STATUS UJIAN

Penguji Utama:

dr. Lukman Nurfauzi, Sp.B

Penguji Pendamping :

dr. Gatot Sugiharto, Sp.B

Disusun oleh :

Charissa Adha Nabilla

2015730021

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

RSUD SEKARWANGI

2020
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 48 tahun
Alamat : Sukabumi
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Sudah menikah
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Terdapat benjolan di leher sebelah kanan sejak 4 bulan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Sekarwangi dengan keluhan adanya
benjolan di leher sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan mulanya dirasakkan
kecil dan semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan adanya
pandangan yang buram dan gelap disertai dengan telinga yang sering berdengung.
Selain itu, pasien juga mengatakan suaranya menjadi serak, sulit menelan karena
seperti ada yang mengganjal, dan sering keluar darah dari hidung selama 2 minggu
terakhir. Pasien juga mengalami adanya penurunan berat badan dan nyeri hilang
timbul pada bagian rahang dan mata. Keluhan demam, nyeri pada benjolan, dada
berdebar, mual dan muntah, tremor, serta cepat merasa lelah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah merasakkan hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat penyakit TBC paru. Riwayat penyakit DM, hipertensi, asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan hal yang serupa di keluarga tidak ada. Di keluarga tidak ada riwayat
penyakit TBC paru, DM, hipertensi, asma, dan kanker.
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah berobat atau mengobati keluhannya saat ini. Pasien
sedang dalam pengobatan OAT paru bulan ke 2.
 Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, cuaca, debu, ataupun makanan.
Riwayat Psikososial:
Sehari-hari pasien beraktivitas sebagai seorang petani, pasien mengatakkan
selain itu pasien juga sering melakukan aktivitas seperti membakar sampah setiap sore
hari. Pasien tinggal bersama istrinya. Nafsu makan pasien saat ini menurun dan pasien
mengaku mengalami penurunan berat badan selama sakit. Pasien sering
mengkonsumsi ikan asin. Pasien merupakan seorang perokok aktif, pasien merokok
sejak pasien berusia 12 tahun dan dapat menghabiskan 1 – 2 bungkus rokok
perharinya, tetapi pasien mengaku sudah tidak merokok selama 2 bulan terakhir.
III. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 TTV : 140/90 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 RR : 18x/menit
Status Antropometri
 Berat badan : 36 kg
 Tinggi badan : 158 cm
 IMT : 14,45 kg/m2 (underweight)
Status Generalis
 Kepala : Normocephal (+)
 Rambut : Hitam, tipis, tmudah rontok
 Mata : Edema palpebra superior dan inferior (+/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
bulat isokor (+/+)
 Telinga : Normotia (+/+), discharge (-/-), membran timpani intak
 Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), perdarahan pada gusi (-),
gigi berlubang (-), tonsil dan faring sulit dinilai
 Leher : Terdapat benjolan di leher dengan morfologi:
- Letak di leher kanan bagian lateral
 - Bentuk tidak beraturan
- Warna sama dengan jaringan di sekitarnya
- Berukuran kurang lebih 5 cm x 4 cm
- Konsistensi keras
- Tidak dapat digerakkan
- Batas tegas
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Suhu benjolan sama dengan di sekitarnya
- Tidak ada pembesaran KGB leher
- Trakea nampak di tengah
 Thoraks
 Jantung
- Iktus kordis tidak nampak
- Iktus kordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS 4
 Paru-paru
- Bentuk dada simetrsi kanan dan kiri
- Pergerakan dinding dada kanan dan kiri sama
- Retraksi (-)
- Vokal premitus kanan dan kiri sama
 Abdomen
- Tampak datar
- Nyeri abdomen (-)
- Supel (+)
 Ekstrimitas
- Tremor (-)
- Akral hangat atas +/+ bawah +/+
- CRT <2 detik
- Tonus otot atas 5/5 bawah 5/5
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher sebelah kanan sejak 4
bulan yang lalu. Benjolan mulanya dirasakkan kecil dan semakin lama semakin
membesar. Pasien mengeluhkan adanya pandangan yang buram dan gelap, telinga
berdengung. Keluhan juga disertai suara serak, sulit menelan karena seperti ada yang
 mengganjal, dan sering keluar darah dari hidung selama 2 minggu terakhir. Pasien
juga mengalami adanya penurunan berat badan dan nyeri hilang timbul pada bagian
rahang dan mata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada mata terdapat edema pada
palpebra superior dan inferior mata kanan, pada leher ditemukan adanya benjolan
yang terletak di leher kanan bagian lateral, bentuk tidak beraturan, warna sama
dengan jaringan di sekitarnya, berukuran kurang lebih 5 cm x 4 cm, konsistensi keras,
tidak dapat digerakkan, berbatas tegas, tidak terdapat nyeri tekan, suhu benjolan sama
dengan di sekitarnya, tidak ada pembesaran KGB pada leher, dan trakea nampak di
tengah.
V. DIAGNOSIS BANDING
Tumor colli dextra suspek karsinoma nasofaring dd karsinoma laring dd tumor
parotis dd limfoma non Hodgkin dd limfadenitis TBC dd struma
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan kepala dan leher
 Pemeriksaan darah lengkap dan serologi IgA CVA
 Biopsi insisi
VII. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa:
 Edukasi kepada pasien mengenai penyebab, komplikasi, dan tindakkan
selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
 Berikan makanan dalam bentuk cair dan lunak
Medikamentosa:
 Radioterapi
 Kemoterapi
 Pembedahan diseksi leher