Kasus Ujian

OS KERATITIS
PUNGTATA SUPERFICIAL

FK UNISSULA

Destar Aditya
012.106.118
Pembimbing :
dr. Rosalia Septiana Sp.M

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. Dina
Umur
: 25 tahun
Alamat
: Rembang
Pekerjaan
: Pegawai BPJS RSUD Kudus
Tanggal masuk poli
: 6 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mata kiri terasa ngganjel dan pandangan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan
: Mata kiri terasa ngganjel dan
pandangan kabur
Onset
: Sejak 1 minggu yang lalu
Kuantitas
: Terus menerus
Kualitas
: Perlahan semakin bertambah
Memperberat : Terkena angin dan debu
Memperingan : Istirahat
Gejala Penyerta: Mata kiri sebelumya merah,
terkadang nyeri
dan nerocos serta gatal

Kronologi
Pasien datang ke poli mata RSUD KUDUS
dengan keluhan mata kiri terasa ngganjel dan
pandangan kabur sejak 1 minggu yang lalu.
Mata kiri juga terkadang terasa nyeri dan
nerocos serta gatal. Sebelumnya mata kiri
juga merah. Sebelum terjadi keluhan ini
pasien mengaku pernah keliliban dan bulu
mata sering mengenai mata. Keluhan lain
kemeng (-), silau (-), belekan (-), seperti
melihat pelangi (-), pusing mual muntah (-).
Pasien sudah pernah mengobati keluhan ini
dengan tetes mata cendo xitrol.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Riwayat penyakit
Riwayat
yang sama (-)
menderita
penyakit yang
Riwayat kemasukan
benda asing (+)
sama dalam
Riwayat Alergi (-)
keluarga (-)
Riwayat Hipertensi (-) Riwayat
hipertensi (-)
Riwayat Diabetes
Mellitus (-)
Riwayat
diabetes
Riwayat Memakai
kacamata (+) minus
melitus (-)
Riwayat operasi mata
(-)

Riwayat
Sosial
Ekonomi
Kesan ekonomi
cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Aktivitas
: Normoaktif
Status gizi
: Baik
Vital Sign
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu : tidak dilakukan

STATUS OFTALMOLOGI
OD

OS

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

6/15

Visus

6/15

Tidak dikoreksi

Koreksi

Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal, enoftalmus

(-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Gerak bola mata normal, enoftalmus

Bulbus okuli

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

(-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-),

Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)

ektropion (-), entropion (-)

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Edema (-),
injeksi silier (-),

OCULI SINISTRA (OS)

Edema (-),

Konjungtiva

injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-), hiperemis (-)

infiltrat (-), hiperemis (-)

Putih

Sklera

Bulat, jernih,
edema (-), arkus senilis (-)

Putih
Bulat, Jernih

Kornea

edema (-), arkus senilis (-)

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, Flare (-),

Camera Oculi

Jernih, kedalaman cukup, Flare (-),

hipopion (-), hifema (-)

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Kripta(+), atrofi (-) coklat,

OCULI SINISTRA (OS)

Kripta (+), atrofi (-) coklat,

edema(-), synekia (-)

Bulat, sentral,reguler, RF (+)

Iris
Pupil

edema(-), synekia (-)

Bulat, sentral,reguler RF (+)

Jernih
Jernih
Tidak ada kelainan

Lensa
Vitreus
Retina

Jernih
Jernih
Tidak ada kelainan

Cemerlang +
Palpasi N

Fundus Refleks
TIO

Cemerlang +
Palpasi N

Normal

Sistem Lakrimasi

Normal

Tidak dilakukan

Tes fluorescein

(+) tampak defek epitel

berbentuk pungtata
tersebar di parasentral
arah jam 4-7

Resume
Subyektif
- Mata kiri terasa ngganjel dan pandangan kabur
- Keluhan sejak 1 minggu yang lalu
- Mata sebelumnya merah
- Nerocos
- Nyeri
- Gatal
- Riwayat mata kemasukkan benda asing dan bulu
mata
Obyektif
- Visus ODS 6/15
- Injeksi siliar OS
- Fluorescein test OS (+) tampak defek epitel
berbentuk pungtata tersebar di parasentral arah

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
OS Keratitis Pungtata Superficialis dipertahankan
karena pasien mengeluh mata terasa ngganjel,
penglihatan turun, mata sebelumnya merah, nyeri,
gatal dan nerocos. Riwayat keliliban sebelumnya
dan pada pemeriksaan ditemukan injeksi silier dan
fluorescein test (+) nampak defek epitel pungtata
OS Keratitis Pungtata Subepitel disingkirkan
karena pada fluorescein test hasilnya tidak (-).
OS Ulkus Kornea disingkirkan karena pada

DIAGNOSA
DIFFERENSIAL
OS Uveitis Anterior disingkirkan karena pada
pasien tidak terdapat keratik presipitat, tidak ada
edema pada iris, flare dan tidak ada synekia.
OS Glaukoma Akut disingkirkan karena pada
pasien tidak terdapat keluhan penyempitan lapang
pandang, pasien juga tidak melihat pelangi di
sekitar lampu, dan tidak mengeluh tidak mual dan
muntah.

DIAGNOSA KERJA
OS Keratitis Pungtata Superficial

TERAPI
- Promotive
- Preventive
Gunakan pelindung mata pada saat
beraktifitas dan tutup kaca helm saat
mengendarai motor untuk menghindari
debu dan benda asing masuk kemata
Jaga kebersihan mata dan jangan
dikucek
- Kurative
Vigamox ED (moxifloxacin) 6x1 OS
Cendrid ED (Idoxuridine) 3x1 OS
Rephitel ED (vitamin A, aneurin
hydrocloride, calcium pantothenate)
4x1 OS
- Rehabilitasi

Resep
R/ Vigamox ED fl.I
S 6dd gtt I OS
R/ Cendrid ED fl.I
S 4dd gtt I OS
R/ Rephitel ED fl.I
S 4dd gtt I OS

PROGNOSIS

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Quo ad vitam

(OD)
ad bonam

(OS)
Ad bonam

Quo ad sanam

ad bonam

Dubia Ad bonam

Quo

ad

ad bonam

Ad bonam

fungsionam
Quo

ad

ad bonam

Ad bonam

kosmetikam

USUL dan SARAN

Gunakan pelindung mata seperti kaca mata pada
saat bekerja, untuk menghindari debu dan benda
asing masuk kemata
Saat mengendarai motor, tutup kaca helm sehingga
paparan angin dan debu berkurang
Gunakan tetes mata secara teratur
Hentikan penggunaan cendo xitrol
Jangan mengucek-ucek mata dengan tangan atau
jari
Jaga kebersihan mata
Kontrol 1 minggu lagi