Nilai diagnosa dan prediksi kadar procalcitonin didalam

infeksi aliran darah untuk pneumonia nosokomial

abstrak

Tujuan: Kami mengevaluasi akurasi diagnostik PCT untuk membedakan antara gram negatif (GN) dan gram
positif (GP) infeksi aliran darah pneumonia nosokomial (NP) pasien dan membandingkan tingkat PCT
dengan indeks keparahan pneumonia (PSI) untuk memprediksi angka kematian.

metode: Data dikumpulkan secara retrospektif melalui data kultur darah pasien pneumonia nosokomial
yang diambil antara Januari 2014 sampai Agustus 2016. kadar PCT dibandingkan antara pasien dengan
Gram Negatif dibandingkan dengan Gram Positif. Hasil didapatkan termasuk 28 dan 60 hari setelah
kematian

hasil: kadar PCT lebih tinggi pada infeksi Gram Negatif dibandingkan infeksi Gram Postitif. PCT dapat
membedakan antara infeksi GN dan GP dengan nilai AUC 0,706. Pada nilai PCT 5,4 ng / mL, spesifik untuk
infeksi GN adalah 80,3%. AUCs selama 28- 60- hari kejadian kematian adalah 0,758 dan 0,759 untuk PSI,
dan 0,620 dan 0,634 untuk PCT. Tingkat Serum PCT kurang prediktif pada pasien GN NP dibandingkan
pada pasien GP NP. Adanya korelasi positif antara PCT dan PSI, dan korelasi pada pasien GP NP lebih baik
dibandingkan pada pasien GN NP.

kesimpulan: PCT bisa membedakan antara infeksi aliran darah GN dan GP pada pasien dengan NP. Namun,
tingkat PCT kurang prediktif dibandingkan dengan PSI untuk angka kematian

1. Pendahuluan

Pneumonia adalah penyakit serius dan penyebab umum kematian. Community-acquired pneumonia (CAP)
berhubungan dengan tingkat kematian sekitar 20% untuk pasien dirawat di rumah sakit di Inggris [ 1 ].
pneumonia nosokomial (NP) (termasuk didapat di rumah sakit dan pneumonia karena pemakaian
ventilator) memiliki prevalensi ~ 1% di ruang rawat inap rumah sakit dan berhubungan dengan angka
kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan CAP [ 2 . 3 ]. Penemuan yang cepat terhadap infeksi
bakteri yang berat dan segeranya pemberian rejimen terapi dapat menurunkan angka kematian pasien.
pedoman manajemen sepsis dan penumonia saat ini lebih menekankan pada resusitasi cairan dan terapi
antimikroba yang tepat untuk meningkatkan harapan hidup pasien [ 4 . 5 ]. pengenalan patogen sesegera
mungkin akan memfasilitasi pemilihan antibiotik yang tepat. Namun, dalam kehidupan nyata, untuk
mengidentifikasi pathogen sering tertunda karena prosedur diagnostik mikroba saat ini. Biomarker untuk
infeksi memeiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi dan berguna untuk mengatasi keterlambatan
pengobatan.

Procalcitonin (PCT) adalah biomarker darah yang mungkin memiliki potensi sebagai indikator diagnostik
dan prognostik untuk infeksi bakteri. Penelitian terkini [ 6 . 7 ] Telah menunjukkan kepuasan dari kadar PCT
untuk membedakan antara gram negatif (GN) dan (GP) bakteri gram positif. Hal ini tentunya bisa menjadi
relevan khususnya pada infeksi aliran darah, di mana PCT bisa membantu dokter dalam menetapkan
pendekatan terapi awal yang paling tepat dan sangat diharapkan. Penilaian tingkat keparahan penyakit
merupakan langkah awal yang penting dalam pengelolaan pasien. Seperti yang direkomendasikan oleh
American Thoracic Society dan infectious Disease Society of America [ 8 ], Yang mana Pneumonia Severity
Index (PSI) diperkenalkan untuk mengevaluasi keparahan dan prognosis dari CAP. Namun, terbatas pada
pasien dengan NP. Oleh karena itu, kami juga mengevaluasi nilai prognostik PSI untuk memprediksi angka
kematian dan membandingkan keakuratan PSI dengan PCT untuk memprediksi angka mortalitas pada 28-
dan 60-hari di ruang rawat inap dengan NP.

Penelitian ini mengetahui apakah kadar PCT selama perawatan pasien dengan NP dapat digunakan sebagai
biomarker diagnostik awal untuk NP. Kami mengevaluasi apakah kadar PCT bisa membedakan antara
infeksi bakteri GN atau GP pada pasien dengan NP. Kami juga menilai potensi PCT untuk mengidentifikasi
pasien NP berisiko.
2.1. populasi penelitian

Pasien dengan pneumonia yang dirawat di Rumah Sakit Persahabatan China-Jepang (rumah sakit
pendidikan dengan 1600 kamar tidur; Beijing, Cina) dari Januari 2014 sampai Agustus 2016 yang terdaftar.
Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: [ 1 ] memenuhi kriteria diagnostik untuk NP seperti yang diusulkan
oleh American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of American [ 9 ]; [ 2 ] Setidaknya satu kultur
darah positif (BC) selama episode NP; [ 3 ] Sampel darah berturut-turut untuk BC dan PCT dikumpulkan
secara bersamaan; [ 4 ] usia ≥ 18 tahun; dan [ 5 ] (sampel pertama dari episode, dipertimbangkan). Episode
didefinisikan sebagai periode yang berhubungan dengan satu atau lebih positif BCs untuk organisme yang
sama (s) [ 10 . 11 ]. kadar PCT dapat dipengaruhi oleh beberapa penyakit non infeksi, seperti penyakit
autoimun [ 12-16 ] Dan tumor ganas [ 17-19 ]. Oleh karena itu, kriteria eksklusinya adalah: [ 1 ] pasien
dengan riwayatl penyakit sistem kekebalan tubuh ( rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, lupus
eritematosus sistemik, vaskulitis, atau multiple sclerosis) [ 12-16 ]; dan [ 2 ] Riwayat tumor ganas
(karsinoma tiroid atau kanker paru-paru) [ 17-19 ].

2.2. kadar PCT dan kultur darah

Kadar serum PCT diukur melalui suatu analyzer anautomatic (Vidas Brahms; bioMerieux, Marcy l'Etoile,
France), sesuai dengan instruksi produsen. Batas deteksi yang lebih rendah dari pengujian adalah 0,05 ng /
mL, dan sensitivitas uji adalah 0,09 ng / mL.

Untuk setiap sampel, aliquot dari 5 - 10 ml darah diinokulasi ke dalam notol BACTEC aerobik dan anaerobik
(Becton Dickinson, Sparks,MD, USA) yang kemudian diinkubasi dalam sistem kultur darah otomatis Bactec
FX (Becton Dickinson). Aliquots dihapus dari kultur positif untuk pewarnaan Gram dan melesat pada media
padat untuk selanjutnya dianalisa. Mikroorganisme diidentifikasi dengan metode konvensional dan matrix-
assisted laser yang desorpsi / ionisasi spirometry (Bruker Daltonics, Bremen, Jerman).

2.3. identifikasi patogen

Mikroorganisme terdeteksi melalui BC dianggap sebagai patogen klinis yang relevan daripada kontaminan
jika pada kondisi berikut: [ 1 ] Deteksi ≥ 2 BC dan dilaporkan oleh dokter sebagai penyebab episode NP; [ 2
Deteksi] dalam satu set BCs tetapi konsisten dengan hasil sampel dari yang terduga terifeksi fokus menular
yang dikumpulkan dari pasien yang sama selama episode menular yang sama; [ 3 Deteksi] dalam satu set
BCs dari spesies yang termasuk di antara agen etiopathogenik penyakit menular pasien; dan [ 4 ] Deteksi
dalam satu set BC dilaporkan oleh dokter sebagai penyebab episode NP yang didiagnosa berdasarkan data
klinis, instrumental, dan laboratorium. staphylococci Coagulasenegative, Corynebacterium spp., dan
commensals kulit lainnya dianggap sebagai kontaminan ketika terisolasi melalui satu set BCs saja [ 20 ] Dan
tidak adanya data klinis dan / atau laboratorium menunjukkan peran patogen.

2.4. analisis statistik

Nilai dinyatakan sebagai jumlah dan persentase atau median dan rentang antar-kuartil (IQR). Tes Kruskal-
Wallis digunakan untuk perbandingan Multigroup. Receiver operating charakteristik (ROC) analisis kurva
dan perhitungan daerah di bawah kurva (AUC) dilakukan untuk menentukan diagnostik dari bermacam-
macam variasi nilai PCT dan untuk memprediksi angka kematian. indeks Youden ini (sensitivitas + spesifik fi
kota - 1) dihitung untuk menentukan yang ideal dari nilai yang ada. Korelasi antara PCT dan PSI diperiksa
menggunakan uji Spearman.
Uji Kruskal-Wallis digunakan untuk perbandingan kadar PCT antara gram positif (GP) bakteri, gram negatif
(GN) bakteri dan kelompok Fungi.

• Data dinyatakan sebagai median (25 ke kisaran 75).

tabel 3

kemampuan diagnostik PCT pada berbagai nilai-nilai cutoff untuk membedakan antara NP disebabkan oleh
bakteri GN dan GP.

3. Hasil

3.1. karakteristik klinis

Selama masa penelitian, total 3302 BC yang dikumpulkan, dan hanya 502 (15,2%) BCs yang hasilnya positif.
Di antara yang 157 sampe (31,3%) BCs dikeluarkan karena PCT tidak di hitung secara bersamaan. Sebanyak
345 BC positif yang terdaftar dalam penelitian ini. karakteristik demografi dan klinis Pasien ditunjukkan
pada Tabel 1 . nilai median kadar PCT sesuai dengan spesies mikroba yang diisolasi dari ≥2NP pasien
dengan monomikroba bakteremia ditunjukkan pada tavel 2 . peningkatan PCT serum ( ≥ 0,5 ng / mL) lebih
sering diamati pada patogen penyebab adalah GN (66,87%) dibandingkan dengan GP (52,52%) atau infeksi
jamur (30,43%) (p = 0,011 dan

Gambar. 2. ROC kurva kadar PCT untuk membedakan antara infeksi GN dan GP pada pasien dengan NP.
427
Gambar. 4. Kurva ROC prediksi kematian rawat inap sesuai dengan type infeksi. kurva ROC kadar PCT
dan sistem skor PSI untuk memprediksi kematian rawat inap. (A) kematian 28-hari untuk GP NP. (B)
kematian 28-hari untuk GN NP. (C) 60-hari kematian untuk GP NP. (D) kematian 60-hari untuk GN NP.

orang-orang dengan infeksi GN (1,65 ng / mL; IQR, 0,30 - 10,16) dibandingkan dengan mereka
dengan infeksi GP (0,82 ng / mL; IQR, 0,16 - 4.10; p b. 05; Gambar. 1 ) Ketika tidak ada perbedaan
statistik dengan skor PSI antara infeksi GN (134,46 ± 35,87, 95% CI 128,67 - 140,25) dan GP infeksi
(126,75 ± 45,92, 95% CI 119,05 - 134,45, t = - 1,583, p = 0,115). analisis ROC dilakukan untuk BCs
monomicrobial untuk mengevaluasi akurasi diagnostik kadar PCT dalam mengidentifikasi organisme
penyebab dari NP ( Gambar. 2 ). akurasi diagnostik nilai PCT cutoff yang berbeda untuk membedakan
antara infeksi GN dan GP ditunjukkan padatabel 3 .

3.2. Nilai prediktsi PCT untuk mortalitas

Kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam waktu 28 hari dari mulai timbulnya NP ditunjukkan
pada Gambar. 3A. AUC adalah 0,758 (95% CI, 0,701 -0,815) untuk PSI dan 0,620 (95% CI, 0,550 -
0,690) untuk PCT serum.
Gambar. 3 B menunjukkan kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam waktu 60 hari dari
timbulnya NP. Nilai-nilai AUC adalah 0,759 (95% CI, 0,704 - 0,814) untuk kelas PSI dan 0,634 (95% CI,
0.568 - 0.700) untuk PCT serum.

3.3. Kematian yang terkait dengan jenis infeksi

Kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam waktu 28 hari dari timbulnya GP NP ditunjukkan
pada Gambar. 4A. AUC adalah 0,788 (95% CI,0,709 - 0,867) untuk PSI dan 0,685 (95% CI, 0,590 -
0,781) untuk serum PCT. Gambar. 4 B menunjukkan kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam
waktu 28 hari dari timbulnya GN NP. Nilai-nilai AUC adalah 0,739 (95% CI,0,657 - 0,820) untuk kelas
PSI dan 0,563 (95% CI, 0,464 - 0,663) untuk PCT serum.

Kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam waktu 60 hari dari timbulnya GP NP ditunjukkan
pada Gambar. 4 C. AUC adalah 0,766 (95% CI,0,686 - 0,846) untuk PSI dan 0,689 (95% CI, 0,595 -
0,782) untuk serum PCT. Gambar. 4 D menunjukkan kurva ROC untuk memprediksi kematian dalam
waktu 60 hari dari timbulnya GN NP. Nilai-nilai AUC adalah 0,765 (95% CI,0,690 - 0,839) untuk kelas
PSI dan 0,586 (95% CI, 0,493 - 0,679) untuk PCT serum.
3.4. Korelasi antara PCT dan PSI

analisis korelasi digunakan untuk memperkirakan hubungan antara PCT dan skor PSI. Sebuah
korelasi positif signifikan diamati antara tingkat PCT dan skor PSI (r = 0,311, p = 0,000, Gambar. 5a).

Dibandingkan dengan GN NP, nilai kadar PCT memiliki keterkaitan sedang dengan skor PSI pada pasien
denganGP NP (r = 0,159, p = 0,045; r = 0,416, p = 0,000; Gambar. 5 B dan C).

4. Diskusi

Pada pasien dengan NP, nilai PCT 5,4 ng / mL bisa mengidentifikasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri GN
dengan spesifisitas80,3% dan sensitivitas 40,8%.

PCT merupakan penanda inflamasi yang menunjukkan adanya infeksi bakteri. PCT diproduksi untuk
merespon pelepasan endotoksin dan sitokin [ 21 ]. bakteri GN dan GP akan mengaktifkan suatu reseptor
jalur sinyal yang berbeda untuk menghasilkan sitokin yang berbeda juga , hal ini lah yang menstimulasi
pengeluaran PCT [ 22 ]. Infeksi GN mungkin meningkatkan produksi TNF-alpha, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 dan IL-
18 yang lebih dibandingkan dengan GP mikroba [ 23-26 ]. bakteri GN juga memproduksi endotoksin yang
dilepaskan setelah kematian sel, sehingga tingkat PCT masih tingginya [ 27 . 28 ]. Oleh karena itu, infeksi
oleh berbagai jenis bakteri dapat menginduksi tingkat produksi dari PCT [ 7 . 29 ]. Karena suatu infeksi bisa
mempengaruhi untuk kadar PCT [6 ], Kami menguji kadar tersebut dan menemukan bahwa peningkatan
kadar PCT masih memeiliki perberbedaan yang signifikan antara infeksi bakteri GP dan GN. Yang membuat
menarik, penelitian ini adalah studi pertama yang menunjukkan perbedaan kadar PCT yang disebabkan
oleh GN dan GP bakteri pada pasien NP. Dalam penelitian ini , nilai PCT optimal lebih rendah dari yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya [ 7 . 29 ]

Pedoman prognosis pada pasien denga NP tidak baik. Sebuah sistem penilaian tingkat keparahan seperti
PSI, yang telah banyak digunakan untuk pasien dengan CAP, mungkin diharapkan untuk menjadi alat yang
berguna untuk prediksi outcome dari NP dan tingkat keparahan.

Penelitian ini menunjukkan bahwa skor PSI memiliki prediksi yang sama untuk 28- dan 60-hari kematian
pada pasien NP (0,758 dan 0,759 dari theAUC, masing-masing), yang mirip dengan AUCs dilaporkan
sebelumnya selama 30 hari kematian pada pasien dengan CAP (0,79 ) [ 30 ]. Kami menemukan adanya
korelasi positif anatara kadar serum PCT dan PSI skor p<0,1 Hasil yang sama ditemukan pada beberapa uji [
31-33 ]. Terutama adanya korelasi yang lebih kuat yang diamati antara tingkat PCT dan PSI pada GP NP
dibandingkan dengan GN NP. Hal ini bisa dijelaskan dengan dua alasan. Pertama, untuk infeksi GN, tidak
hanya melepas sitokin, tetapi juga endotoksin pada sel yang mati, yang dapat merangsang pelepasan PCT
[ 22 . 27 . 28 ]. Kedua, nilai kadar PCT yang disebabkan oleh berbagai jenis GN berbeda. nilai PCT yang
disebabkan oleh Enterobacteriaceae memiliki signifikansi jauh lebih tinggi dari yang disebabkan oleh
bakteri nonfermentativ dan bakteri anaerob [ 7 . 34 ].

Kebanyakan penelitian sebelumnya telah menyimpulkan bahwa kadar PCT serum kemungkinan berguna
untuk memprediksi prognosis pasien dengan infeksi saluran pernapasan bawah. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa kadar serum PCT adalah prediktor independen kematian pada pasien dengan NP [ 35-
37 ], Tetapi juga menemukan bahwa kinerja prediksi PCT tidak melebihi dari sistem penilaian klinisi, seperti
CURB-65 dan PSI. Penelitian ini juga menemukan bahwa, pada pasien dengan NP, PCT memiliki nilai
prediktif yang lebih rendah untuk hasil klinis dibandingkan dengan sistem skor PSI. Namun, karena
kompleks, PSI memiliki penerapan yang terbatas. Dengan PCT sebagai uji laboratorium yang nyaman,
cepat, dan hemat biaya, pengukuran PCT mungkin berguna untuk memprediksi angka kematian pada
pasien yang didiagnosis dengan NP.

Penelitian ini juga menemukan bahwa pengukuran kadar PCT secara signifikan sebagai prediktor yang lebih
baik terhadap kematian 28 dan 60 hari pada pasien denganNP GP dibandingkan dengan pasien dengan GN
NP. Sebaliknya, prediksi skor PSI untuk memprediksi hasil hanya sedikit lebih baik pada pasien
dengan GP NP. Penjelasan yang mungkin untuk perbedaan ini bisa jadi karena pelepasan tambahan
endotoksin oleh bakteri GN yang mengarah ke peningkatan kadar PCT
Penelitian ini memiliki keterbatasan. Pertama, data dikumpulkan secara retrospektif dari pasien
dirawat di ruang perawatan intensif dan perawatan intensif unit darurat dari unit yang sama. Kedua,
faktor lain PCT boleh jadi telah dikacaukan mengingat fakta bahwa interval antara timbulnya gejala
dan pengambilan sampel disebabkan banyaknya kemungkinan variabel. Memang, kadar PCT dapat
bervariasi selama waktu infeksi, terutama selama 6 jam pertama infeksi [ 38 . 39 ] .Oleh karena itu,
prospektive, studi multicenter dan sampel yang diambil pada satu atau beberapa titik waktu yang
konsisten, jika mungkin, perlu dilakukan untuk pasien dengan NP di ICU untuk menyelidiki apakah
pengukuran real nyata dari PCT dapat menambahkan informasi prognostik yang berguna dan
dengan demikian meningkatkan manajemen klinis sehari-hari dan outcome yang baik untuk pasien.

Kesimpulannya, PCT dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi GN dan GP pada pasien
dengan NP, memberikan kemungkinan untuk memperkirakan jenis mikroba dan akibatnya untuk
mempertimbangkan pilihan pertama pengobatan antibiotik, tetapi terbatas digunakan sebagai
biomarker, ketika digunakan sendiri, PCT bukanlah prediktor yang unggul untuk angka mortalitas
dibandingkan dengan sistem skor PSI.