)
- Paracetamol flash 1 gr (IV)
Konsul Sp.S:
- MRS HCU
- Piracetam 4x3gr (IV)
- ASA 320 mg lanjut 1x80mg (PO)
- Lovenox 2x0,4 mg (IV)
- Omeprazole 2x40 mg (IV)
NO DATA DASAR DIAGNOSIS TINDAKAN MEDIS DATA PELAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

1 Tn.MDW, usia 40 th; 160 Urosepsis Memasang infus Tx Anamnesis
cm; 6kg 1. IVFD RL loading 1 Pasien datang dengan keluhan
flash, lanjut 20 demam menggigil sejak 1 hari SMRS,
tpm demam awalnya sumer-sumer
2. Paracetamol flash kemudian bertambah tinggi, Pasien
1 gr IV sudah minum obat penurun demam
3. Omeprazole 40mg tapi demam tidak hilang, mual (+),
IV muntah +, BAK dikatakan nyeri dan
4. Ondancentron 8 tidak lancer. Pasien riwayat batu
mg iv ginjal kiri yang diketahui sejak 3 bulan,
Post PCNL 2 minggu yang lalu, dan
Co. dr spesialis urologi hidonefrosis grade 3 sinistra.
1. Mrs bedah Riwayat alergi – ,
2. IVFD RL 20 tpm Riwayat Pegobatan : Urinter,
3. Paracetamol flash cetirizine, Harnal, Ciprofloxaxin
3 x 1 gram IV
4. Anbacim 3 x 1 O; Kesadaran : GSC : E4V5M6
gram IV Keadaan Umum : Baik
5. Omeprazole 40 Status General :
mg setiap 24 jam TD : 140/100 mmHg
IV HR : 128 x/menit
6. Planning/ kultur RR :22 x/menit
urine + usg urologi Suhu : 39.2 C
di ruangan
Primary survey :
Airway : bebas
Breathing : Spontan
Circulation : Stabil
Seconday Survey :
Mata : Anemis -/-
THT : dalam batas normal
Thorak : Simetris, retraksi sela iga - ,
barrel chest –
pulmo snv +/+, wh --, rhonki -/-
Cor : S1S2 tunggal. reguler, murmur-
Abdomen : Nyeri tekan (+) perut kiri
dan suprapubis,
Terdapat lesi, active bleeding di
pinggang belakang kiri post PCNLl
Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap :
Hb: 11,6 (N); HCT :41.8 (N); WBC :
29.6 (T); PLT: 551 (T); Neu : 89.2% (T);
GDS : 178 mg/dl (N)
Pemeriksaan Urine :
Makroskopis :
- Warna kuning
- Keruh
- Leukosit (3+) H
Mikroskopis :
- Eritrosit : Banyak
- Leukosit : Penuh
- Bakteri : positif
A: Urosepsis Ec Post Urs, Dj Stent ,

PCNL Sinistra
2 Ny. NWK;20 th; 167 cm; 70 Dengue Memasang infus Terapi UGD Anamnesis:
kg Hemmorage fever  IVFD RL 28 tpm Pasien datang ke UGD diantar
grade 1  Paracetamol flash 1 keluarga dengan keluhan demam
gram IV sejak 4 hari SMRS. Demam dikatakan
 Omeprazole injeksi 1 sepanjang hari, demam dikatakan
vial IV turun sejak 1 pagi tadi. Mual (+),
 Ondancentron 1 ampul muntah (+) sebanyak 4x. Pasien juga
IV mengeluh penurunan nafsu makan
Terapi Lanjutan sejak 5 hari SMRS. Pasien juga
 IVFD RL 20 tpm mengeluh nyeri di belakang bola mata
 Paracetamol tablet 500 dan sendi, serta nyeri ulu hati.
mg tiap 8 jam  bila BAB/BAK (+/+) normal. Perdarahan
suhu >38,5 C, spontan (-)
paracetamol flash 1
gram Pemeriksaan fisik
 Vitamin B complex 1 Tanda-Tanda Vital :
tab tiap 8 jam TD : 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit,
 Ondancentron 4 mg RR: 18X/menit, Suhu: 37,2 C, Saturasi
tiap 8 jam (bila perlu) O2 : 99% Suhu ruangan
 Omeprazole 1 vial tiap
24 jam IV Status General :
 Cek DL setiap 24 jam  Mata : anemis (-/-)
 THT : kesan Tenang,
perdarahan aktif (-)
 Thorak : Simetris (+), retraksi
(-)
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, Reguler,
murmur (-)
 Abdomen : BU (+) normal,
distensi (-), nyeri tekan (+)
epigastrium
 Ektremitas : Akral Hangat
(+/+). Petechiae (-), rumple
lead test (+)
Darah Lengkap:
WBC : 12,3 (H); HGB : 18,1; HCT :
49,2% ; PLT : 45 (L); NEU% : 70,3 (H);
3 TN.KT;45 th; 160 cm; 70 kg Dengue Memasang infus Terapi UGD Anamnesis:
Hemmorage fever  IVFD RL 28 tpm Pasien datang ke UGD diantar
grade 2  Paracetamol flash 1 keluarga dengan keluhan demam
gram IV sejak 3 hari SMRS. Demam dikatakan
 Omeprazole injeksi 1 sepanjang hari, demam dikatakan naik
vial IV turun, turun dengan obat penurun
 Ondancentron 1 ampul panas Mual (+), muntah (+) sebanyak
IV 4x berisi air saja. Pasien juga
mengeluh mimisan 1x, 1 hari smrs.
Terapi Lanjutan BAB dikatakan belum sejak 1 hari
 IVFD RL 20 tpm smrs, BAK (+) normal.
 Paracetamol tablet 500
mg tiap 8 jam  bila Pemeriksaan fisik
suhu >38,5 C, Tanda-Tanda Vital :
paracetamol flash 1 TD : 120/70 mmHg, Nadi 90x/menit,
gram RR: 20X/menit, Suhu: 38,2 C, Saturasi
 Ondancentron 1 ampul O2 : 99% Suhu ruangan
tiap 8 jam IV (k/p)
 Omeprazole 1 vial 24 Status General :
jam IV  Mata : anemis (-/-)
 Vitamin B complex 1  THT : kesan Tenang,
tab tiap 8 jam po perdarahan aktif (-)
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
distensi (-), nyeri tekan ()
-epigastrium
(+/+). Petechiae (-)
Darah Lengkap:
WBC : 9,4 (N); HGB : 13,1 (N); HCT :
49,2% ; PLT : 52 (L); NEU% : 70,3 (H);
4 Ny.NMSW; 24 th; 165 cm; Vommiting Memasang infus Terapi UGD : Anamnesis :
50 cm dehidrasi Ringan- - IVFD RL loading 1 Os datang sadar diantar keluarga
Sedang ec flash, lanjut RL 20 dengan keluhan muntah-muntah sejak
Gastritis Akut + tpm 10 jam smrs. Awalnya pasien
Low intake - Injeksi mengeluh mual, kemudian muntah
omeprazole 1 vial setiap kali makan. Demam (-). Os
IV mengalami penuruna napsu makan
- Injeksi sejak 3 hari smrs. Nyeri pada ulu hati
Ondancentron 1 (+). BAB (+) normal, BAK + normal.
ampul IV RPD : -
Terapi Lanjutan : Riayat Sosial : Os pekerja kantoran,
- Drip 8mg sering terlambat makanm suka minum
ondancentron kopi 3-4x/hari.
dalam Nacl 0,9% ,
28 tpm Pemeriksaan fisik
- Injeksi Tanda-Tanda Vital :
omeprazole 40 mg TD : 100/70 mmHg, Nadi 90x/menit,
tiap 24 jam RR: 20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
- Sulcrafat 3 X C1 O2 : 99% Suhu ruangan
po
Status General :
 Mata : anemis (-/-). mata
cowong (+/+)
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
distensi (-), nyeri tekan
(+)epigastrium
(+/+), turgor kulit normal
Darah Lengkap:
WBC : 13,4 (T); HGB : 15,1 (T); HCT :
54,2,2% (T) ; PLT : 504 (T); NEU% :
80,3 (T);
Tes Fungsi Ginjal :

SGOT: 35 (N); SGPT : 31 (N)
Elektrolit :
Na :135
K :4.2
Cl : 107
5 Ny. KMS; 46th; 150cm; 55kg Vertigo Perifer Terapi UGD : Anamnesis :
- Betahistine Os datang sadar dengan keluhan
mesylat 12 mg PO pusing berputar sejak 1 hari SMRS.
- Unalium 5 mg PO Awalnya dikatakan sedikit, dan
- Injeksi semakin memberat sejak 6 jam smrs.
omeprazole 1 vial Os mengatakan pusing bertambah
IV berat saat berubah posisi, dan saat
- Injeksi menutup mata. Keluhan pusing
Ondancentron 1 disertai mual (+), muntah 2x. keluhan
ampul PO demam (-), telinga berdenging (-).
Terapi Lanjutan :
- Betahistine 6 mg RPD : -
tiap 8 jam po
- Unalium 5 mg tiap Pemeriksaan fisik
24 jam Tanda-Tanda Vital :
- Domperidone qo TD : 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit,
mg tiap 8 jam RR: 20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
O2 : 99% Suhu ruangan
Status General :
 Mata : anemis (-/-)
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
distensi (-), nyeri tekan (-)
6 Tn.KW; 56th; 165 cm; 70kg Vertigo Perifer Ec Terapi UGD : Anamnesis
Susp BPPV - Betahistine Os datang sadar dengan keluhan
mesylat 12 mg PO pusing berputar sejak 5 jam SMRS. Os
- Unalium 5 mg PO mengatakan pusing bertambah berat
- Injeksi saat berubah posisi, dan saat
omeprazole 1 vial menutup mata. Keluhan pusing
IV disertai mual (+), muntah (-). keluhan
- Injeksi demam (-), telinga berdenging (-).
Ondancentron 1
ampul PO RPD : riwayat vertigo 1 bulan yang lalu
Terapi Lanjutan :
- Betahistine 6 mg Pemeriksaan fisik
tiap 8 jam po Tanda-Tanda Vital :
- Unalium 5 mg tiap TD : 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
24 jam RR: 20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
Domperidone qo mg tiap O2 : 99% Suhu ruangan
8 jam
Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
7 Ny.MKS; 15 th; Vertigo Perifer Ec Terapi UGD : Anamnesis

Susp BPPV - Betahistine Os datang sadar dengan keluhan
mesylat 12 mg PO pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Os
- Unalium 5 mg PO mengatakan pusing tidak dipngaruhi
- Injeksi perubahan posisi. Pusing bertambah
omeprazole 1 vial berat saat menutup mata. Keluhan
IV pusing disertai mual (+), muntah (+)
- Injeksi sebanyak 2x. keluhan demam (-),
Ondancentron 1 telinga berdenging (-). Gangguan
ampul PO pendengaran (-).
Terapi Lanjutan :
- Betahistine 6 mg RPD : -
tiap 8 jam po Pemeriksaan fisik
- Unalium 5 mg tiap Tanda-Tanda Vital :
24 jam TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit,
- Domperidone qo RR: 20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
mg tiap 8 jam O2 : 99% Suhu ruangan
Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
8 Ny.MK; 35 th; 150 cm; 55 Cefalgia ec Terapi UGD : Anamensis :
kg Tension Type - Injeksi Ketorolac 1 Os datang sadar diantar keluarga
Headache ampul IV dengan keluhan nyeri kepala, sejak 5
- Injeksi hari SMRS. Nyeri berdenyut, hilang
Omeprazole 1 vial timbul seperti tertekan benda berat.
IV Nyeri menjalar sampai ke wajah (-).
- Ondancentron 1 Mual (+), muntah (-). Makan/minum
ampul IV (+/+) Normal. BAB/BAK (+/+) normal.
Evaluasi 1 jam, nyeri
kepala berkurang sedikit . RPD : Riwayat Hipertensi, Jantung,
Terapi tambahan : Diabetes disangkal.
- Diazepam 2 mg Po Riwayat Sosial : Os adalah pekerja
Terapi Lanjutan : kantor, setiap ahri bekerja, dan
- Natrium dikatakan lembur sejak 2 minggu.
diclopenac 2 x 50
mg Pemeriksaan fisik
- Diazepam 0-0- Tanda-Tanda Vital :
2mg ( selama 3 TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit,
hari ) RR: 20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
- Omeprazole 2 x 20 O2 : 99% Suhu ruangan
mg Po
Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
Ektremitas : Akral Hangat (+/+), turgor
kulit normal
9 Ny. NKSD; 5 th; 160 cm; 55 Observasi Terapi UGD : Anamnesis :
kg Dyspneau ec - Nebulizer Os datang sadar dengan keluhan
asthma attack Combivent + sesak sejak 1 hari smrs, memberat
Fulmicort  sejak 2 jam smrs. Sesak disertai suara
evaluasi 20 menit, “ngik-ngik”. Sesak memberat saat dini
wheezing (+/+) hari. Os riwayat batuk sejak 4 hari.
tetapi sudah Demam (-). Mual (-), muntah (-).
membaik)
nebulisasi ulang ) RPD : Riwayat Asma, trakhir kambuh 1
- Injeksi metyl bulan yang lalu.
prednisolone 1
vial IV Pemeriksaan fisik
Terapi Lanjutan : Tanda-Tanda Vital :
- Salbutamol 3 x TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit,
2mg Po RR: 26X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
- Metyl O2 : 99% Nasal Canul
prednisolone 3 x 4
mg po Status General :
- Asetylcystein 3 x  Mata : anemis (-/-)
200 mg Po  THT : kesan Tenang,
(-)
Wheezing (+/+)
murmur (-)
Ektremitas : Akral Hangat (+/+), turgor
kulit normal
10 Tn. IKBW; 12 th; 150 cm; 55 Observasi Terapi UGD : Anamnesis :

kg Dyspneau ec - Nebulizer Ventolin Os datang sadar dengan keluhan
asthma attack  evaluasi 20 sesak sejak 3 jam smrs, Sesak disertai
menit, wheezing suara “ngik-ngik”. Os riwayat batuk
(+/+) tetapi sudah sejak 2 hari. Demam (-), Mual (-),
membaik) muntah (-).
nebulisasi ulang )
Terapi Lanjutan : RPD : Riwayat Asma, trakhir kambuh 2
- Salbutamol 3 x bulan yang lalu.
2mg Po
- Metyl Pemeriksaan fisik
prednisolone 3 x 2 Tanda-Tanda Vital :
mg po TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit,
- Ambroxol 3 X cth RR: 30X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi
II O2 : 99% Nasal Canul
Status General :
(-)
Wheezing (+/+)
murmur (-)
11 Ny. SP ; 65 tahun obs. Dypsneu ec Memaang infus Terapi awal UGD : Anamnesis :
CKD Stg V baru, + - IVFD Nacl 12 tpm Keluhan utama : sesak
anemia sedang + - O2 Nasal Canul 3 Os datang dengan kiondisi mengantuk
Riwayat HT lpm diantar keluarga dengan keluhan
uncontrolled + - Injeksi sesak sejak 2 hari yang lalu memberat
Obs.Hiperglikemia Omeprazole IV 2 jam SMRS. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi. Sesak tidak
co. dr Sutarka SpPD : berkurang ketika istirahat. Os juga
a/p mengeluh nyeri ulu hati, mual (+),
- IVFD Nacl 200 cc muntah (+) setiap kali makan, disertai
loading, lanjut 12 keringat dingin. Nafsu makan
tpm menurun sejak 5 hari yang lalu.
- As. Folat 2x1 Demam ( -), batuk ( -), pilek (-).
tablet
- Omeprazole 2 x 1 RPD : Hipertensi tidak terkontrol sejak
vial IV 1 tahun yang lalu. Minum obat jika
- HD Cito ada keluhan.
- Cefotaxim 3x1
gram IV Pemeriksaan Fisik :
- Siapkan PRC 2 Keasadaran: Somnolen , GCS :
kolf, 1 kolf perhari E3V3M5
- Check ulang : Pemeriksaan fisik
GDS,GDP,G2PP Tanda-Tanda Vital :
TD : 80/50 mmHg, Nadi 118x/menit
kuat angkat, isi cukup, RR: 30X/menit,
Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 94% Nasal
Canul
EKG : Sinus Takikardi dg HR
115x/menit
Status General :
 Mata : anemis (+/+)
(+)
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki
(+/+), Wheezing (-/-)
murmur (-)
(+/+),edema (- -/- -)
Darah Lengkap:
WBC : 12.8(H); HGB : 9,1 (L); HCT :
44,2,2% (T) ; PLT : 504 (T); NEU% :
80,3 (T); Eritrosit : 4.0, GDS : 210
mg/dl
Tes Fungsi Hati :

SGOT: 35 (N); SGPT : 31 (N)
Tes FungsiGinjal :
BUN : 30 (H)
Sc : 9.5 (H)
Elektrolit :
Na :135
K : 5.0
Cl : 107
12 Tn.IKDK; 56 th; 170 cm; STEMI Anterior Teraphy awal UGD: Anamnesis :
80kg Extensive ACS ec - O2 nasal canule Keluhan utama : Nyeri dada
HT uncontrolled - IVFD NaCl lifeline Os mengeluh nyeri dada kiri sejak 3
- ISDN sublingual jam SMRS seperti tertekan benda
- Clopidogrel 300 berat, dan terasa tembus punggung
mg( 4 tab) po dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri
- Aspilet 160 mg ( 2 dada dirasakan setelah pasien senam
tab) po pagi. Os juga mengeluh berkeringat
Konsul dr. Eka SpJP : dingin, mual (-) , muntah (-). Demam
Rujuk RS Sanglah untuk (-), Nyeri dada tidak membaik saat
early PCI istirahat. Tidak ada riwayat nyeri dada
Teraphy lain sesuai ACS sebelumnya
RPD : Hipertensi tidak terkontrol.

Riwayat Sosial : Os riwayat merokok, 2
bungkus perhari.
Pemeriksaan fisik
Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit
kuat angkat, isi cukup, RR: 20X/menit,
Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 97% suhu
ruangan
EKG : ST Elevasi I, AVF, V1,V2,V3,V4
Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
(+/+),edema (- -/- -)
Darah Lengkap:
WBC : 9.8(N); HGB : 13,1 (N); HCT :
44,2,2% (T) ; PLT : 404 (N); NEU% :
80,3 (T); Eritrosit : 4.0, GDS : 188
mg/dl
Tes Fungsi Hati :

SGOT: 25 (N); SGPT : 13 (N)
Tes FungsiGinjal :
BUN : 15
Sc : 0.05
Elektrolit :
Na :135
K : 5.0
Cl : 107
Marker Jantung :
Troponin I : 2541+
Pemeriksaan X-Ray Thorak :

- Cor : kesan cor prominen dg
ctr 55 %
- Pulmo : kesan normal
13 Ny.IGDS;38TH; 160 CM; 55 Pre Syok DHF Memasang infus  IVFD RL loading 1 flash Anamnesis :
KG Grade III (500 cc) lanjut 28 Os datang sadar diantar keluarga
tpm Evaluasi mengeluh demam sejak 5 hari smrs.
produksi urine post Demam sepanjang hari, sempat turun
loading (200 cc) sejak 1 hari SMRS. Mual (+), muntah
 Injeksi Kalnex (asam (-). Os juga mengeluh mencret warna
traneksamat ) 1 gram kehitaman sejak 4 hari smrs. mimisan
IV (-), gusi berdarah (+). BAK sedikit.
Terapi Lanjut : RPD : -
 Rencana MRS HCU II
 IVFD RL loading sampai Pemeriksaan fisik
1 liter  lanjut 30 tpm Tanda-Tanda Vital :
 Diet bubur TD : 100/60 mmHg, Nadi 102x/menit,
 Fimahes 1 flash/hari RR: 20X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi
 Paracetamol tablet 500 O2 : 99% Suhu ruangan
mg tiap 8 jam (k/p) EKG : Sinus Rytm, dengan HR :
bila suhu >38,5 C, 105x/menit
paracetamol flash 1 Status General :
gram  Mata : anemis (-/-)
 Kalnex 1 gram IV tiap 8  THT : kesan Tenang,
jam (k/p) perdarahan aktif (-)
 Sulcrafat 3 X C1  Thorak : Simetris (+), retraksi
 Siapkan transfuse TC (-)
10 unit Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
 Cek DL setiap 4 jam Wheezing (-/-)
 Planning cek serologi Cor : S1S2 tunggal, Reguler,
murmur (-)
Consul dr.David, Sp.A  Abdomen : BU (+) normal,
 Tunda pemberian distensi (-)
fimahes  Ektremitas : Akral Hangat
 Transfusi TC bisa (+/+). Petechiae (-)
ditunda jika tidak  RT : Fecal (+), melena (+)
perdarahan aktif 
 ACC rawat HCU II Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap
WBC : 3,6 (L); HGB : 18,8 (H); HCT :
54,2% (N) ; PLT : 8 (L); NEU% : 46.7
(L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
SGOT : 242 (H); SGPT : 201 (H); BUN:
13 (N); SC: 0.82 (N)
Elektrolit :
Na : 136 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
14 Tn.PP; 64th; 160 cm; 60kg Obs, dypsneu ec Memasang infus Terapi awal ugd : Anamnesis :
ADHF profile B ec - O2 nasal canule 4 Keluhan utama : sesak
HHD + HT stg I lpm Os datang sadar dikeluhkan sesak
- IVFD Nacl 8 tpm sejak pagi ini, memberat 3 jam SMRS,
- Injeksi sesak dikatakan membaik jika duduk
Furosemide 3 amp dan memberat jika posisi tertidur.
IV Demam (-), riwayat batuk (-), pilek
- Injeksi (-). Os mengatakan sering terbangun
Omeprazole IV malam hari karena sesak dan sering
sesak jika berjalan agak jauh. Pasien
Terapi Lanjutan : juga mengatakan pernah sesak seperti
- C0 : dr, Suma SpJP ini sebelumnya namun tidak ada
- MRS Ruangan riwayat asma.
- Drip furosemide 5 RPD : Asma (-), HT (+), DM (-)
mg/jam IV
- Ramipril 1x5 mg Pemeriksaan Fisik :
po Kesadaran : CM
- V blok 1x ½ tab GCS : E4V5M6
- Candesartan 1x Tensi : 160/80; RR : 36 x/m; Suhu :
8mg PO 36,7; Nadi : 70x/m; Saturasi : 88%
- Bisoprolol 1x5mg pada suhu ruangan , 92 % dengan
PO nasal canule 4lpm
- Aspilet 1x80 mg EKG : incomplete RBBB dg sinus
- Pasang DC untuk normal HR 72x/m
pantau urine
output Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-), gallop (-)
distensi (-)
(+/+). Petechiae (-)
Darah Lengkap
WBC : 11.5 (H); HGB : 11,8 (N); HCT :
54,2% (N) ; PLT : 255 (N); NEU% : 46.7
(L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
Gds: 120 mg/dl; SGOT : 24 (N); SGPT :
33 (N); BUN: 13 (N); SC: 0.12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
Hasil Foto thorax :

Cor : kesan cardiomegaly dg ctr 62 %
15 Ny. NLKA; 69 th; 150 cm; Ass : Penurunan Memasang infus Terapi Awal UGD : Anamnesis :
55kg kesadaran e.c CVA - IVFD RL 20 tpm Keluhan Utama :Penurunan kesadaran
Bleeding ICH - O2 nasal canule 3 Os datang diantar keluarga dikeluhkan
onset hari ke I lpm mengalami penurunan kesadaran
- Paracetamol flash mendadak sejak 3 jam SMRS.
40 tpm Penurunan dikatakan oleh keluarga
- Injeksi Kalnex 1 pasien ketika pasien baru bangun dari
gram tidur, pasien sempat mengeluh nyeri
- Injeksi kepala kemarin malam, dan sempat
omeprazole 40 muntah – muntah ± 4 x tadi malam,
mg IV Riwayat demam (+ ) sejak tadi malam.
- Citicholin 250 mg Kejang (-).
IV
RPD : HT tidak terkontrol
Co. Dr. Rini SpS :
a/p Pemeriksaan Fisik :
- Paracetamol 3 x 1 Kesadaran : Somnolen
flash IV GCS : E2V2M4
- Kalnex 3 X 1 gram Tensi : 190/100; RR : 20 x/m; Suhu :
IV 36,7; Nadi : 88x/m; Saturasi : 98%
- Citicholin 2x250 pada suhu ruangan ,
mg IV EKG : PAC dan LVH dengan HR 77 x/m
- Manitol 200 cc
lanjut 6x100 cc
- Rawat HCU bila Status General :
tidak ada tindakan  Mata : anemis (-/-), reflek
pupil (+/+ anisokor
Konsul BS 4mm/6mm
Co. Dr Wahyudana Sp.BS  THT : disartria (+)
a/p Kie operasi cito EVD  Thorak : Simetris (+), retraksi
( External Ventricular (-)
Drainage ), hub TS Jantung Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
dan TS anastesi Wheezing (-/-)
distensi (-)
(+/+).
Pemeriksaan Neurologi :
Motorik : Tenaga kanan 555/ 555 kiri
3+3+3+/4+4+4+
Refleks Patologis : Babinski -/+
Darah Lengkap
WBC : 14.5 (H); HGB : 11,8 (N); HCT :
54,2% (N) ; PLT : 355 (N); NEU% : 46.7
(L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
33 (N); BUN: 13 (N); SC: 0.12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
Hasil Foto thorax :

Cor : kesan cardiomegaly dg ctr 58 %
Hasil CT Scan Kepala : Lesi Hiperdense

intracerebral
16 Tn.IMSD; 45 th; 160 cm; 60 Snake Bite region Memasang infus Terapi UGD : Anamnesis :
kg digiti 1 Pedi - Wound Toilet Os datang sadar diantar keluarga
Dextra - IVFD Nacl 0,9% + dengan keluhan nyeri pada jempol
Anti Bisa Ular 2 kaki kanan setalah digigit ular hijau
ampul  20 tpm saat membersihkan kebun 1 jam
- Injeksi Cefotaxime smrs. perdarahan aktif (-). Bengkak
1 gram (+), kejang (-).
- Injeksi
Dexamethasone 1 RPD : -
ampul iv
- Injeksi ketorolac 1
ampul IV Pemeriksaan Fisik :
- Omeprazole 1 Kesadaran :Compos Mentis
ampul IV GCS : E4V5M6
- Injeksi ATS 1 Tensi : 120/80; RR : 20 x/m; Suhu :
ampu; IM 36,7; Nadi : 88x/m; Saturasi : 98%
pada suhu ruangan ,
Terapi Lanjutan : EKG : Normal Sinus Rytm dengan HR
- MRS Ruangan 78 x/m
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 3 x 1
gram IV Status General :
- Ketorolac 3 x 1  Mata : anemis (-/-),
ampul IV (K/p)  THT : kesan tenang
- Elevasi kaki  Thorak : Simetris (+), retraksi
- (-)
Wheezing (-/-)
distensi (-)
(+/+).
Status Lokalis :
Regio Digiti 1 Pedis Dextra :
Look : tampak luka, fang mark (+),
edema (+), nekrosis (-)
Feel : Hangat (+), Nyeri (+)
Move : ROM aktif pasif (+)
Darah Lengkap
WBC : 12.8 (H); HGB : 11,8 (N); HCT :
54,2% (N) ; PLT : 288 (N); NEU% : 46.7
(L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
33 (N); BUN: 13 (N); SC: 0.12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
Hemostasis
PT : 13.4 (N); APTT : 26,2 (N); INR :
0.98
17 Ny.KS; 34th; 150cm; 60kg Snake Bite dorso Memasang infus Terapi UGD : Anamnesis :
pedis Sinistra - Wound Toilet Os datang sadar diantar keluarga
- IVFD Nacl 0,9% + dengan keluhan kaki kiri setelah
Anti Bisa Ular 2 digigit ular saat membersihkan kebun
ampul  20 tpm 2 jam smrs. Perdarahan aktif (-).
- Injeksi Cefotaxime Bengkak (+), kejang (-).
1 gram
- Injeksi RPD : -
Dexamethasone 1
ampul iv
- Injeksi ketorolac 1 Pemeriksaan Fisik :
ampul IV Kesadaran :Compos Mentis
- Omeprazole 1 GCS : E4V5M6
ampul IV Tensi : 110/70; RR : 20 x/m; Suhu :
- Injeksi ATS 1 36,7; Nadi : 92x/m; Saturasi : 98%
ampu; IM pada suhu ruangan ,
EKG : Normal Sinus Rytm dengan HR
Terapi Lanjutan : 88 x/m
- MRS Ruangan
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 3 x 1 Status General :
gram IV  Mata : anemis (-/-),
- Ketorolac 3 x 1  THT : kesan tenang
ampul IV (K/p)  Thorak : Simetris (+), retraksi
- Elevasi kaki (-)
- Imobilasasi Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
dengan elastic Wheezing (-/-)
bandage Cor : S1S2 tunggal, Reguler,
distensi (-)
(+/+).
Status Lokalis :
Regio dorso Pedis Sinistra :
Look : tampak luka, fang mark (+),
edema (+), nekrosis (-)
Feel : Hangat (+), Nyeri (+)
Darah Lengkap
WBC : 5.8 (N); HGB : 13,8 (N); HCT :
54,2% (N) ; PLT : 388 (N); NEU% : 46.7
(L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
33 (N); BUN: 14 (N); SC: 0.85 (N)
Elektrolit :
Na : 133 (N); K : 4.2 (N); Cl : 105 (N)
Hemostatis:
PT : 12.1 (N); APTT : 26,2 (N); INR :
1.12
18 Ny. NKS; 56 th; 150 cm; 50 Obs Colic Renal ec Memasang infus Terapi UGD Anamnesis :
kg ISK dd PID - Injeksi Ketorolac 1 Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
ampul (30 mg) iv Os datang sadar mengeluh nyeri pada
- Injeksi perut bawah sejak 4 hari SMRS, nyeri
omeprazole 1 vial memberat saat os BAK. Os juga
(40 mg ) iv mengeluh demam sejak 7 hari smrs.
- Injeksi BAB ((+) Normal,flatus (+).Mual (+),
Ondancentron 4 muntah (-).
mg (1 ampul ) IV
- Paracetamol 1000 RPD : Os riwayat infeksi dikatakan
mg po akibat KB ± 1 bulan yang lalu, saat ini
KB sudah dilepas.
Terapi Lanjutan :
- MRS Ruangan Pemeriksaan fisik
- IVFD RL 20 tpm Tanda-Tanda Vital :
- Levofloxaxin 1 x TD : 130/80 mmHg, Nadi 112x/menit,
750 mg IV RR: 20X/menit, Suhu: 37 C, Saturasi
- Paracetamol 3 x O2 : 99% Suhu ruangan
500 mg po, bila
suhu ≥38,5 C, 3 x 1 Status General :
flash IV  Mata : anemis (-/-)
- Ketorolac 3 x 1  THT : kesan Tenang,
ampul IV  Thorak : Simetris (+), retraksi
- Omperazole 1 x 40 (-)
mg IV Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
- Planning USG Wheezing (-/-)
Abdomen dari Cor : S1S2 tunggal, Reguler,
ruangan murmur (-)
KIE : distensi (-), nyeri tekan (+)
- Banyak minum air supra pubis, nyeri ketok CVA
putih (-/-)
(+/+).
Darah Lengkap :
WBC : 27,2 (H); HGB : 12,2; HCT :
78,2% ; PLT : 250 (N); NEU% : 78,3
(H);
Urine Lengkap :
Tes Kehamilan : Negatif
Makroskopis :
- Warna kuning
- Keruh
Mikroskopis :
- Eritrosit : 14 (H)
- Leukosit : 103 (H)
- Bakteri : +3
- Epitel : 155 (H)
- Jamur : -
- Tricomonas : -
- Crystal : -
19 Tn.IGAPP; 27 th; 160 cm; 56 Collic Abdomen ec Terapi UGD Anamnesis :

kg sistitis akut dd - Injeksi Ketorolac 1 Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
Batu saluran ampul (30 mg) iv Os datang sadar mengeluh nyeri pada
kemih - Injeksi perut bawah sejak 2 hari SMRS, nyeri
omeprazole 1 vial memberat saat os BAK, terasa
(40 mg ) iv menjalar ke buah zakar. Demam (-),
- Injeksi BAB ((+) Normal,flatus (+).Mual (-),
Ondancentron 4 muntah (-).
mg (1 ampul ) IV
- Paracetamol 1000 RPD : -
mg po
Pemeriksaan fisik
- Ciprofloaxaxin 2 x TD : 130/80 mmHg, Nadi 102x/menit,
500 mg po RR: 20X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi
- Paracetamol 3 x O2 : 99% Suhu ruangan
500 mg po
- Urinter 3 x 500 mg Status General :
po  Mata : anemis (-/-)
KIE :  Thorak : Simetris (+), retraksi
- Banyak minum air (-)
putih Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
Kontrol poli Urologi 2 hari Wheezing (-/-)
lagi Cor : S1S2 tunggal, Reguler,
murmur (-)
distensi (-), nyeri tekan (+)
supra pubis, nyeri ketok CVA
(-/-)
(+/+).
Darah Lengkap :
WBC : 13,2 (H); HGB : 12,2; HCT :
44,2% ; PLT : 250 (N); NEU% : 68,3
(H);
Urine Lengkap :
Makroskopis :
- Warna kuning
- Keruh
Mikroskopis :
- Eritrosit : 10 (H)
- Leukosit : 101 (H)
- Bakteri : Negatif
- Epitel : 155 (H)
- Jamur : -
- Tricomonas : -
- Crystal : Ca Oksalat
20 TN.INS; 60th; 160 cm; 70kg Peritonitis Anamnesis :

Generalisata ec Os datang sadar mengeluh neyri perut
susp Perforasi sejak 5 jam smrs. BAB saat ini
gaster dd Hollow dikatakan belum. Flatus terakhir
organ + Syok kemarin malam dank eras. Os riwayat
Septik + ACKD batu ginjal sudah operasi 3 bulan yang
lalu. Riwayat nyeri perut berpindah
(-). Riwayat demam (-). Os riwayat
asam urat 2 bulan yang lalu dengan
kadar 12.
RPD : -
Pemeriksaan fisik
Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, Nadi 102x/menit,
RR: 20X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi
O2 : 99% Suhu ruangan
Status General :
(-)
Wheezing (-/-)
murmur (-)
 Abdomen : Defanse muscular
(+), nyeri tekan seluruh
abdomen, BU (+) menurun
(+/+).
 RT : nyeri (+), permukaan lici
(+), tidak teraba massa,
spinter ani (+) normal,traba
feses (+)
Darah Lengkap :
WBC : 12,7 (H); HGB : 11,7 (L); HCT :
34,9% (N) ; PLT : 250 (N); NEU% : 88,3
(H);
Kimia Klinik :
GDS : 130 (H); SGOT : 26 (N); SGPT : 36
(H); BUN: 79 (H); SC: 5,12 (H)
Elektrolit :
Na : 134 (L); K : 6.4 (H); Cl : 108 (H)
Hemostasis :
PT : 14.1 (N); APTT : 24,2 (N); INR :
1.15
Hasil Rontgen BOF :

-terdapat dilatasi usus, gambaran gas
bebas di cavum abdomen
21 Tn. IMDS; 70 th; 160 cm; Obs dypneau ec Memasang infus Terapi UGD : Anamnesis :
60 kg PPOK - O2 nasal canul 3 Os datang sadar diantar keluarga
lpm dengan keluhan sesak sejak 1 hari
- Nebulizer SMRS memberat sejak 3 jam smrs.
combivent + Sesak tidak dipngaruhi perubahan
fulmircort posisi. awalnya pasien mengeluh
batuk berdahak sejak ± 2 minggu
Terapi Lanjutan : smrs. Demam (-). Mual (-), muntah (-).
- MRS Ruangan Riwayat kaki bengkak (-).
- IVFD RL 20 tpm RPD : Riwayat sesak sebelumnya (+) 1
- Ceftriaxone 2 x 1 bulan yang lalu dikatakan PPOK.
gram IV
- Moxifloxaxin flash Pemeriksaan fisik
1 x 400 mg IV Tanda-Tanda Vital :
- Fartison 2 x 100 TD : 130/80 mmHg, Nadi 102x/menit,
mg IV RR: 30X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi
- Kodein 3 x 10 mg O2 : 95% Suhu ruangan
po
- Paracetamol 3 x Status General :
500 mg po (k/p)  Mata : anemis (-/-)
- Nebulizer  THT : kesan Tenang,
combivent +  Thorak : Simetris (+), retraksi
Fulmicort setiap 8 (-)
jam Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (++/++)
murmur (-)
distensi (-)
(+/+).
Darah Lengkap :
WBC : 13,7 (H); HGB : 11,7 (L); HCT :
34,9% (N) ; PLT : 250 (N); NEU% : 88,3
(H);
Kimia Klinik :
GDS : 106 (N); SGOT : 26 (N); SGPT : 36
(H); BUN: 14.2 (N); SC: 0,12 (H)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4 (N); Cl : 102 N)
22 Tn. IKPS; 25 th; 160 cm; 5 Vulnus Appertum Menjahit Luka Terapi UGD : Anamnesis ;
kg Regio Frontalis - Wound Toilet Pasien datang sadar dengan keluhan
Dextra - Hecting Luka nyeri pada dahi setelah terbentur
- Injeksi Anti ujung beton rumahnya. Awalnya
Tetatus Serum pasien mengatakan terjatuh dan dahi
(ATS) im terbentur. Riwayat pinsan (-). Mual (-).
Muntah (-).
Terapi Lanjutan RPD : (-)
- Ciprofloxaxin 2 x
500 mg Pemeriksaan Fisik :
- Paracetamol GCS datang : E4V5M6
3x500 mg Tanda-tanda vital :
- TD : 110/70 mmHg
KIE: - Nadi :104 x/menit
- Luka tetap dibiarkan - RR : 20x/menit
bersih dan kering - Suhu : 36,4 C
- kontrol luka setiap 2 hari Primary Survey :
sampai lepas jaritan Airway : Spontan
- usahakan tidak terkena Breathing : Spontan
air saat mandi Circulation : Stabil
Secondary Survey :
Kepala :
- Regio Frontalis kanan :
L : cepalhematoma (+),
tampak luka terbuka ukuran 5
cm x 2 cm, dasar otot,
F : Nyeri tekan (+),
M : ROM aktif/pasif
23 Ny. NISS; 15 th; 45 kg; 150 Vulnus appertum Menjahit Luka Terapi UGD : Anamnesis ;
cm regio Parietal - Wound Toilet Pasien datang sadar dengan keluhan
Dextra - Hecting Luka nyeri pada kepala bagian belakang
- Injeksi Anti setelah pasien jatuh dan kepala
Tetatus Serum terbentur beton. Riwayat pinsan (-).
(ATS) im Mual (-). Muntah (-).
RPD : (-)
Terapi Lanjutan :
- Amoksislin 3 x 500 Pemeriksaan Fisik :
mg GCS datang : E4V5M6
- Paracetamol Tanda-tanda vital :
3x500 mg - TD : 120/70 mmHg
- Nadi :84 x/menit
KIE: - RR : 20x/menit
- Luka tetap dibiarkan - Suhu : 36,4 C
bersih dan kering Primary Survey :
- kontrol luka setiap 2 hari Airway : Spontan
sampai lepas jaritan Breathing : Spontan
- usahakan tidak terkena Circulation : Stabil
air saat mandi
- Secondary Survey :
Kepala :
- Regio Parietalis kanan :
L : cepalhematoma (-),
tampak luka terbuka ukuran 6
cm x 3 cm, dasar otot,
M : ROM aktif/pasif
24 Tn. KA; 38 th; 55 kg; Vulnus appertum regio Menjahit Luka Terapi UGD : Anamnesis ;
160 cm Digiti 1 Manus Dextra - Wound Toilet Pasien datang sadar dengan keluhan ny
- Hecting Luka kepala bagian belakang setelah pasien j
- Injeksi Anti Tetatus Serum kepala terbentur beton. Riwayat pinsan
(ATS) im (-). Muntah (-).
RPD : (-)
Terapi Lanjutan :
- Ciprofloxaxin 2 x 500 mg Pemeriksaan Fisik :
- Paracetamol 3x500 mg GCS datang : E4V5M6
Tanda-tanda vital :
KIE:: - TD : 120/70 mmHg
- Luka tetap dibiarkan bersih dan - Nadi :84 x/menit
kering - RR : 20x/menit
- kontrol luka setiap 2 hari sampai - Suhu : 36,4 C
lepas jaritan Primary Survey :
- usahakan tidak terkena air saat Airway : Spontan
mandi Breathing : Spontan
- Circulation : Stabil
Secondary Survey :
Kepala :
- Regio Parietalis kanan :
L : cepalhematoma (-), tampak
terbuka ukuran 6 cm x 3 cm, da
M : ROM aktif/pasif
25 Ny. NPDU; 48 th; 158 Vertigo perifer + Terapi UGD Anamnesis :
cm; 60 kg syndrome dispepsia - Betahistine mesylate 2 Pasien datang sadar diantar keluarga dengan
tablet (12 mg) keluhan pusing berputar sejak 3 hari SMRS,
- Unalium 5 mg 2 tablet dikatakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
- Injeksi ondancentron 8 mg Pasien juga mengeluh mual dan muntah , muntah >
IV 5x berisi air. Pasien mengatakan keluhan memberat
- Injeksi omeprazole 1 vial jika pasien membuka mata. Pasien juga mengeluh
IV nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Demam (-), nyeri
berdenyut (-).
Terapi lanjutan :
- Betahistine mesylate 3x2 Pemeriksaan fisik:
tab TTV :
- Omeprazole 2x1 tab - TD : 110/60 mmHg, Nadi : 108x/ menit, RR :
- Domperidone 3x1 tab 18X/menit, Suhu : 36.3 C, Saturasi : 98%,
-
Status General :
 THT : kesan Tenang, perdarahan aktif (-)
 Thorak : Simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, Reguler, murmur (-)
 Abdomen : BU (+) meningkat, distensi (-),
nyeri tekan (+) region epigastrium
 Ektremitas : Akral Hangat (+/+).
26 Tn.DWMS; 78 th; 160 Retensio urine EC Supsek Terapi UGD Anamnesis :

cm; 60 kg bph dd ISK - Injeksi Ketorolac 1 ampul Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
(30 mg) iv tidak bisa kencing sejak 10 jami smrs. Awalnya
- Injeksi omeprazole 1 vial pasien mengeluh sempat bisa kencing, tetapi keluar
(40 mg ) iv sedikit sejak 3 hari SMRS, kemudian tidak bisa
- Pasang Dower Catether keluar lagi sejak 1 hari SMRS. Os juga mengeluh
- Cefotaxime 1 gram IV nyeri perut. Riwayat trauma (-). Demam (-), BAB +
(N), Flatus (+).
Terapi Lanjutan :
- Ciprofloaxaxin 2 x 500 mg Pemeriksaan fisik
po Tanda-Tanda Vital :
- Urinter 3 x 500 mg TD : 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
- Paracetamol 3 x 500 mg Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan
po
Status General :
KIE :  Mata : anemis (-/-)
- Kontrol Poli Urologi  THT : kesan Tenang,
- Ganti selang kateter  Thorak : Simetris (+), retraksi (-)
setiap 2 minggu Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
 Abdomen : BU (+) normal, distensi (+)
suprapubis teraba penuh, nyeri tekan (+),
 Ektremitas : Akral Hangat (+/+), edema (-/-)
 RT :
Tonus spinter ani baik, mukosa rectum licin,
massa (-), konsistensi kenyal, padat, batas
tegas, permukaan rata dan licin,
Nodul (-)
Darah Lengkap :
WBC : 13,2 (N); HGB : 11,2; HCT : 48,2% ; PLT : 344
(N); NEU% : 58,3 (N)
27 Tn. IBAS; 70 th; 160 cm; Retensio urine EC Supsek Terapi UGD Anamnesis :
60 kg BSK dd BPH - Injeksi Ketorolac 1 ampul Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
(30 mg) iv tidak bisa kencing sejak 14 jam smrs. Awalnya
- Injeksi omeprazole 1 vial pasien mengeluh sempat kencing seret, tetapi
(40 mg ) iv keluar sedikit sejak 2 hari SMRS, kemudian tidak
- Pasang Dower Catether bisa keluar lagi sejak 1 hari SMRS. os riwayat
kencing keluar pasir sejak 1 minggu SMRS. Os juga
Terapi Lanjutan : mengeluh nyeri perut bawah. Riwayat trauma (-).
- Ciprofloaxaxin 2 x 500 mg Demam (-), BAB + (N), Flatus (+).
po
- Urinter 3 x 500 mg Pemeriksaan fisik
- Paracetamol 3 x 500 mg Tanda-Tanda Vital :
po TD : 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan
KIE :
- Kontrol Poli Urologi Status General :
- Ganti selang kateter  Mata : anemis (-/-)
setiap 2 minggu  THT : kesan Tenang,
(-/-)
 Abdomen : BU (+) normal, distensi (+)
suprapubis teraba penuh, nyeri tekan (+),
 RT :
tegas, permukaan rata dan licin,
Nodul (-)
Darah Lengkap :
WBC : 12,2 (N); HGB : 12,2; HCT : 48,2% ; PLT : 444
(N); NEU% : 58,3 (N)
28 TN. PKPT; 34 th; 45 th; CKR + SDH (Sub Dura - MRS Ruangan Anamnesis :
156 cm Hematoma) temporal - IVFD NS 16 tpm Pasien datang sadar diantar keluarga dengan
Dextra - Ondancentron 8 mg tiap 8 keluhan nyeri pada kepala kiri setelah terbentur
jam saat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak ingat
- Paracetamol flash 1 gram kejadian, saat jatuh pasien memakai helm. Riwayat
tiap 8 jam pinsan (+), Mual (-), muntah (-), kejang (-).
- Piracetam 3 gram tiap 8
jam
- Plasminex 1 gram tiap 8 Pemeriksaan fisik
jam Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
EKG : NSR 90x/menit
Primary Survey :
GCS : E4V5M6
Airway : Bebas
Breathing : Spontan
Secondary Survey :
Kepala : tampak cepalhematoma regio temporal
sinistra ukuran 6 cm x 3 cm, kaku kuduk -
Maxillofacial : rinorhea (-), ottorhea (-), jejas (-)
Thorak : jejas -, Simetris (+), retraksi (-)
-Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor : S1S2 tunggal, Reguler, murmur (-)
Abdomen : Jejas (-), BU (+) normal, distensi (-)
Ektremitas : Akral Hangat (-/-), edema (-/-)
CT Scan Kepala : curiga SDH region temporal Dxtra,
Fraktur (-),
Darah Lengkap :
WBC : 14,2 (H); HGB : 13,2; HCT : 48,2% ; PLT : 288
(N); NEU% : 78,3 (H), GDS : 176 mg/dl,
29 Ny. NKDW; th; 45 th; Cidera Kepala Ringan - MRS Ruangan Anamnesis :
156 cm (CKR) + Edema Serebri - IVFD NS 16 tpm Pasien datang sadar diantar keluarga dengan
- Ondancentron 8 mg tiap 8 keluhan nyeri pada kepala setelah terbentur saat
jam kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak ingat kejadian,
- Paracetamol flash 1 gram saat jatuh pasien memakai helm. Riwayat pinsan (+)
tiap 8 jam kurang lebih 3 menit, Mual (-), muntah (-), kejang
- Piracetam 3 gram tiap 8 (-).
jam
Pemeriksaan fisik
Tanda-Tanda Vital :
EKG : NSR 90x/menit
Primary Survey :
GCS : E4V5M6
Airway : Bebas
Breathing : Spontan
Secondary Survey :
Kepala : tampak cepalhematoma (+), tampak luka
terbuka regio frontalis ukuran 4 cm x 1 cm,
CT Scan Kepala : Edema Cerebri (+), Tak tampak
perdarahan intracranial, Fraktur (-),
Darah Lengkap :
WBC : 12,2 (H); HGB : 12,8; HCT : 48,2% ; PLT : 488
(H); NEU% : 56,3 (H), GDS : 188 mg/dl,
30 Ny. NKASL 4 th; th; Cidera Kepala Ringan - MRS Ruangan Anamnesis :
110 cm, 25 kg (CKR) + Edema Serebri - IVFD D5 ½ NS 24 tetes Pasien datang sadar diantar keluarga dengan
mikro keluhan nyeri pada kepala setelah terjatuh dari
- Injeksi Ketorolac 5 mg tiap boncengan, kepala pasien. Saat jatuh pasien
8 jam IV memakai helm. Riwayat pinsan (-), Mual (-), muntah
- Ondancentron 2 mg tiap 8 (-), kejang (-).
jam
- Citicolin 125 mg tiap 12
jam Pemeriksaan fisik
- Anbacim 250 mg tiap 8 Tanda-Tanda Vital :
jam Nadi 98x/menit, RR: 20X/menit, Suhu: 36,8 C,
Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
Primary Survey :
GCS : E4V5M6
Airway : Bebas
Breathing : Spontan
Secondary Survey :
Kepala : tampak cepalhematoma regio frontalis
ukuran 4 cm x 1 cm,
CT Scan Kepala : Edema Cerebri (+), Tak tampak
perdarahan intracranial, Fraktur (-),
Darah Lengkap :
WBC : 10,2 (H); HGB : 12,8; HCT : 48,2% ; PLT : 288
(H); NEU% : 56,3 (H),
31 TN.IPA; 24 th; 155 cm; Vulnus Appertum regio Terapi UGD Anamensis :
60 kg manus Dextra - Hecting luka Os datang sadar dengan keluhan nyeri pada tangan
- Injeksi anti tetanus im kanan setelah terkena pisau. Perdarahan aktif (-).
Terapi Pulang :
- Ciprofloxaxin 2 x 500 mg Pemeriksaan fisik
- Kontrol Poli Bedah atau TD : 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
Puskesmas 2 hari lagi Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
untuk rawat luka
Status lokalis :
Regio manus Dextra :
Look : tampak luka terbuka ukuran 6 cm x 3 cm,
dasar otot, perdarahan aktif (-)
Feel : nyeri tekan (+),CRT < 2 detik
Darah Lengkap :
WBC : 17,2 (N); HGB : 15,6; HCT : 48,2% ; PLT : 288
(N); NEU% : 88,3 (N), GDS : 158 mg/dl,
32 Tn. MARD; 19 th; 150 Close Fractur Clavicula Terapi UGD: Anamensis :
cm; 55 kg Dextra - MRS Ruangan Os datang sadar dengan keluhan nyeri pada bahu
- Ketorolac 1 ampul IV kanan setelah terjatuh saat bermain voli. Os
- Omeprazole 1 vial IV dikatakan terjatuh bahu menumpu badan. Riwayat
- Pasang arm sling pinsan -.
- Pro ORIF PS (dijadwalkan
diruangan Pemeriksaan fisik
- IVFD RL 20 tpm TD : 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
- Injeksi Ketorolac 3 x 1 Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
ampul IV
- Injeksi Omeprazole 1 x 40 Status lokalis :
mg Regio Clavicula Dextra :
Look : tampak deformitas (+), edema (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move : ROM aktif pasif (+) terbatas nyeri
Foto Rongen Shoulder Dextra :

Tampak fraktur clavicula 1/3 medial complete
Darah Lengkap :
WBC : 18,2 (H); HGB : 12,6; HCT : 48,2% ; PLT : 288
(N); NEU% : 88,3 (N), GDS : 178 mg/dl,
33 Ny. IGKD; 23 th; 160 Close Fractur incomplete Terapi UGD: Anamensis :
cm; 55 kg os Radius 1/3 distal - MRS Ruangan Os datang sadar dengan keluhan nyeri pada lengan
Sinistra - Ketorolac 1 ampul IV kiri setelah terjatuh saat bermain, lengan menumpu
- Omeprazole 1 vial IV badan. Riwayat pinsan ( -).
- Pasang spalk tangan
Terapi Lanjutan : Pemeriksaan fisik
- IVFD RL 20 tpm Tanda-Tanda Vital :
- Pro ORIF PS (dijadwalkan TD : 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
diruangan Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
- Injeksi Ketorolac 3 x 1
ampul IV Status lokalis :
- Injeksi Omeprazole 1 vial Regio Antebrachii Sinistra :
tiap 24 jam Look : tampak deformitas (+), edema (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move : ROM aktif pasif (+) terbatas nyeri
Foto Rongen Antebrachii sinistra :

Tampak fraktur clavicula 1/3 medial complete
Darah Lengkap :
WBC : 14,4 (H); HGB : 12,6; HCT : 48,2% ; PLT : 268
(N); NEU% : 78,3 (N), GDS : 178 mg/dl,
34 Ny.NPW; 20 th; 150 cm; Close Fractur Non - MRS Ruangan Anamensis :
50 kg displacement Radius + - Paracetamol 500 mg tiap Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
Ulna 1/3 medial Sinistra 8 jam IV nyeri pada lengan kiri 1 jam smrs, setelah terjatuh
- Pasang spalk lengan terpeleset, lengan menumpu badan. Riwayat pinsan
- Pro Closed Reduction (-).
dengan pemasangan
Short Cast (SAC ) dengan Pemeriksaan fisik
GA (dijadwalkan Tanda-Tanda Vital :
diruangan ) TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
Terapi Lanjutan :
- IVFD RL 20 tpm Status lokalis :
- Injeksi Ketorolac 3 x 1 Regio Antebrachii Sinistra :
ampul IV Look : tampak luka deformitas, edema (+),
- Injeksi Omeprazole 1 x 40 Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (+), CRT < 2 detik
mg Move : ROM aktif pasif (+) terbatas nyeri
-
Darah Lengkap :
WBC : 13,2 (H); HGB : 14,6; HCT : 48,2% ; PLT : 344
(N); NEU% : 74,3 (N),
X-Ray :
Ro Antebrachii Sinistra : Tampak fraktur
nondisplacement os radius 1/3 medial + os ulna 1/3
medial, soft tissue swelling (+)
35 Tn.ASR; 38 th; 160 cm; Rupture tendon extensor Terapi UGD : Anamensis :
65 kg digiti I manus Dextra - Wound Toilet Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
- Injeksi ceftriaxone 2 gram nyeri jari tangan kanan setelah terkena pisau 2 jam
IV smrs. perdarahan aktif (+).
- Injeksi Ketorolac 1 ampul
IV Pemeriksaan fisik
- Repair tendon + Tanda-Tanda Vital :
pemasangan spalk jari ) TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
- Injeksi tetagam Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
Terapi Lanjutan : Status lokalis :

- Ciprofloaxaxin 2 x 500 mg Regio Digiti 1 Manus dextra :
po Look : tampak luka terbuka ukuran 2 cm x 1 cm,
- Natrium diclopenac 2 x 50 tampak tendon (+), deformitas (-)
mg Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (-), CRT < 2 detik
Move : ROM aktif pasif (+) terbatas nyeri, os tidak
KIE : bisa menggerakkan jari ektensi
- Rawat luka setiap 2 hari,
control poli orthopaedi
- Imobisasi jari yang Darah Lengkap :
terpasang spalk WBC : 13,2 (H); HGB : 14,6; HCT : 48,2% ; PLT : 344
(N); NEU% : 74,3 (N),
X-Ray :
Ro Manus Dextra : tidak tampak fraktur.
36 NMAS/12th/L/150cm/50 Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
kg Gastronemius Dextra - Cuci luka selama 15 menit Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
dengan air mengalir kaki setelah digigit anjing di gang rumahnya. Os
- Wound Toilet mengatakan anjing tersebut milik tetangga, namun
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid belum divaksin rabies. Luka dikatakan sudah dicuci
dextra et sinistra ) dengan air mengalir tetapi sebentar.
Terapi Lanjutan : RPD : -

- Amoksisilin 3 x 500 mg po
- Paracetamol 3 x 500 mg Pemeriksaan fisik
KIE : TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
- Observasi anjing yang Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
menggigit selama 14 hari,
jika anjing tersebut mati Status lokalis :
atau sakit tanpa sebab, Regio Gastrocnemius Dextra :
harap segera lapor dinas Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
peternakan untuk perdarahan aktif (-), edema (-)
memeriksa anjing yang Feel : nyeri tekan (+),
menggigit Move : ROM aktif pasif (+)
- VAR 2 di Puskesmas yang
terdapat rujukan Vaksin
Rabies (Rabies Center ) 2
minggu lalu ( 2 minggu
setelah VAR 1)
- VAR 3 di PUskesmas ( 3
minggu dari VAR 1)
37 IKP/56th/L/170cm/75 kg Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
Ankle Sinistra - Cuci luka selama 15 menit Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada
dengan air mengalir pergelangan kaki kiri setelah digigit anjing di jalan
- Wound Toilet dekat kebun pasien. Os tidak tahu pemilik anjing
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid tersebut. Luka dikatakan sudah dicuci dengan air
dextra et sinistra ) mengalir tetapi sebentar.

- Ciprofloxaxin 2 x 500 mg Riwayat Alergi : Amoksisilin
po
- Paracetamol 3 x 500 mg Pemeriksaan fisik
- Lapor ke Dinas Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
Peternakan
- VAR 2 di Puskesmas yang Status lokalis :
terdapat rujukan Vaksin Regio Ankle Sinistra :
Rabies (Rabies Center ) 2 Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
minggu lalu ( 2 minggu perdarahan aktif (-), edema (-)
setelah VAR 1) Feel : nyeri tekan (+),
- VAR 3 di PUskesmas ( 3 Move : ROM aktif pasif (+)
minggu dari VAR 1)
38 NKL/35th/P/150cm/50 Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
kg manus Dextra - Cuci luka selama 15 menit Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
dengan air mengalir tangan kanan setelah digigit anjing miliknya sendiri
- Wound Toilet saat memberi makan anjing. Os sudah mencuci
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid luka tersebut. Perdarahan aktif (-).
dextra et sinistra )
RPD : -
Terapi Lanjutan :
- Amoksisilin 3 x 500 mg po Pemeriksaan fisik
po TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
KIE : Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
- Observasi anjing yang
menggigit selama 14 hari, Status lokalis :
jika anjing tersebut mati Regio Manus Dextra :
atau sakit tanpa sebab, Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
harap segera lapor dinas perdarahan aktif (-), edema (-)
peternakan untuk Feel : nyeri tekan (+),
memeriksa anjing yang Move : ROM aktif pasif (+)
menggigit
setelah VAR 1)
minggu dari VAR 1)
39 KP/42th/L/160cm/60 kg Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
Cruris Dextra - Wound Toilet Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
- Hecting luka kaki kanan setelah digigit anjing di gang rumahnya.
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid Os mengatakan anjing tersebut milik tetangga,
dextra et sinistra ) namun belum divaksin rabies. Luka dikatakan
sudah dicuci dengan air mengalir tetapi sebentar.
Terapi Lanjutan : Perdarahan aktif (-). Saat digigit, pasien
- Ciprofloxaxin 3 x 500 mg mengatakan anjingnya sempat mengoyak tangan
po pasien.
- Paracetamol 3 x 500 mg
po RPD : -
KIE :
- Observasi anjing yang Pemeriksaan fisik
menggigit selama 14 hari, Tanda-Tanda Vital :
jika anjing tersebut mati TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
atau sakit tanpa sebab, Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
harap segera lapor dinas
peternakan untuk Status lokalis :
memeriksa anjing yang Regio Cruris Dextra :
menggigit Look : tampak vulnus appertum uk 3 cm x 1 cm,
- VAR 2 di Puskesmas yang perdarahan aktif (-), edema (-)
terdapat rujukan Vaksin Feel : nyeri tekan (+),
Rabies (Rabies Center ) 2 Move : ROM aktif pasif (+)
setelah VAR 1)
minggu dari VAR 1)
40 MS/62th/L/150cm/50 kg Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
Gastronemius Sinistra - Wound Toilet Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid betis setelah digigit anjing di lading saat menyabit
dextra et sinistra ) rumput. Os tidak mengetahui pemilik anjing
tersebut. Luka dikatakan sudah dicuci dengan air
Terapi Lanjutan : mengalir.
- Paracetamol 3 x 500 mg RPD : -
po
KIE : Pemeriksaan fisik
- Lapor dinas peternakan Tanda-Tanda Vital :
- VAR 2 di Puskesmas yang TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
terdapat rujukan Vaksin Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
minggu lalu ( 2 minggu Status lokalis :
setelah VAR 1) Regio Gastrocnemius Sinistra :
- VAR 3 di PUskesmas ( 3 Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
minggu dari VAR 1) perdarahan aktif (-), edema (-)
Feel : nyeri tekan (+),
41 DMS/22th/P/150cm/50 Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
kg Digiti 1 Manus Dextra - Cuci luka selama 15 menit Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
dengan air mengalir jari jempol tangan kanan setelah digigit anjing
- Wound Toilet milik sendiri di rumahnya. Os mengatakan anjing
tersebut milik tetangga, Luka dikatakan sudah
Terapi Lanjutan : dicuci dengan air mengalir tetapi sebentar.
- Paracetamol 3 x 500 mg RPD : -
po
KIE : Pemeriksaan fisik
- Observasi anjing yang Tanda-Tanda Vital :
menggigit selama 14 hari, TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
jika anjing tersebut mati Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
atau sakit tanpa sebab,
harap segera lapor dinas Status lokalis :
peternakan untuk Regio Digiti I Dextra :
memeriksa anjing yang Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
menggigit. perdarahan aktif (-), edema (-)
Feel : nyeri tekan (+),
42 PSMS/6th/L/120cm/25 Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
kg Antebrachii Dextra - Cuci luka selama 15 menit Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
dengan air mengalir lengan kanan setelah digigit anjing di gang
- Wound Toilet rumahnya saat bermain. Os mengatakan anjing
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid tersebut milik tetangga, namun belum divaksin
dextra et sinistra ) rabies. Luka dikatakan sudah dicuci dengan air
mengalir tetapi sebentar.
Terapi Lanjutan :
- Amoksisilin 3 x 250 mg po RPD : -
(CTH II)
- Paracetamol 3 x cth II po Pemeriksaan fisik
KIE : Tanda-Tanda Vital :
- Observasi anjing yang TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 22X/menit,
menggigit selama 14 hari, Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
jika anjing tersebut mati
atau sakit tanpa sebab, Status lokalis :
harap segera lapor dinas Regio Antebrachii Dextra :
peternakan untuk Look : tampak vulnus appertum uk 0.6 cm x 0,1 cm,
memeriksa anjing yang perdarahan aktif (-), edema (-)
menggigit Feel : nyeri tekan (+),
- VAR 2 di Puskesmas yang Move : ROM aktif pasif (+)
setelah VAR 1)
minggu dari VAR 1)
43 PAD/4th/L/160cm/18 kg Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
Zygoma Dextra - Wound Toilet Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
pipi kanan setelah digigit anjing milik sendiri saat
Terapi Lanjutan : bermain. Luka sudah dicuci dengan air mengalir.
- Amoksisilin 3 x cth 1 ½ RPD : -
po
- Paracetamol 3 x cth 1 ½ Pemeriksaan fisik
- Observasi anjing yang Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
menggigit selama 14 hari,
jika anjing tersebut mati Status lokalis :
atau sakit tanpa sebab, Regio Zygoma Dextra :
harap segera lapor dinas Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
peternakan untuk perdarahan aktif (-), edema (-)
memeriksa anjing yang Feel : nyeri tekan (+),
menggigit Move : ROM aktif pasif (+)
44 NMSP/24 th/ P/ Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :

150cm/55kg Ankle Sinistra - Cuci luka 15 menit pada Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
air mengalir pergelangan kaki kiri setelah digigit anjing di
- Wound Toilet sawah. Os mengatakan anjing tiba-tiba datang dan
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid menggigit. Os tidak mengetahui pemilik anjing
dextra et sinistra ) tersebut. Luka belum dicuci.
RPD : -
Pemeriksaan fisik
- Ciprofloxaxin 2 x 500 mg TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
- Paracetamol 3 x 500 mg Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
po
KIE : Status lokalis :
- Observasi anjing yang Regio ankle Sinistra :
menggigit selama 14 hari, Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
jika anjing tersebut mati perdarahan aktif (-), edema (-)
atau sakit tanpa sebab, Feel : nyeri tekan (+),
harap segera lapor dinas Move : ROM aktif pasif (+)
peternakan untuk
memeriksa anjing yang
menggigit
setelah VAR 1)
- VAR 3 di Puskesmas ( 3
minggu dari VAR 1)
45 KAMS/14 th/ P/ Morsum Caniis Regio Terapi UGD : Anamnesis :
150cm/55kg Antebrachii Sinistra - Cuci luka 15 menit pada Pasien datang sadar diantar mengeluh nyeri pada
air mengalir lengan kiri setelah didit anjing saat bermain di
- Wound Toilet lapangan saat bermain layangan. Os mengatakan
- Injeksi VAR 1 (im Deltoid anjing tiba-tiba datang dan menggigit. Os tidak
dextra et sinistra ) mengetahui pemilik anjing tersebut. Luka belum
dicuci.
RPD : -
Terapi Lanjutan : Pemeriksaan fisik

- Amoksisilin 3 x 500 mg Tanda-Tanda Vital :
- Paracetamol 3 x 500 mg TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 20X/menit,
po Suhu: 36,8 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan ,
KIE :
- Observasi anjing yang Status lokalis :
menggigit selama 14 hari, Regio Antebrachii Sinistra :
jika anjing tersebut mati Look : tampak vulnus appertum uk 0.5 cm x 0,1 cm,
atau sakit tanpa sebab, perdarahan aktif (-), edema (-)
harap segera lapor dinas Feel : nyeri tekan (+),
peternakan untuk Move : ROM aktif pasif (+)
memeriksa anjing yang
menggigit
setelah VAR 1)
- VAR 3 di Puskesmas ( 3
minggu dari VAR 1)
46 NGAMS/61 th/P/160 Observasi dypsneau c Terapi UGD : Anamnesis :
cm/ 60 kg Bronkopneumonia + Efusi - 02 nasal canul 6 lpm Os datang sadar dengan keluhan sesak sejak ± 30
Pleura minimal Dextra + - Injeksi Furosemid 3 menit smrs. sesak dikatakan mendadak. Sesak
DM type II + CKDStage III ampul iv dikatakan membaik saat duduk. Pasien
- IVFD Nacl 0,9% lifeline sebelumnya pernah mengalami keluhan yang
sama. Demam (-), Batuk (+), pilek (-). Mual muntah
Terapi Lanjutan : (-/-). Nyeri dada (-), berdebar (-).
Co. dr Artika,sp.P
- MRS Ruangan RPD : Diabetes mellitus sejak 6 bulan yang lalu
- IVFD RL + Aminofusin 20 dengan pengobatan rutin Glimepiride 2 x 2 mg.
tpm Pemeriksaan fisik
- Nebulizer combivent + Tanda-Tanda Vital :
fulmicort setiap 8 jam TD : 130/80 mmHg, Nadi 112x/menit, RR:
- Cefotaxim 3 x 1 gram iv 30X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi O2 : 95% Suhu
- N-Acetyl sistein 3 X 200 ruangan
mg po EKG : Sinus Takikardi HR 120 x/menit
Co. dr Risnawan, Sp.PD
- Novorapid 3 x 8 IU Status General :
- Omperazole 1 x 40 mg iv  Mata : anemis (-/-)
- Asam Folat 2 x 1 tablet po  THT : kesan Tenang,
 Thorak : Simetris (+), retraksi (+)
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (++/++), Wheezing
(++/++)
 Abdomen : BU (+) normal, distensi (-)
 Ektremitas : Akral Hangat (+/+).
Darah Lengkap :
WBC : 13,7 (H); HGB :9,7 (L); HCT : 40,9% (N) ; PLT :
250 (N); NEU% : 88,3 (H);
Kimia Klinik :
GDS Stick : 361 mg/dl
GDS : 286 (H); SGOT : 26 (N); SGPT : 36 (H); BUN:
24.2 (h); SC: 2 (H)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4 (N); Cl : 102 N)
47 ESS/ 39 th/P/150cm/45 Syok Hipovolemik ec Low Terapi UGD : Anamnesis :

kg intake + Vommiting - IVFD RL Loading 1flash  Os rujukan dari puskesmas Tabanan 1 dengan
dehidrasi Ringan Sedang Tensi 90/60 mmHg keluhan lemas pada seluruh tubuh sejak 3 hari smrs.
+ transaminitis suspect - Injeksi omeprazole 1 vial Os mengeluh mual (+), muntah setiap kali makan,
efek samping obat OAT IV hari ini sudah muntah 5x berisi air dan makanan.
dd/ Hepatitis + TB relaps Sesak (+) hilang timbul, batuk (-). Makan/minum
on treatment + Co dr. Astika, Sp.P dikatakan menurun.
Hiponatremia - MRS Isolasi TB
- IVFD Nacl 0,9% 28 tpm RPD: Os seorang perawat di RSUP Sanglah, memiliki
- Onancentron 3 x 4 mg IV riwayat TB relaps, pengobatan OAT kategori II,
- Omprazole 2 x 1 vial IV sudah minum obat selama 5 hari.
- Stop OAT sementara
- Sulcrafat 3 x CI po
- Moxifloxaxin 1 x 400 mg Pemeriksaan fisik
IV Tanda-Tanda Vital :
- Salbutamol 3 x 2 mg po TD : 80/palpasi mmHg, Nadi 102x/menit, RR:
Co dr. Agus Sastrawan, Sp.PD 24X/menit, Suhu: 36,7 C, Saturasi O2 : 95% Suhu
- IVFD Loading Nacl 09% ruangan
selanjutnya 20 tpm
- Diet rendah lemak Status General :
- Curcuma 3 x 1 tablet po  Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), mata
- Planning Cek HbsAg, Anti cowong (+/+)
HCV, Albumin  THT : kesan Tenang,
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (++/++), Wheezing
(++/++)
 Abdomen : BU (+) normal, distensi (-), nyeri
tekan (+)
Darah Lengkap :
WBC : 15,7 (H); HGB : 10,7 (L); HCT : 34,9% (N) ;
PLT : 244 (N); NEU% : 88,3 (H);
Kimia Klinik :
GDS : 106 (N); SGOT : 82 (H); SGPT : 46 (H); BUN:
14.2 (N); SC: 0,12 (N)
Elektrolit :
Na : 130 (L); K : 4 (N); Cl : 102 N)
49 KKD/70 th/ 160 cm/ 60 PPOK eksaserbasi akut Terapi UGD : Anamnesis :
kg - O2 nasal canul 4 lpm Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
- Nebulizer Combivent + sesak sejak 2 hari smrs memberat sejak 3 jam smrs.
Fulmicort sesak tidak dipengarhi perubahan posisi. Demam (-),
- Injeksi Metyl Prednisolon batuk (+) sejak 1 minggu smrs, berampur dahak
62,5 mg IV berwaran kekuningan. Keluhan kaki bengkak (-).
Makan/minum dikatakan menurun. BAK/BAK (+)
Terapi Lanjutan : Normal.
Co. dr. Artika, Sp.P
- IVFD RL 20 tpm RPD: Riwayat PPOK dengan pengobatan rutin
- Nebulizer Combivent + salbutamol, Seretide
Fulmicort setiap 8 jam
- Moxifloxaxin 1 x 400 mg Riwayat Sosial : Os dikatakan perokok aktif saat
IV muda.
- Fartison 2 x 100 mg IV
po Pemeriksaan fisik
- NAC 3 X 200 mf PO Tanda-Tanda Vital :
EKG : NSR, HR 90 x/menit
Status General :
 Mata : anemis (-/-), icterus
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki --/--), Wheezing (+
+/++)
tekan (+)
Darah Lengkap :
WBC : 13,7 (H); HGB : 15,7 (N); HCT : 34,9% (N) ; PLT
: 244 (N); NEU% : 78,3 (H);
Kimia Klinik :
GDS : 106 (N); SGOT : 32 (N); SGPT : 30 (N); BUN:
14.2 (N); SC: 0,12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4 (N); Cl : 102 N)
50 Ny. KADS/25 th; 150 Observasi Dyspneau ec Terapi UGD : Anamnesis :

cm; 55 kg asthma attack - Nebulizer Combivent + Os datang sadar dengan keluhan sesak sejak 4 jam
Fulmicort  evaluasi 20 smrs. Sesak disertai suara “ngik-ngik”. Sesak
menit, wheezing (+/+) memberat saat dini hari. Os riwayat batuk sejak 2
tetapi sudah membaik) hari. Demam (-). Mual (-), muntah (-).
nebulisasi ulang )
- Injeksi metyl prednisolone RPD : Riwayat Asma, terakhir kambuh 1 bulan yang
1 vial IV lalu.
Terapi Lanjutan :
- Salbutamol 3 x 2mg Po Pemeriksaan fisik
- Metyl prednisolone 3 x 4 Tanda-Tanda Vital :
mg po TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR:
- Asetylcystein 3 x 200 mg 26X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Nasal
Po Canul
Status General :
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (+/
+)
tekan (-)
Ektremitas : Akral Hangat (+/+), turgor kulit normal
51 TN. IGAD/30 th; 170 Observasi Dyspneau ec Terapi UGD : Anamnesis :

cm; 80 kg asthma attack - Nebulizer Combivent + Os datang sadar dengan keluhan sesak sejak 1 hari
Fulmicort  evaluasi 20 memberat sejak 3 jam smrs. Sesak disertai suara
menit, wheezing (+/+) “ngik-ngik”. Sesak memberat saat malam hari. Os
tetapi sudah membaik) riwayat batuk sejak 2 hari. Demam (-). Mual (-),
nebulisasi ulang ) muntah (-).
- Injeksi metyl prednisolone
1 vial IV RPD : Riwayat Asma, menggunakan pengobatan
Terapi Lanjutan : rutin Symbicort .
- Salbutamol 3 x 2mg Po
- Metyl prednisolone 3 x 4 Pemeriksaan fisik
mg po Tanda-Tanda Vital :
- Asetylcystein 3 x 200 mg TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 30
Po x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Nasal Canul
Status General :
+)
tekan (-)
 Ektremitas : Akral Hangat (+/+), turgor kulit
normal
52 Ny. MKSDL; 19 th; P; Observasi Dyspneau ec Terapi UGD : Anamnesis :
160 cm; 56 kg asthma attack - Nebulizer Combivent + Os datang sadar dengan keluhan sesak sejak 5 jam
Fulmicort  evaluasi 20 smrs. Sesak disertai suara “ngik-ngik”. Sesak
menit, wheezing (+/+) memberat saat malam hari. Os riwayat batuk sejak
tetapi sudah membaik) 2 hari. Demam (-). Mual (-), muntah (-).
nebulisasi ulang )
- Injeksi metyl prednisolone RPD : Riwayat Asma, menggunakan pengobatan
1 vial IV rutin Symbicort .
Terapi Lanjutan :
- Salbutamol 3 x 2mg Po Pemeriksaan fisik
- Metyl prednisolone 3 x 4 Tanda-Tanda Vital :
mg po TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 30
- Asetylcystein 3 x 200 mg x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Nasal Canul
Po
Status General :
+)
tekan (-)
normal
53 Tn.IKS; 50 kg; 150 cm; Observasi Dyspneau ec Terapi UGD : Anamnesis :
asthma attack - Nebulizer Combivent + Os datang sadar dengan keluhan sesak sejak 1 hari
Fulmicort  evaluasi 20 memberat sejak 1 jam smrs. Sesak disertai suara
menit, wheezing (+/+) “ngik-ngik”. Sesak memberat saat malam hari. Os
tetapi sudah membaik) riwayat batuk sejak 2 hari. Demam (-). Mual (-),
nebulisasi ulang ) muntah (-).
- Injeksi metyl prednisolone
1 vial IV RPD : Riwayat Asma, menggunakan pengobatan
Terapi Lanjutan : rutin Berotect MDI .
- Salbutamol 3 x 2mg Po
- Metyl prednisolone 3 x 4 Pemeriksaan fisik
- Asetylcystein 3 x 200 mg TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 30
Po x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Nasal Canul
Status General :
+)
tekan (-)
normal
54 Ny. AK/ 24 th/ p/150 Syndrom Dyspepsia Terapi UGD : Anamnesis :
cm/ 56 kg - Injeksi Omeprazole 1 vial Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada ulu hati
IV sejak 1 hari smrs memberat 2 jam smrs., nyeri
- Injeksi Ondancentron 1 disertai rasa perih. mual (+), muntah (+) sebanyak
ampul IV 2x berisi air dan makanan. Demam (-). BAB/BAK
- Antacida II Tablet PO (+/+) normal.

- Omeprazole 2 x 1 tablet Riwayat Sosial : Os pekerja kantoran, sering
po minum kopi 3-4/hari
- Domperidone 3 x 1 tablet
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 20
x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% suhu
ruangan
Status General :
(-/-)
tekan (+) epigastrium
normal
55 Ny. AANP/ 21 th/ P/150 Syndrom Dyspepsia Terapi UGD : Anamnesis :
cm/ 56 kg - Injeksi Omeprazole 1 vial Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada ulu hati

- Omeprazole 2 x 1 tablet Riwayat Sosial : Os pekerja kantoran, sering
po minum kopi 3-4/hari
- Domperidone 3 x 1 tablet
(k/p) TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 20
x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% suhu
ruangan
Status General :
(-/-)
normal
56 Ny. NKASP/ 22 th/ Syndrom Dyspepsia Terapi UGD : Anamnesis :
P/150 cm/ 56 kg - Injeksi Omeprazole 1 vial Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada ulu hati

- Omeprazole 2 x 1 tablet
po
- Domperidone 3 x 1 tablet Pemeriksaan fisik
- Paracetamol 3 x 500 mg TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR: 20
(k/p) x/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% suhu
ruangan
Status General :
(-/-)
normal
57 Ny. IKDPP/ 34 th/ 160 Cefalgia Ec tention Type Terapi UGD : Anamensis :
cm/ 60 kg Headache - Injeksi Ketorolac 1 ampul Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
IV nyeri kepala, sejak 3 hari SMRS. Nyeri berdenyut,
- Injeksi Omeprazole 1 vial hilang timbul seperti tertekan benda berat. Nyeri
IV menjalar sampai ke wajah (-). Mual (+), muntah (-).
- Ondancentron 1 ampul IV Makan/minum (+/+) Normal. BAB/BAK (+/+)
Evaluasi 1 jam, nyeri kepala normal.
berkurang sedikit .
Terapi tambahan : RPD : Riwayat Hipertensi, Jantung, Diabetes
- Diazepam 2 mg Po disangkal.
Terapi Lanjutan : Riwayat Sosial : Os adalah pekerja kantor, setiap
- Natrium diclopenac 2 x 50 ahri bekerja, dan dikatakan lembur sejak 1 minggu.
mg
- Diazepam 0-0-2mg Pemeriksaan fisik
( selama 3 hari ) Tanda-Tanda Vital :
- Omeprazole 2 x 20 mg Po TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR:
20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Suhu
ruangan
Status General :
(-/-)
tekan (-)
normal
58 Ny. NMAKS/ 23 th/ 150 Cefalgia Terapi UGD : Anamensis :
cm/ 50 kg - Injeksi Ketorolac 1 ampul Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
IV nyeri kepala, sejak 5 hari SMRS. Nyeri berdenyut,
- Injeksi Omeprazole 1 vial hilang timbul seperti tertekan benda berat. Nyeri
IV menjalar sampai ke wajah (-). Mual (+), muntah (-).
- Ondancentron 1 ampul IV Makan/minum (+/+) Normal. BAB/BAK (+/+)
Evaluasi 1 jam, nyeri kepala normal.
berkurang sedikit .
Terapi tambahan : RPD : Riwayat Hipertensi, Jantung, Diabetes
- Diazepam 2 mg Po disangkal.
Terapi Lanjutan : Riwayat Sosial : Os adalah pekerja kantor, setiap
- Natrium diclopenac 2 x 50 ahri bekerja, dan dikatakan lembur sejak 2 minggu.
mg
- Diazepam 0-0-2mg Pemeriksaan fisik
( selama 3 hari ) Tanda-Tanda Vital :
- Omeprazole 2 x 20 mg Po TD : 120/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR:
20X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Suhu
ruangan
Status General :
(-/-)
tekan (-)
Ektremitas : Akral Hangat (+/+), turgor kulit normal
59 IMKS/L/76th/160 cm/65 PPOK Terapi UGD : Anamnesis :
kg - O2 Nasal canul 3 lpm Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
- Nebulizer Combivent + sesak sejak 1 hari smrs memberat sejak 3 jam. Sesak
Fulmicort  evaluasi 30 tidak dipengaruhi perubahan posisi, sesak
menit Nebulizer ulang cenderung memberat saat malam hari. Riwayat
demam (-), batuk (+) sejak 1 minggu smrs. Riwayat
Terapi Lanjutan : kaki bengkak (-).
- MRS Ruangan RPD : Riwayat sesak sebelumnya (+). Os dengan
- IVFD RL 2 tpm pengobatan rutin salbutamol, Spiriva.
- Nebulizer combivent +
Fulmicort setiap 8 jam Pemeriksaan fisik
- Moxifloxaxin 1 x 400 mg Tanda-Tanda Vital :
IV TD : 130/80 mmHg, Nadi 108x/menit, RR:
- Salbutamol 3 x 2 mg po 30X/menit, Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Suhu
- Metyl Prendisonole 3 x 4 ruangan
mg po
- Sulcrafat 3 x CI Status General :
- Omeprazole 1 x 40 mg iv  Mata : anemis (-/-)
Pulmo : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (+
+-/++-)
tekan (-)
normal
Darah Lengkap :
: 244 (N); NEU% : 68,3 ();N
Kimia Klinik :
GDS : 106 (N); SGOT : 32 (H); SGPT : 30 (N); BUN:
14.2 (N); SC: 0,12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4 (N); Cl : 102 N)
60 NMK/P/160 cm/55kg/ PPOK Terapi UGD : Anamnesis :
78 th - O2 Nasal canul 3 lpm Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
menit Nebulizer ulang cenderung memberat saat malam hari. Riwayat
demam (-), batuk (+) sejak 1 minggu smrs. Riwayat
Terapi Lanjutan : kaki bengkak (-). Os juga mengeluh mual (+),
- MRS Ruangan muntah 3x berisi air dan makanan, nyeri ulu hati (+).
- IVFD RL 2 tpm
- Nebulizer combivent + RPD : Riwayat sesak sebelumnya (+), terakhir sesak
Fulmicort setiap 8 jam 1 bulanyang lalu.
- Moxifloxaxin 1 x 400 mg
IV Riwayat Sosial : Os dikatakan memakai tembakau
- Salbutamol 3 x 2 mg po sejak 20 tahun yang lalu
- Metyl Prendisonole 3 x 4
mg po Pemeriksaan fisik
- Sulcrafat 3 x CI Tanda-Tanda Vital :
- Omeprazole 1 x 40 mg iv TD : 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 30X/menit,
Status General :
+-/++-)
tekan (-)
normal
Darah Lengkap :
: 244 (N); NEU% : 68,3 ();N
Kimia Klinik :
GDS : 106 (N); SGOT : 32 (H); SGPT : 30 (N); BUN:
14.2 (N); SC: 0,12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4 (N); Cl : 102 N)
Rontgen Thorak :
- Sela Iga melebar, terdapat peningkatan
corakan bronkovaskuler di parahiler kanan
kiri
- Mendukung gambaran bronchitis
- Cardio normal
61 MAKW/p/20 th/150 Asma Bronkiale Terapi UGD : Anamnesis :
cm/ 55 kg - O2 Nasal canul 3 lpm Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
menit Nebulizer ulang cenderung memberat saat malam menjelang dini
hari. Riwayat demam (-), batuk (+) sejak 5 hari yang
Terapi Lanjutan : lalu.
- Salbutamol 3 x 2 mg PO
- Metyl prednisolone 3 x 4 RPD : Asma (+), sesak terakhir 1 bulan yang lalu.
mg po Riwayat Alergi : -
- N- Acetylcystein 3 x 200
mg po Pemeriksaan fisik
Tanda-Tanda Vital :
KIE : TD : 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: X/menit,
- Kontrol poli paru Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan
- Jika sesak memberat,
segera datang ke UGD Status General :
-  Mata : anemis (-/-)
+-/++-)
tekan (-)
normal
62 KPSK/L/20 Asma Bronkiale Terapi UGD : Anamnesis :

th/150cm/55 kg - O2 Nasal canul 3 lpm Os datang sadar diantar keluarga dengan keluhan
Fulmicort  evaluasi 30 cenderung memberat saat malam menjelang dini
menit Nebulizer ulang hari. Riwayat demam (-), batuk (+) sejak 3 hari yang
lalu.
Terapi Lanjutan :
- Salbutamol 3 x 2 mg PO RPD : Asma (+), sesak terakhir 6 bulan yang lalu.
- Metyl prednisolone 3 x 4 Riwayat Alergi : Penicilin ,
mg po
- N- Acetylcystein 3 x 200 Pemeriksaan fisik
TD : 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, RR: 26x/menit,
KIE : Suhu: 36,2 C, Saturasi O2 : 99% Suhu ruangan
- Kontrol poli paru
- Jika sesak memberat, Status General :
segera datang ke UGD  Mata : anemis (-/-)
-  THT : kesan Tenang, perdarahan aktif (-)
++/+++)
tekan (-)
normal
63 NMAD/ P/ 3th/ BB: Trombositopenia Terapi UGD : Anamnesis

20kg - Paracetamol (pamol sup) Pasien datang sadar dikeluhkan demam sejak 4 hari
250 mg SMRS. Mual (+), Muntah (-) Batuk (-) pilek (-).
Makan minum (+) menurun. BAB BAK (+) normal.
Terapi Lanjutan : Pasien Riwayat demam typoid 1 tahun yang lalu di
- MRS Ruangan rawat di BRSU Tabanan.
- IVFD D5 ½ NS 8 tpm
- Paracetamol fls 3x200mg
- Domperidon 3x1 cth RPD: Kejang demam kompleks
- Cek darah lengkap tiap 24 RPK: -
jam Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu axilla : 38,2 celcius
Pemeriksaan Fisik Umum :

Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), reflek pupil (+/+)
isokor
THT : kesan tenang
Thorax : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2, tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : BU(+) normal, distensi (-), NT (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan Darah Lengkap

Hb: 12.8
HCT : 39,2
PLT: 73
WBC: 3.3
64 KAS / L / 40th; 170cm; V. Appertum regio manus Terapi UGD : Anamnesis

65kg - Wound Toilet Paien mengeluh nyeri tangan kanan setelah terkena
- Hecting Luka sabit 1 jam SMRS. Pasien dikatakan sedang mencari
- Injeksi tetagam rumput dan tangannya tanpa sengaja terkena
sabetan sabit. Perdarahan aktif (-).
Terapi Lanjutan :
- Ciprofloaxaxin 2 x 500 mg RPD: -
po RPK: -
- Paracetamol 3 x 500 mg Alergi: penicillin
po
Tanda-tanda vital :
KIE : - KU : sakit sedang
- Rawat luka setiap 2 hari, - GCS : E4V5M6
control poli Puskesmas - Tensi : 120/80 mmHg
(Faskes Tingkat 1) - Nadi : 88 x/menit

isokor
THT : kesan tenang
Lien : tidak teraba
St. Lokalis regio digiti I Manus Dextra:

Look: V. appertum 5 cmx 2 cm , dasar otot,
deformitas (-), bone expose (-), Tendon ekspose (-)
Feel: Nyeri tekan (+)
Move: ROM (+) terbatas nyeri
65 IPS;/ P/ 57 th Snake Bite Terapi UGD : Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan setelah
- Wound Toilet tergigit ular di kebun +- 30menit SMRS. Pasien
- IVFD Nacl 0,9% + Anti Bisa sedang berkebun kemudian merasa nyeri pada
Ular 2 ampul  20 tpm tangannya, dan melihat ular berwarna hitam
- Injeksi Cefotaxime 1 gram menggigit tangannya. Pingsan (-), mual (-), muntah
- Injeksi Dexamethasone 1 (-). Kejang (-)
ampul iv
- Injeksi ketorolac 1 ampul RPD: -
IV RPK: -
- Omeprazole 1 ampul IV Alergi: -
- Injeksi ATS 1 ampul IM
Tanda-tanda vital :
Terapi Lanjutan : - KU : sakit sedang
- MRS Ruangan - GCS : E4V5M6
- IVFD RL 20 tpm - Tensi : 120/70 mmHg
- Cefotaxime 3 x 1 gram IV - Nadi : 90 x/menit
- Ketorolac 3 x 1 ampul IV - Respirasi : 20 x/menit
(K/p) - Suhu axilla : 36.0 celcius
- Imobilalisasi tangan
dengan spalk tangan Pemeriksaan Fisik Umum :
isokor
THT : kesan tenang
Lien : tidak teraba
St. Lokalis regio Manus D:

Look: fang mark (+), edema(+)
67 KBA / L/ 48th; 160cm; V. Appertum regio femur Terapi UGD : Paien mengeluh nyeri pada paha kiri setelah
65kg Sinistra - Wound toilet terjatuh saat mengendarai motor. Pasien
- wound hecting menggunakan helm, kepala tidak terbentur. Nyeri
- Injeksi ATS IM kepala, mual, muntah disangkal
Terapi Lanjutan : Tanda-tanda vital :

- Paracetamol 3x1 tab - KU : sakit sedang
- - Ciprofloxacin 2x1 - GCS : E4V5M6
- Kontrol ke Faskes 1 atau - Tensi : 120/80 mmHg
Poli bedah untuk rawat - Nadi : 100 x/menit
luka - Respirasi : 24 x/menit
- Biarkan luka tetap kering - Suhu axilla : 36,8 celcius
dan bersih
isokor
THT : kesan tenang
Lien : tidak teraba
St. Lokalis regio femoral sinistra:

Look: V. appertum regio 6 cm x 2 cm , deformitas
(-), edema (-)
Feel: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

68 NKAP / L/ 18 th; 160 Appendicitis Akut - MRS Ruangan Anamnesis :
cm; 50 kg - Pro appendectomy Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan sejak 2
- Puasakan pasien hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan di daerah
- IVFD RL 20 tpm uluhati kemudian berpindah ke perut kanan.
- Anbacim 2gr (IV) )Preop) Demam (+) sejak 1 hari SMRS naik turun. Mual (+),
- Pracetamol tab 3x500mg muntah (+) 1 kali hari ini. BAK baik, BAB terakhir
(PO) , paracetamol fls kemarin, flatus (+). Makan minum menurun.
3x1gr bila suhu >38.5 (IV)
- Omeprazole 3x1 (IV) RPD: -
- Ondancentron 2x1 (IV) RPK: -
Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- KU : sakit sedang
- GCS : E4V5M6
- Tensi : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit

isokor
THT : kesan tenang
Abdomen : BU(+) normal, distensi (-), NT McBurney
(+) , Rebound (+), Psoas Sign (+) Obturator sign (-)
Lien : tidak teraba
Pemeriksaan Penunjang:
WBC : 13,2 (H); HGB : 11,2; HCT : 48,2% ; PLT : 344
(N); NEU% : 58,3 (N)
Alvarado Score: 8/10
IKAP/ 6th/ P GEA Terapi UGD : Anamnesis :

- Pamol sup 250 mg Pasien datang sadar diantar keluarganya ke UGD
BB: 22 kg karena BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair 6
Terapi Lanjutan kali, berisi air dan ampas berwarna kuning, tidak
- IVFD Futrolit 11 tpm bercampur darah atau lendir. Ibu pasien mengatakan,
- Ondancentron 3 x ½ sebelum diare makan seperti biasa makanan rumah.
ampul IV Mual muntah (+) hari ini ± 2x berisi air dan
- Zinc 1 x cth II po makanan. Demam (+) sejak tadi pagi, Batuk pilek
- L-bio sachet 2x1 selama (-), BAK terakhir sebelum berangkat ke RS. Pasien
diare (PO) masih mau makan dan minum seperti biasa.
- Paracetamol sirup 3x cth II
PO RPD: -
- Oralit 1sach tiap BAB cair RPK: -
- Antibiotik di ruangan Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- KU : lemas
- GCS : E4V5M6

isokor, mata cowong +/+
THT : kesan tenang
Abdomen : BU(+) meningkat, distensi (-), NT (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-), turgor kulit
normal
Darah Legkap:
WBC : 14,2 (H); HGB : 13,2 (N); HCT : 38,2% ; PLT :
444 (N); NEU% : 68,3 (H)
69 KS/ P/58 th / 160 cm/ Vertigo Perifer Terapi UGD Pasien datang sadar diantar keluarganya dengan
65 kg  Betahistine mesilat 12mg keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing
PO, terjadi secara tiba-tiba. Pertama kali pusing terjadi
28 DES 2019  Unalium ( flunarizin ) 5 mg saat pasien bangun tidur. Mual (+), muntah (+) 1x
PO hari ini. Pusing membaik dengan berbaring dan
menutup mata.
 Injeksi Omeprazole 1 vial
Demam (-), kelemahan anggota gerak (-).
IV
 Injeksi Ondancentron 1
RPD: Vertigo
ampul IV
RPK: -
Alergi: -
TerapiI Lanjutan
 Betahistine 3x6mg po
Tanda-tanda vital :
 Omeprazole 2x20mg po
- KU : Baik
 Domperidone 3 x 10 mg - GCS : E4V5M6
Po - Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 22x/menit

isokor
THT : kesan tenang
Abdomen : BU(+) meningkat, distensi (-), NT (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-), tenaga
555/555
70 WK/ 67th/ L/ 160 cm/ 60 Retensio urine ec BPH Terapi UGD Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing
kg - Injeksi Ketorolac 1 ampul sejak 8 jam SMRS. Mual (-), muntah (-), demam (-).
(30 mg) iv BAB (+) N, BAK tersendat sejak ± 5 hari SMRS. BAK
- Injeksi omeprazole 1 vial keluar pasir disangkal. Os mengatakan keluhan
(40 mg ) iv pertama kali.
- Pasang Dower Catether
- Cefotaxime 1 gram IV RPD: -
RPK: -
Terapi Lanjutan : Alergi: -
- Ciprofloaxaxin 2 x 500 mg
po Tanda-tanda vital :
- Urinter 3 x 500 mg - KU : sakit sedang
- Paracetamol 3 x 500 mg - GCS : E4V5M6
po - Nadi : 88 x/menit
KIE : - Suhu axilla : 36,2 celcius
- Kontrol Poli Urologi
- Ganti selang kateter Status General:
setiap 2 minggu  Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), reflek pupil
(+/+) isokor
 THT : kesan tenang
 Thorax : simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (-),
Vesica Urinary teraba penuh
Lien : tidak teraba
 Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
 RT :
tegas, permu kaan rata dan licin,
Nodul (-)
71 MAPS/46th/ 155 cm/ 55 Superficial wound Terapi UGD : Anamnesis :

kg ( VulnuS Ictum region - Wound toilet Pasien datang mengeluh nyeri kaki kanan setelah
pedis Dextra ) - Eksplorasi luka tertusuk paku 1 jam SMRS. Pasien sedang berjalan
- Inj. Anti Tetanus di halaman rumah tanpa sengaja menginjak paku
yang tembus di sendal. Perdarahan aktif (-).
Terapi Lanjutan :
- Amoxicillin tab 3x1 RPD: -
- Paracetamol 3x1 RPK: -
- Kontrol ke puskesmas Alergi: -
besok
Tanda-tanda vital :
- KU : Baik
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/menit
Status General:
 Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), reflek pupil
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
Status Lokalis :
- Look : tampak luka, edema (-)
- Feel : Nyeri tekan (+)
- M : Rom aktif/pasif baik
72 NPAS/ 27th/ P/150 UTI Terapi UGD : Anamnesis :

cm/50 kg - Paracetamol 1000 mg PO Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah.
Nyeri dirasakan sejak kemarin. Mual (-) muntah (-)
Terapi Lanjutan demam (-). Nyeri saat BAK (+), BAK anyang
- Ciprofloxacin tab 2x 500 anyangan sejak pagi. Os juga mengeluh meriang
mg po sejak 1 hari smrs. BAB (+) N.
- Asam Mefenamat 3x 500
mg po RPD: -
RPK: -
KIE : Alergi: Amoxicillin
- Perbanyak minum air
putih Tanda-tanda vital :
- Pasien boleh rawat jalan, - KU : Sakit sedang
kontrol ke poli urologi - GCS : E4V5M6
- Nadi : 88 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (+)
suprapubis,
 Nyeri ketok CVA (-/-)
Lien : tidak teraba
73 AU/ 28 Th/ P/160 cm/ Urinary tract infection Terapi UGD : Anamnesis :
70 kg - Paracetamol 1000 mg PO Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak
2 hari yang lalu. Demam sejak kemarin malam
Terapi Lanjutan disertai menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri perut
- Ciprofloxacin tab 2x 500 bawah disertai keinginan berkemih terus menerus
mg po tapi tidak merasa lampias. Urin keruh tidak
- Urinter 3 x 1 tablet diperhatikan. Pasien sedang tidak menstruasi.
Menstruasi terakhir seminggu yang lalu, sesuai
- Asam Mefenamat 3x 500
jadwal, volume biasa.
mg po
Mual (-) muntah (-) BAB normal, BAK darah (-),
nyeri pinggang (-)
KIE :
- Perbanyak minum air RPD: -
putih RPK: -
- Pasien boleh rawat jalan, Alergi: -
kontrol ke poli urologi
- Edukasi genital hygiene Tanda-tanda vital :
- KU : Sakit ringan
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
suprapubis,
Lien : tidak teraba
Darah Lengkap :
Hb: 11,6 (N); HCT :41.8 (N); WBC : 13.6 (T); PLT:
334 (N); Neu : 82.2% (T); GDS : 178 mg/dl (N)
Pemeriksaan Urine :
Makroskopis :
- Warna kuning
- Keruh
- Leukosit (++) H
Mikroskopis :
- Eritrosit : Negatif
- Leukosit : positif
- Bakteri : positif
74 INKD/ 45 Th / 170 Superficial injury of Terapi UGD : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak
cm/90 kg unspecified body region - Wound Toilet kaki kiri setelah tertusuk paku 1 jam SMRS.
(Vulnus Ictum Regio - Explorasi luka Mual muntah (-) demam (-). Kejang (-).
pedis sinistra ) - Inj. Anti Tetanus Serum
(IM) RPD: -
RPK: -
Terapi Lanjutan Alergi: -
- Amoxicillin 3x500mg
(PO) Tanda-tanda vital :
- Paracetamol 3x500mg - KU : Baik
(PO) - GCS : E4V5M6
- Rawat jalan - Nadi : 83 x/menit
- Kontrol puskesmas/poli - Respirasi : 23x/menit
bedah besok - Suhu axilla : 36,4 celcius
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
suprapubis,
Lien : tidak teraba
Status lokalis regio plantar pedis sinistra:

Vulnus ictum (+), perdarahan (-), edema (-), NT (+)
75 IPAP / 5 th/ L/ BB: 20 Asma attack Terapi UGD : Anamnesis :

kg - Nebulizer ventolin ¾ + Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam yll.
NaCl 2cc  membaik Sesak disertai bunyi mengik. Batuk (+) Pilek (+)
Terapi Lanjutan : sejak 3 hari SMRS. Demam (-). Pasien pernah
- Salbutamol 2x1mg mengalami hal ini sebelumnya.
- Ambroxol 3x cth I
- Cetirizine 1 x cth I (5 mg ) RPD: Asma bronkiale
PO RPK: Ibu asma
- Rawat Jalan Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- KU : Sakit ringan
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 83 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
suprapubis,
Lien : tidak teraba
76 KBK/38th /L/16 cm/ 60 Corpal Alienum Oculi - Irigasi NaCl Anamnesis :

kg Dextra - Gentamicin eye drop 4x2 Pasien mengeluh mata kanan mengganjal sejak 1
tetes jam yang lalu. Pasien sedang berkebun kemudian
- Paracetamol 3x500mg terasa ada sesuatu yang masuk ke mata. Pasien
- Amoksisilin 3 x 500 mg sudah mengunakan obat tetes mata namun masih
- Kontrol poli mata terasa mengganjal. Pasien selama ini belum pernah
menggunakan kacamata. Pandangan kabur (-), mual
(-), muntah (-), demam (-)
RPD: -
RPK: -
Alergi: Asam mefenamat
Tanda-tanda vital :
- KU : Sakit sedang
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 88 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
suprapubis,
Lien : tidak teraba
Status lokalis mata sinistra:

Palpebra dbn, konjungtiva hiperemis (+), kornea
dbn, sklera putih, refleks pupil (+), perdarahan (-)
77 NPAS/ 53 th/ 150 cm/ DHF Terapi UGD Anamnesis

45 kg - IVFD RL 28 tpm Pasien datang sadar mengeluh demam sejak 4hari
- Paracetamol flash 1 gram yang lalu. Demam dikatakan naik turun. Pasien
IV sudah minum paracetamol namun demam masih
- Omeprazole injeksi 1 vial naik turun. Nyeri pada mata dan sendi (+). Mual (+),
IV muntah (+) 5x hari ini. BAB (+) BAK (+) baik.
- Ondancentron 1 ampul IV Perdarahan spontan seperti mimisan, bintik merah
Terapi Lanjutan dikulit disangkal. Sesak (-).
- IVFD RL 20 tpm RPD: Hipertensi (rutin kontrol di puskesmas,
- Paracetamol tablet 500 Amlodipin 1x5mg)
mg tiap 8 jam  bila suhu RPK: -
>38,5 C, paracetamol flash Alergi: -
1 gram
- Vitamin B complex 1 tab Tanda-tanda vital :
tiap 8 jam - KU : Sakit sedang
- Ondancentron 4 mg tiap 8 - GCS : E4V5M6
jam (bila perlu) - Nadi : 110 x/menit
- Omeprazole 1 vial tiap 24 - Respirasi : 20x/menit
jam IV - Suhu axilla : 38,4 celcius
- Cek DL setiap 24 jam - TD: 130/90mmHg
EKG : LVH, dg HR 102 X/ menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
 Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-),
Rumple leed (-)
Darah Lengkap :
Hb: 11,6 (N); HCT :44.8 (N); WBC : 9.6 (N); PLT: 46
(L); Neu : 56.2% (N); GDS : 178 mg/dl (N)
78 PASP/ 26th/ 160CM/85 Typoid fever Terapi UGD : Anamnesis :

KG - Paracetamol 1000 mg PO Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari.
- IVFD RL 20 tpm Demam dikatakan naik turun, cendrung naik saat
- Injeksi omeprazole 1 vial sore hari. Mual (+) muntah (+) hari ini + 5x , muntah
IV setiap makan minum. BAB cair (+) 2x hari ini, BAK
- Injeksi Ondancentron 1 (+) baik. Sesak disangkal. Tanda perdarahan spontan
ampul IV (-).
Terapi Lanjutan : RPD: -

- MRS ruangan RPK: -
- IVFD RL 20tpm Alergi: -
po, jika suhu> 38,5 Celcius Tanda-tanda vital :
Paracetamol flash 3 x 1 - KU : Sakit sedang
gram (IV) - GCS : E4V5M6
- Omeprazole 1x40mg (IV) - Nadi : 102 x/menit
- Ondancentron 3x4mg (IV) - Respirasi : 20x/menit
- Anbacim 3 x 1 gram IV - Suhu axilla : 38,4 celcius
- Diatab 3 x 2 tablet PO - TD: 110/70mmHg
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (-)
Lien : tidak teraba
Rumple leed (-)
Darah Lengkap :
WBC : 15,3 (H); HGB : 12,2; HCT : 49,2% ; PLT : 204
(N); NEU% : 80,3(H);
Tes Widal (Titer Typoid) :

- S. typhi O : 1/320
- S. par. A-O : Negatif
- S. par. B-O : 1/160
- S. par. C-O : 1/80
- S. typhi H: 1/80
- S. par. A-H : Negatif
79 IMP/ 62th/ L/ 160 cm/ V Ictum pedis dextra Terapi UGD : Anamnesis
56 kg - Wound Toilet Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki
- Explore luka kanan sejak 2 jam SMRS, pasien tertusuk paku dan
- Inj. Anti Tetanus Serum menembus sandal saat membersihkan perkebunan.
(IM) Perdarahan aktif (-)
Terapi Lanjutan: RPD: -

- Ciprofloxain 2x500mg RPK: -
(PO) Alergi: -
(PO) Tanda-tanda vital :
- Rawat jalan - KU : Baik
- Kontrol puskesmas/poli - GCS : E4V5M6
bedah besok - Nadi : 88 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
Status lokalis regio plantar pedis dextra:

Vulnus ictum (+), perdarahan (-), edema (-), NT (+)
80 IMSD/ 58th/ L/160 Low Back Pain Terapi UGD : Anamnesis :

cm/60 kg - Ketorolac 30mg (IV)  Pasien mengeluh nyeri pada punggung hingga
nyeri membaik pinggang sejak 2 hari smrs. Nyeri dirasa tidak
- Diazepam 2 mg po menjalar. Pasien belum pernah mengalami hal
- Omeprazole 40mg (IV) seperti ini. Pasien sudah minum obat paracetamol
namun nyeri tidak membaik. Mual (-), muntah (-),
- Rawat jalan makan minum (+) baik. BAB BAK (+) baik. Riwayat
- Na. Diclofenac 2x50mg trauma (-). Os sehari-hari sering mengangkat
(PO) rumput.
- Omeprazole 2x20mg (PO)
- Sucralfat 3xC I RPD: dyspepsia
RPK: -
Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- KU : Nyeri sedang
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 86 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
Status lokalis:
Nyeri ketok CVA (-/-), tes laseque (-)
Patrick (-), kontrapatrick (-)
81 GMY/ 19th/ L/160 cm/ Appendicitis Akut - MRS Ruangan Anamnesis
60 kg - Pro appendectomy Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan sejak 1
- Puasakan pasien hari SMRS. Awalnya nyeri sedikit kemudian
- IVFD RL 20 tpm memberat sejak 4 jam smrs. Demam (+) sejak 1 hari
- Anbacim 2gr (IV) pre op SMRS . Mual (+), muntah (+) 2 kali hari ini. BAK baik,
- Pracetamol tab 3x500mg BAB terakhir kemarin, flatus (+). Makan minum
(PO) , menurun.
- Omeprazole 1 vial (IV)
- Ondancentron 1 ampul RPD: -
(IV) RPK: -
- Konsul TS Anestesi Alergi: -
Tanda-tanda vital :
- KU : sakit sedang
- GCS : E4V5M6
- Tensi : 120/70 mmHg
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (+) mc
burney, rebound tenderness (+), psoas sign
(-)
Darah Lengkap :
WBC : 12,3 (H); HGB : 12,2; HCT : 49,2% ; PLT : 412 ;
NEU% : 78,3 (H);
BT :2
CT : 7
MANTRELS Skor : 8
82 NMA/ 40th/P/ 150 Snake bite region ankle Terapi UGD : Anamnesis :
cm/55 kg Dextra - Wound Toilet Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki
- IVFD Nacl 0,9% + Anti Bisa kanan setelah tergigit ular di ladang 1 jam SMRS.
Ular 2 ampul  20 tpm Pasien sedang mengumpulkan rumput kemudian
- Injeksi Cefotaxime 1 gram kemudian merasa kaki digigit dan didapatkan ular
- Injeksi Dexamethasone 1 hijau. Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Kejang (-)
ampul iv
- Injeksi ketorolac 1 ampul RPD: -
IV RPK: -
- Omeprazole 1 ampul IV Alergi: -
- Injeksi ATS 1 ampul IM
Tanda-tanda vital :
Terapi Lanjutan : - KU : sakit sedang
- MRS Ruangan - GCS : E4V5M6
- IVFD RL 20 tpm - Tensi : 120/70 mmHg
- Cefotaxime 3 x 1 gram IV - Nadi : 88 x/menit
- Ketorolac 3 x 1 ampul IV - Respirasi : 20 x/menit
(K/p) - Suhu axilla : 36.4 celcius
- Elevasi kaki
- Pemeriksaan Fisik
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (+) mc
burney, rebound tenderness (+), psoas sign
(-)
St. Lokalis regio Ankle D:

Darah Lengkap
WBC : 12.8 (H); HGB : 11,8 (N); HCT : 54,2% (N) ; PLT
: 288 (N); NEU% : 46.7 (L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
Gds: 188 mg/dl; SGOT : 24 (N); SGPT : 33 (N); BUN:
13 (N); SC: 0.12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
Hemostasis
PT : 13.4 (N); APTT : 26,2 (N); INR : 0.98
83 PSS/ 60th/ P/168 cm/70 CF head femur S Terapi UGD : Anamnesis :

kg - Injeksi Ketorolac 1 ampul Pasien datang sadar mengeluh nyeri paha kiri
iv setelah terpeleset di rumah ± 3 jam yang lalu. Paha
- Injeksi omeprazole 1 vial sulit digerakan Pingsan (-), kepala terbentur (-),
iv mual (-), muntah (-).
Terapi Lanjutan : RPD:

- MRS Ruangan RPK: -
- IVFD RL 20tpm Alergi: -
- Anbacim 3x1gr iv
- Ketorolac 30mg (IV)
- Anti tetanus serum (IM) Pemeriksaan Fisik
- Paracetamol fls 3x1gr IV Tanda-tanda vital :
- Pro ORIF-PS - KU : Sakit berat
- GCS : E4V5M6
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
 Abdomen : BU(+) N, distensi (-),
Status Lokalis regio femur sinistra:

- Look: Edema (+), vulnus (-)
- Feel: krepitasi (+), tenderness (+)
- Move: ROM (+) terbatas nyeri
Pemeriksaan Rontgen Femur Sinistra AP/Lateral :

- Tampak fraktur displacement head femur
84 IPKY/ 4th/ L/120 cm/ 26 Asma Bronkiale Terapi UGD : Anamnesis
kg - O2 Nasal canul 4lpm Pasien datang sadar diantar keluarga dikeluhkan
- Nebulizer ventolin sesak sejak 2 jam SMRS disertai suara “ mengik”.
wheezing ↓  nebul Batuk (+) Pilek (+) sejak 3 hari SMRS. Demam (-),
Nebulizer ventolin 1ampul Mual (-), muntah (-). Pasien memiliki riwayat asma
 pasien membaik terakhir kambuh 1 bulan yang lalu.
- Salbutamol 3 x 2mg po
- Ambroxol 3 x CTH 1 po RPD: Asma
Cetirizine syrup 1 x 5 mg RPK: -
(cth 1) po Alergi: -
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital :
- KU : Sesak
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 90 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (+/+)
85 KS/45th/160 cm/60 kg Low Back Pain (LBP) Terapi UGD : Anamnesis

- Ketorolac 30mg (IV)  Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri hingga ke
membaik paha sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasa menjalar.
- Injeksi omeprazole 1 vial Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.
iv Riwayat terjatuh (-). Pasien sudah minum obat asam
- Diazepam 2 mg po mefenamat namun nyeri tidak membaik. Mual (-),
muntah (-), makan minum (+) baik. BAB BAK (+)
Terapi Lanjutan baik.
- Rawat jalan
- Na. Diclofenac 2x50mg RPD: Diabetes melitus
(PO) RPK: -
- Eperisone 2x50mg (PO) Alergi: -
- Diazepam 1x2mg (PO)
- Kontrol poli saraf Tanda-tanda vital :
- KU : Nyeri sedang
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 76 x/menit
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (+/+)
Status lokalis:
Nyeri ketok CVA (-/-)
Laseque (+), Patrick (+), kontrapatrick (-)
86 IMKSD/34 th/160 Vulnus morsum canis Terapi UGD : Anamnesis
cm/56 kg region manus Sinistra - Cuci Luka selama 15 menit Pasien mengeluh nyeri tangan kiri setelah digigit
- Wound Toilet anjing liar 1 jam SMRS. Pasien sedang makan di
- Inj. VAR pinggir jalan kemudian tiba-tiba ada anjing liar yang
- Primary hecting menggigit tangannya. Pasien belum sempat
- Paracetamol 3x500mg mencuci luka nya. Kejang (-).
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Kontrol luka ke puskesmas RPD: -
3 hari lagi. RPK: -
Alergi: -
KIE :
- Observasi anjing yang Pemeriksaan Fisik :
menggit, Tanda-tanda vital :
- Lapor dinas peternakan - KU : Sakit sedang
- VAR kedua dilakukan di - GCS : E4V5M6
Puskesmas rujukan rabies - Nadi : 83 x/menit
2 minggu dari VAR - Respirasi : 20x/menit
pertama - Suhu axilla : 36,4 celcius
- VAR Ketiga dilakukan 1
minggu setelah VAR kedua Status General:
(+/+) isokor
wheezing (+/+)
Status lokalis manus Sinistra

L: V. appertum uk 3 cm x 1cm, perdarahan (+)
F: NT (+)
M: ROM (+) terbatas nyeri
87 NNS/56 TH/ 160 cm/60 BPPV Terapi UGD Anamnesis
kg  Betahistine mesilat 12mg Pasien mengeluh pusing berputar sejak tadi pagi.
PO Pusing dirasa paling berat saat berubah posisi tidur
 Unalium (Flunarizin) 5 mg ke duduk. Pasien merasa lebih baik jika menutup
po mata. Mual (+), muntah (-). Pasien tidak pernah
 Injeksi omeprazole 1 vial mengeluhkan hal seperti ini sebelumnya.
IV
 Injeksi ondancentron 1 RPD: -
ampul IV RPK: -
Alergi: -
Terapi Lanjutan Tanda-tanda vital :
 Betahistine 3x6mg po - KU : Sakit ringan
 Domperidone 3 x 10 mg - GCS : E4V5M6
PO - Nadi : 83 x/menit
 Unalium 1 x 5 mg - Respirasi : 23x/menit
poPasien membaik  - Suhu axilla : 36,4 celcius
BPL, kontrol ke poli saraf
Status General:
(+/+) isokor
wheezing (+/+)
Defisit neurologis (-).
88 IMKASD/ 3th/ L / BB: Vulnus morsum felix Terapi UGD : Anamnesis

15kg region digiti 1 manus - Mencuci luka ± 15 menit Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri setelah
sinistra - Wound toilet digigit kucing liar. Pasien sedang bermain dengan
- Inj. Anti tetanus serum kucingnya dan tidak sengaja menginjak ekor kucing
(ATS) kemudian kucing menggigit tangan pasien.
Perdarahan aktif (-).
Terapi Lanjutan :
- Paracetamol syr 3x cth 2/3 RPD: -
cth RPK: -
- Amoxicillin syr 3xcth 2/3 Alergi: -
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital :
- KU : Baik
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/menit
Status General :
- Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), reflek pupil
(+/+) isokor
- THT : kesan tenang
- Thorax : simetris (+), retraksi (-)
wheezing (-/-)
- Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (-)
- Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
Status lokalis regio digiti I manus Sinistra
- Look: V appertum uk 1x1cm, deformitas (-),
bleeding (-)
- Feel : NT (+), krepitasi (-)
- Move : ROM (+) terbatas nyeri
89 PND/ 23th / L DSS Terapi UGD :

- IVFD RL loading 1 flash, Anamnesis :
- Paracetmaol flash 1 gram
IV Pasien mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu.
- Injeksi omeprazole 1 vial Semam dikatakan sepanjang hari, sempat turun
sebentar dengan obat penurun panas. Lemas
IV
(+), tangan dan kaki dingin. Mual (+) muntah (+)
- Injeksi ondancentron 1
3x sejak pagi. Makan dan minum sedikit sedikit.
ampul IV Nyeri kepala (+), nyeri perut disangkal. Gusi
berdarah kemarin (+). Sesak (-). BAB dikatakan
Terapi Lanjutan : belum sejak demam, BAK (+), sedikit.
- MRS ruangan
- IVFD RL lanjut RL 28tpm RPD: -
- Paracetamol 3 x 1 flash IV RPK: -
- Omeprazole 1 x 40mg (IV) Alergi: -
- Ondancentron 3 x 4mg
(IV) k/p Pemeriksaan Fisik :
- Vit. B Complex 3 x 1 po Tanda-tanda vital :
- Cek DL tiap 12 jam - KU : Lemas
- Monitoring vital sign - GCS : E4V5M6
Status General :
(+/+) isokor, mata cowong (+/+)
wheezing (-/-)
- Ekstremitas : hangat (- -/- -), edema (-/-)
- Status lokalis: Rumple leed (+)
WBC : 12.8 (H); HGB : 11,8 (N); HCT : 54,2% (H) ; PLT
: 28 (L); NEU% : 46.7 (L); Limf %: 42.2 (H)
Kimia Klinik :
Gds: 188 mg/dl; SGOT : 24 (N); SGPT : 33 (N); BUN:
13 (N); SC: 0.12 (N)
Elektrolit :
Na : 134 (N); K : 4.0 (N); Cl : 102 (N)
90 NMDS/34 th/P/160 CF Clavicula Dextra Terapi UGD :

cm/56 kg - IVFD RL 20 tpm Anamnesis
- Injeksi ketorolac 1 ampul
IV Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan sejak
- Injeksi omeprazole 1 2 jam SMRS, pasien tidak dapat menggerakan
tangan kanan setelah kecelakaan menabrak
ampul IV
mobil dengan posisi bahu kanan terkena aspal
- Pasang Arm Sling
dan tertimpa motor pasien. Keluhan lain seperti
( imobilisasi ) sesak, nyeri dada disangkal. Mual, muntah,
pingsan, nyeri kepala post kejadian (-). Pasien
Terapi Lanjutan : ingat kronologis kejadian
- MRS Ruangan bedah
- Pro ORIF PS RPD: DM tipe 2 (Novorapid 3x8 unit)
- Paracetamol flash 3x1gr RPK: -
(IV) Alergi: -
- Anbacim 2x1gr (IV)
- Novorapid 3 x 8 unit Pemeriksaan Fisik :
- Lantus 1 x 12 Unit Tanda-tanda vital :
- Ketorolac 3 x 1 ampul IV - KU : Lemas
- GCS : E4V5M6
Status General :
(+/+) isokor,
wheezing (-/-)
- Ekstremitas : hangat (++/++-),
- Status lokalis regio shoulder Dextra:
L: deformitas (+), luka (-), skin tenting (-)
F: NT (+), krepitasi (+)
M: ROM (+) terbatas nyeri
Rontgen Shoulder Dextra AP/Lateral :
Tampak fracture complete os clavicula 1/3 tengah,
Darah Lengkap
WBC : 14.2 (H); HGB : 11,8 (N); HCT : 44,2% (N) ; PLT
: 28 (L); NEU% : 46.7 (L); Limf %: 42.2 (H)
Assesment:
Close Fracture Clavicula Dextra
91 KWA/ 15th/ L/ BB: 55kg DHF gr I Terapi UGD :
- Paracetamol tablet 1 gram Anamnesis
po
Pasien datang sadar dengan keluhan demam
Terapi Lanjutan : sejak 3 hari yang lalu. Demam sepanjang hari.
Nyeri kepala (+) Mual (+) muntah (-). Nyeri ulu
- Rawat jalan
hati (+). Nyeri sendi, perdarahan pada gusi,
- Paracetamol 500 mg tiap
mimisan disangkal. BAB dan BAK tidak ada
4 jam PO keluhan. Makan minum (+) normal. Keluhan
- Domperidone 3 x 10 mg lain: batuk, pilek, nyeri menelan disangkal
PO
- Vitamin Bcomplex 2 x 1 RPD: -
tablet PO RPK: -
- Cek darah setiap 24 jam Alergi: -
( control poli Faskes I atau
poli penyakit dalam ) Tanda-tanda vital :
KIE : - KU : Sakit sedang
- KIE warning sign ( tanda - GCS : E4V5M6
sesak, perdarahan - Nadi : 91 x/menit
spontan) segera ke - Respirasi : 23x/menit
pelayanan kesehatan - Suhu axilla : 38,2 celcius
terdekat
(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
- Ekstremitas : hangat (-/-), edema (-/-)
- Status lokalis :Rumple leed (-)
DL : HB 12.1 (N); HCT 40,2 (N); WBC 8.5; PLT: 122
(L)
Assessment: DHF grade I
92 KRT/ 22th/ L Paratyphoid fever Terapi UGD : Anamnesis

- Paracetamol tablet 1 gram Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari.
po Demam dikatakan naik turun, demam terutama saat
- Injeksi ondancentron 1 sore hari, demam membaik dengan obat. Mual (+)
ampul IV muntah (+), muntah 2x berisi air dan makanan.
- Injeksi omeprazole 1 vial Makan minum menurun. BAB cair (+) 4x hari ini,
IV BAK (+) baik.
Terapi Lanjutan : RPD: -

- Rawat jalan RPK: -
- Paracetamol 500 mg tiap Alergi: -
4 jam PO
- Domperidone 3 x 10 mg Tanda-tanda vital :
PO - KU : Sakit ringan
- Cefixime 2 x 100 mg po - GCS : E4V5M6
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi: 100 x/menit
KIE : - RR: 20 xi/menit
- Makan rendah serat - Tax: 37,9oC
- Diet bubur
- Jika muntah terus Pemeriksaan Fisik Umum :
menerus atau pasien - Mata : anemis (-/-), icterus (-/-), reflek pupil
lemas, segera ke (+/+) isokor
pelayanan kesehatan - THT : kesan tenang
wheezing (-/-)
- Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (+)
Lien : tidak teraba
- Status lokalis :Rumple leed (-)
Darah Lengkap :
WBC : 15,3 (H); HGB : 12,2; HCT : 49,2% ; PLT : 204
(N); NEU% : 80,3(H);
Tes Widal (Titer Typoid) :

- S. typhi O : 1/80
- S. par. A-O : Negatif
- S. par. B-O : 1/160
- S. par. C-O : 1/320
- S. typhi H: 1/80
- S. par. A-H : Negatif
93 PLA/ 23th/ L Snake Bite Terapi UGD : Anamnesis

- Wound Toilet Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan setelah
- IVFD Nacl 0,9% + Anti Bisa tergigit ular di kebun ± 1jam SMRS. Pasien sedang
Ular 2 ampul  20 tpm berkebun kemudian merasa nyeri pada tangan
- Injeksi Cefotaxime 1 gram kanan, ular tidak dapat ditangkap,pasien tidak
- Injeksi Dexamethasone 1 melihat ular yang menggigit. Pingsan (-), mual (-),
ampul iv muntah (-).
- Injeksi ketorolac 1 ampul
IV RPD: -
- Omeprazole 1 ampul IV RPK: -
- Injeksi ATS 1 ampu; IM Alergi: -
Terapi Lanjutan :
- MRS Ruangan Tanda-tanda vital :
- IVFD RL 20 tpm - KU : sakit sedang
- Cefotaxime 3 x 1 gram IV - GCS : E4V5M6
- Ketorolac 3 x 1 ampul IV - TD: 110/70 mmHg
(K/p) - Nadi: 88 kali/menit
- Imobilisasi tangan dengan - RR: 20 kali/menit
spalk tangan - Tax: 36,3oC
-

(+/+) isokor
wheezing (-/-)
- Abdomen : BU(+) N, distensi (-), NT (+)
Lien : tidak teraba
- St. Lokalis regio manus D:
Feel: Nyeri tekan (+)Move: ROM (+)
terbatas nyeri
DL: HB 13.5; HCT 43,9; WBC 11.5; PLT 71
Hemostasis : INR :
94 KAD/ 34th/ P DHF gr I Terapi UGD : Anamnesis

- IVFD RL 1 flash loading Pasien datang ke UGD diantar keluarga dengan
- Paracetmaol 1 flash IV keluhan demam sejak 4 jam SMRS. Demam
- Injeksi omeprazole 1 vial dikatakan sepanjang hari, turun dengan obat
IV penurun panas kemudian naik lagi. Mual (+),
- Injeksi Ondancentron 1 muntah (+) sebanyak 5x. pasien juga mengeluh
ampul IV penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS. Pasien
juga mengeluh nyeri di belakang bola mata dan
Terapi Lanjutan : sendi, serta nyeri ulu hati.
- MRS Ruangan
- Paracetamol 3 x 500 mg, RPD: -
bila suhu > 38,5 RPK: -
Paracetamol flash 3 x 1 Alergi: -
flash IV
- Ondancentron 3 x 4 mg po O:
(k/p) Tanda-tanda vital :
- Omeprazole 1 x 40 mg iv - KU : sakit sedang
- Vitamin B complex 2 x 1 - GCS : E4V5M6
tablet PO - Tensi : 120/70 mmHg
- Cek darah setiap 24 jam - Nadi : 90 x/menit
- Monitoring vital sign - Respirasi : 20 x/menit
- Suhu axilla : 38.0 celcius

(+/+) isokor
wheezing (-/-)
Lien : tidak teraba
- Status lokalis :Rumple leed (+)
DL : HB 11.4 (N); HCT 42,2 (H); WBC 9.5; PLT: 72 (L)
A:DHF gr I

Borang Lilis Gabung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Lilis Gabung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poli Othopedi

Xray shoulder ap dextra St lokalis reg clavicula dextra

Pemasangan Robert jones bandage

konsul ke bagian rehab medik

KIE : Kontrol lagi 3 hari untuk melihat

x-ray regio pedis dekstra

pro pemasangan gips di kedua kaki

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Urin Lengkap

Teknik Diagnosis : Klavus

8 Ny.AA; Lipoma - Pemeriksaan FNAB Benjolan pada pelipis kanan sudah

Arus pikir : Inkoheren, asosiasi longgar (+)

Isi pikir : Waham(+)

Bentuk pikir : non logis non realis

Halusinasi : Halusinas auditorik (+) Halusinasi Visual (+)

Insomnia : tipe early

Sensorium dan fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : rendah

Daya konsentrasi : kurang

Orientasi Waktu, Tempat dan orang : terganggu

Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : kurang

Clobazam tablet 1x10 mg

4. Gangguan cemas menyeluruh

Arus pikir : koheren

Isi pikir : preokupasi terhadap kecemasan pasien

Bentuk pikir : logis realis

Halusinasi : Halusinas visual dan auditorik (-)

Insomnia : tipe early

Sensorium dan fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Daya konsentrasi : baik

Orientasi Waktu, Tempat dan orang : baik

Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : baik

Arus pikir : koheren

Isi pikir : preokupasi terhadap keluarga dan perkuliahan

Bentuk pikir : logis realis

Hipobulia : nafsu makan menurun

Sensorium dan fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Daya konsentrasi : baik

Orientasi Waktu, Tempat dan orang : baik

Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : baik

6. Ganguan campuran anxietas

Arus pikir : koheren

Isi pikir : Waham (-)

Bentuk pikir : logis realis

Halusinasi : Halusinas visual (-) dan auditorik (-)

Insomnia : tipe early

Hipobulia : tidak ada

Raptus : tidak ada

Sensorium dan fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Daya konsentrasi : baik

Orientasi Waktu, Tempat dan orang : baik

Daya ingat (Jangka panjang dan pendek) : baik

Isi pikir : Waham (-)

Bentuk pikir : logis realis

Halusinasi : Halusinas visual (-) dan auditorik (-)

Insomnia : tipe early

Hipobulia : tidak ada

Raptus : tidak ada

Sensorium dan fungsi kognitif

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan