STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IS
Umur : 42 tahun (27/12/1977)
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. P. Komarudin 1 RT 16/05 No. 24
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Suami : Tn. Asep
Tanggal Masuk : 30 Juli 2019 21.05 WIB
Tanggal Keluar : 2 Agustus 2019
Nomor CM : 257**685

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak dua minggu
SMRS. Pasien juga mengeluh adanya flek terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri
saat haid, pasien juga meraba adanya benjolan di daerah perut bagian bawah yang
merupakan daerah yang sama dengan lokasi nyeri.
Benjolan dirasakan muncul sejak lama. Benjolan bertambah besar secara bertahap,
awalnya dirasakan hanya sebesar buah anggur. Saat diraba benjolan terasa kenyal. Saat
ditekan benjolan pun terasa nyeri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), hipertensi (-), asma (-), riwayat penyakit genetik (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama.
 5. Riwayat Operasi Sebelumnya
Riwayat kuretase atas indikasi abortus tahun 2006.

6. Riwayat Menstruasi
 Menarche :12 tahun
 Lama : 7 hari
 Siklus : 28 hari
 HPHT : 4 Juli 2019
 Sering terjadi nyeri haid sepanjang haid.
 Haid kadang tidak teratur.

7. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali usia 18 tahun.

8. Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:

G2P1A1
Tahun Tempat Jenis Penyulit BB Keadaan
Partus Partus Persalinan anak sekarang
2000 Bidan Spontan - 3,5 kg Hidup

2006 Dokter Abortus - - -

9. Riwayat Pengobatan dan alergi /Kontrasepsi:

Tidak pernah menggunakan KB, tidak ada alergi (-)

\
C. STATUS GENERALISATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 d. Nadi : 80x/ menit
e. Suhu : 36,5°C
f. Nafas : 20x/ menit
g. Gizi : Baik
h. TB : 155 cm
i. BB : 48 kg

2. Pemeriksaan Fisik Generalis

a. Kepala : Normochepal
b. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera icteric (-/-)
c. Leher : simetris, PKGB(-), JVP (-)
d. Pulmo :
 Inspeksi : simetris, pernafasan spontan.
 Palpasi : tidak ada gerakan yang tertinggal, fremitus kanan-kiri
sama.
 Perkusi : sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
e. Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra,
kuat angkat (-)
 Perkusi : redup
 Auskultasi : bunyi Jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
a. Abdomen:
 Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan.
 Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : pekak pada daerah massa
 Palpasi :teraba massa di regio suprapubis berbentuk bulat
berukuran 5-6 cm, kenyal dan terfiksir, permukaan rata.
a. Ekstremitas atas : Akral dingin, edema (-/-), simetris
b. Ekstremitas bawah : Akral dingin, edema (-/-), simetris
3. Pemeriksaan Ginekologi
 Inspeksi : Vulva dan uretra tenang
 Inspekulo : Vulva dan vagina tenang
 Pemeriksaan dalam : Portio permukaan licin, OUE tertutup, flek (+), teraba
massa kistik dibagian depan uterus berbentuk bulat lonjong 5-6 cm (+), fluor albus
(-), teraba jaringan (-), nyeri goyang portio (-), cavum douglas tidak menonjol, erosi
(-), laserasi (-), polip (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil USG :
Massa kistik kesan kista endometriosis dengan ukuran 5-6 cm.
2. Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 12,7 11,7-15,5 Gr/dl

Leukosit 12,6 *H 3,6-11,0 10^3
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 5 *H 2-4 %
Neutrofil 72 *H 3-70 %
Limfosit 15 *L 25-40 %
Monosit 8 2-8 %
Eritrosit 4,2 3,8-5,2 10^6
MCV 96 80-100 fl
MCH 30 26-34 pg/cell
MCHC 32 * 32-36 g/dl
Hematokrit 40 35-47 %
Trombosit 402 150-440 10^6
GDS 80 70-140 Mg/dl
Masa 4.00 1.00-6.00 Menit
perdarahan
IVY
Masa bekuan 9.00 *L 10-15 Menit
darah
lee&white
E. RESUME
Pasien datang jam 21.05 ke RSIJPK dengan keluhan nyeri perut bawah yang
semakin memberat, disertai flek terus menerus sejak dua minggu SMRS. Pasien mengeluh
nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak dua minggu SMRS. Pasien juga mengeluh
adanya flek terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri saat haid, pasien juga meraba
adanya benjolan di daerah perut bagian bawah yang merupakan daerah yang sama dengan
lokasi nyeri. Benjolan dirasakan muncul sejak lama.. Benjolan bertambah besar secara
bertahap, awalnya dirasakan hanya sebesar buah anggur. Saat diraba benjolan terasa
kenyal. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan ginekologi didapatkan
porsio licin, dengan flek (+), dan teraba massa kistik di bagian depan uterus berbentuk bulat
lonjong 5-6 cm. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

F. DIAGNOSA KLINIS

G. RENCANA PENATALAKSANAAN
Pro laparatomi

H. TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxon 1x2gr
Ketorolax inj 3x1 amp
Klindamycin 4x1
Nurelut 3x1 tab

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
31/07/2019 Nyeri perut KU : Baik Kista  Observasi TTV
09.00 bawah, TD : 130/80 Cokelat pro  Px Puasa
lemas, flek mmHg laparotomi  Diberikan
(+), mual N : 102x/menit Ceftizoxime 1x2 gr
(+), muntah RR : 18x/menit  Ranitidine 3x1 amp
(-) S: 36,5 C  Pronalages Supp 3x1
31/07/2019 Post Op Ku : Baik Post  Monitor TTV tiap
Laparatomi TD : 110/90 Laparatomi 15 m3nit selama 1
, bekas op mmHg jam.
(+) bersih N : 80x/menit  Inf (+)
RR : 18x/menit
S : 35,5 C
01/08/2019 Keluhan KU: baik Post  Observasi TTV
baik. TD : 130/70 laparotomi  Inf (+)
Nyeri bekas mmHg Kista  Pasien dibolehkan
op minimal. N : 98x/menit Cokelat pulang esok hari.
RR: 18 x/menit
S : ;36,3 C
02/08/2019 Nyeri bekas Ku : baik Kista  Px pulang.
op minimal, TD : 120/80 cokelat.  Ganti perban.
bekas op N : 100x/menit
(+) bersih RR : 18x/menit
S : 36,5 C