Pendekatan Diagnosis

Penurunan Kesadaran
OLEH :
ARAFANI PUTRI YAMAN

PEMBIMBING :
DR. IRFAN TAUFIK, SP.S

Kepaniteraan Klinik
SMF Saraf
Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
 Pendahuluan

• Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya.

• Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri

dan isinya.

• Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi korteks serebri, termasuk fungsi

kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan

 Pendahuluan

• Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak

dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung,

nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.

• Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis

Kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan kesadaran yang

ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar.

Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen

• Keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak

mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritable dan respon yang berlebih terhadap

lingkungan sekitar.

• Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam

harinya pasien akan terlihat gelisah.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium

• Gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian.

• Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam

atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari.

• Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan

sekitar.
Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium Sopor

Kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam

keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma

Keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus.

Etiologi Penurunan Kesadaran

Koma tanpa tanda

Koma dengan
fokal dan tanpa
tanda fokal
kaku kuduk

Koma tanpa tanda

fokal dan dengan
kaku kuduk
 Koma dengan tanda fokal

• Perdarahan intrakranial

• Stroke

• Tumor

• Focal infection – brain abses

• Post seizure state : Todd’s paralysis

• Acute disseminated encephalomyelitis

 Koma Tanpa Tanda Fokal Dan Tanpa Kaku Kuduk
• Hipoksia – iskemia : cardiac or pulmonary failure, cardiac arrest, shock, near drowing
• Gangguan metabolic : Hipoglikemia asidosis (organic acidemias, diabetic ketoasidosis)
• Hyperammonemia (Ensefalopati hepatic, urea cycle disorder, valproic acid ensefalopati, gangguan
metabolism asam lemak, Reye syndrome) Uremia, Gangguan cairan dan elektrolit (dehidrasi,
hyponatremia, hypernatremia)
• Infeksi sistemik (bacterial) : sepsis, toxic shock syndrome, Shigella encephalopathy, Enteric
encephalopathy.
• Obat dan toksin
• Malaria cerebral
• Hipertensi ensefalopati
• Non convulsive status epilepticus
• Post migraine
 Koma Tanpa Fokal Dan Dengan Kaku Kuduk

• Meningitis
• Encephalitis
• Perdarahan Subaraknoid
Patofisiologi Penurunan Kesadaran
Gangguan pada
Penurunan Gangguan
korteks secara
Kesadaran Metabolik
menyeluruh

• Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi
supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan
Gangguan ARAS
menurunnya kesadaran.

• Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formatio reticularis, mesencephalon,

thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum.

• Formatio retikularis mengandung pusat regulasi yang penting untuk berbagai fungsi
vital, seperti aktifitas jantung, sirkulasi, dan respirasi. Formatio retikularis juga
mengirimkan impuls pengaktivasi ke korteks serebri yang dibutuhkan untuk
mempertahankan kesadaran
 Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan
Lesi Supra-
tentorial langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang

diakibatkannya. Proses ini menjalar

Pada lesi infratentorial, gangguansecara radial daridapat
kesadaran lokasi lesi kemudian
terjadi ke arahARAS
kerusakan
Lesi Infra-
tentorial
rostro kaudal
baik oleh sepanjang
proses batangpada
intrinsik otak.batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir

Gangguan
Metabolik
selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu

susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat

 • Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic

Kekurangan Rate for Oxygen (CMR 02).

O2 • Pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun.
• Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental
• Bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.

• Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr
glukosa/menit. Pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian
Hipoglikemia
progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.
• Hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio
reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain. Pada hipoglikemi, penurunan atau
gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan
Sirkulasi
penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang.
Darah
 '' Apakah Anda
OK? '‘
atau
''Siapa nama
Pasien Stimulasi Anda? ''
Datang Tidak Verbal atau
Rangsang
Sadarkan Diri
Taktil
Stimulasi dengan
rangsangan taktil dari
bagian tubuh yang
memiliki representasi
kortikal besar, seperti
wajah, ikuti jika
diperlukan
 Sternal
Rub

Tidak ada Nailbed

respons Pressure

Supraorbital
Pressure
 Initial
Assessment

AIRWAY BREATHING
20 ml D50%
jika GDS < 70 mg/dL

kecurigaan secara klinis C SPINE

toksisitas opioid, CIRCULATION
Nalokson 0,4-2 mg IV harus CONTROL
diberikan dan diulang sesuai
kebutuhan, hingga 4 mg.
Pemeriksaan Fisik Umum

Tekanan Darah
Mencari tanda-tanda
trauma dan kondisi lain
Respiratory Rate yang mungkin
Tanda Vital memerlukan
manajemen bedah
Heart Rate
adalah tujuan utama
dari survei awal.
Suhu
Deserebrasi
Dapat terjadi baik dalam
keadaan koma struktural atau
metabolik.

Temuan umum atau simetris

meningkatkan kemungkinan
proses metabolic atau toksik,
Dekortikasi atau kemungkinan ada lesi
yang melibatkan batang otak
atau pusat kesadaran
diencephalic.
Pemeriksaan
Neurologis

Level Kesadaran

Menilai
Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan
Pemeriksaan
Neurologis

Level Kesadaran

Menilai
Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan
Pemeriksaan
Neurologis

Level Kesadaran

Menilai
Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan
Pemeriksaan
Neurologis

Level Kesadaran

Menilai
Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan
Pemeriksaan Fungsi motor dinilai dengan mengobservasi pergerakan spontan
Neurologis
dan posture tubuh, respons motorik melalui instruksi verbal, dan

respons stimulasi bahaya. Tonus otot ekstermitas dapat dinilai dari

Level Kesadaran
gerakan pasif anggota tubuh. Pemeriksa harus membedakan
Menilai aktifitas reflex yang dimaksud. Contoh aktifitas yang dimaksud
Brainstem
mengikuti instruksi, mendorong pemeriksa, meraih trakeal tube,
Menilai Motorik
atau melokalisir respons bahaya. Contoh aktifitas refleksif

termasuk menarik, atau abnormal fleksi, atau ekstersor posturing

Pola Pernapasan
pada stimulasi bahaya.
Pemeriksaan
Neurologis

Level Kesadaran

Menilai
Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan
Anamnesis dan Riwayat Kesehatan

Onset Mendadak Onset Bertahap

•Stroke •Proses
•Kejang Metabolisme
•Gangguan Jantung •Infeksi
Anamnesis dan Riwayat Kesehatan

Riwayat Riwayat Riwayat

medis Pembedahan Kejiwaan

Penggunaan Riwayat
Alkohol
obat terlarang Pengobatan
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan
Pemeriksaan Analisa Gas
Hematologi
Kimia Darah Darah
Dasar

Pemeriksaan
Kultur Darah
dan Urin
Brain Imaging

• CT cranial tanpa kontras dapat dilakukan pada pasien emergensi tidak sadar,

dengan dugaan penyebab koma adalah structural dan pada pasien dengan

penyebab koma tidak jelas setelah menilaian awal.

• CT memungkinkan menemukan penyebab potensial seperti focal hipodens curiga

adanya infark cerebral dan akut hidrocefalus.

Brain Imaging

• Jika akut iskemik stroke sedang dipertimbangkan, CT Angiography dan CT

Perfusion dapat memberikan nformasi yang bernilai tentang pembuluh darah

otak dan perfusi regional.

• Non Contras CT dalam tahap hiperakut stroke iskemik sering kali normal,

dalam keadaan ini diagnosis klinis stroke masih berlaku.

Brain Imaging

• Stroke iskemik biasanya tidak menyebabkan koma akut kecuali terjadi pada

sistem kesadaran yang terletak di batang otak atau diencephalon (misalnya

thrombosis arteri basilar)

• Koma subakut mungkin dapat berkembang dengan progresif karena infark

hemisfer dengan herniasi transtentorial.

Brain Imaging

Saat sistem saraf pusat (SSP) terinfeksi dapat dipertimbangkan, CT dengan dan

tanpa kontras dapat diminta untuk evaluasi abses, pengumpulan cairan di ekstra

aksial, hidrosefalus, perdarahan, dan infark sebelum pungsi lumbal dan analisis

cairan serebrospinal.
Non Structural Coma
Drugs/Medication
Metabolic Ensefalopati Lingkungan
Overdose
• Hipoglikemia • Drug abuse (opioid, • Heat stroke
• Hipoksia, Hiperkampia alcohol, methanol, • Hypotermia
• Diabetic Ketoasidosis ethylene glycol, • Carbon monoksida
amfetamin, kokoain)
• Uremia
• Sedative – hypnotic
• Hiponatremia
• Narkotik
• Hipernatremia
• Aspirin
• Myxedema
• Acetominofen
• Adreal Failure
• Tricyclic antidepressant
• Hiperkalsemia
• Carbon monoksida
• Sepsis
• Anticonvulsant
Persisting Uncertainty

Susp. Lumbar puncture dapat dipilih jika pada CT

Perdarahan
perdarahan subaraknoid negatif.
Diagnosis Subaraknoid

Tetap Hyperakut MRI dapat dipilih jika ada kecurigaan hyperakut iskemik
Tidak Akut
Iskemik stroke atau ketika penyebab koma tidak dapat
Stroke
Menentu dijelaskan oleh pemeriksaan lain.

Riwayat Kejang. Pada PF ditemukan seperti, kedutan pada

Non-
convulsive kelopak mata atau pergerakan jari, tapi pada pasien tidak
status mengalami aktifitas tonik-klonik. Pada kasus ini EEG
epilepticus
diperlukan untuk diagnostik.
Persisting Uncertainty
• Penurunan kesadaran cepat dari kompresi batang otak.
• Riwayat sakit kepala tiba-tiba diikuti dengan
Perdarahan
ketidakmampuan untuk berjalan atau mual muntah yang
Serebral
Diagnosis berat, dapat menjadi kunci diagnosis
• Non Contras CT sebagai diagnostik.
Tetap
Tidak • Ketidaksadaran mendadak
Menentu Stroke • CT angiography dapat memperlihatkan bekuan
iskemik
arteri basilar
basilar • Pemeriksaa CT Non Contras dapat diperlihatkan
Hiperdens Arteri Basilar.
 Kesimpulan

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan

metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di

thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.

Penilaian awal yang harus dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah pantau Airway,

Breathing, Circulation, dan Control Cervical Spine pada pasien trauma, kemudian pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta anamnesis riwayat kejadian dan riwayat kesehatan sebelumnya. Pemeriksaan laboratorium

dan pencitraan dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.

 DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing, S.M (2007). Neurologi klinik : Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI.
Huff, JS., Stevens, R.D., Weingart, S.D., & Smith, W.S. (2012). Emergency Neurogical Life
Support : Approach to the Patient with Coma. www.mc.vanderbilt.edu /documents/ NeuroICU/
files/ENLS_Coma.pdf. Diperoleh 18 November 2015
Moore, SA,. & Wijdicks, Eelco F. (2013). The acutely comatose patient : Clinical Approach and
Diagnosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23888395 Diperoleh 18 November 2015.
Sharma, S,. Kochar, G.S,. Sankhyan, N,. & Gulati, S,. (2010). Approach to Child with Coma.
http://medind.nic.in/icb/t10/i11/icbt10i11p1279.pdf Diperoleh 18 November 2015.