Tugas Ilmiah

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh

Oleh:

Muyasir
Dimas Maulana
Zaida Rahmia Ulpa
Nida Ulhaq
Popy Maysulastri
Ghina Akmalia
Ulviana
Diva Riamilda Irianto
Kristina D. Imburi

Pembimbing:

dr. Rina Hastuti, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Husnizal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Alamat : Aceh Besar
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Pemeriksaan di Poli : 24-04-2018

II RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Rekam medis : 170714930
2. Autoanamnesis :

A. Keluhan Utama:
- Kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
- Sering cemburu kepada istri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Pasien datang untuk melakukan kontrol ulang. Pasien rutin berobat
di poli Neurologi RSJ Banda Aceh. Sebelumnya pasien memiliki keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 1 tahun 3 bulan yang lalu. Saat ini
pasien mengaku masih merasakan kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang
memberat sejak 1 minggu terakhir. Menurut keterangan istri pasien, pasien sering
merasakan cemburu berlebihan kepada istri pasien. Keluhan ini sudah dialami
sejak 3 bulan terakhir. Berdasarkan hasil wawancara keadaan umum pasien saat
ini kesadaran tidak menurun, mual muntah tidak ada, bicara tidak kacau atau pelo.
Riwayat gangguan tidur disangkal.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat psikiatrik : Pasien belum pernah dirawat di RSJ sebelumnya
2. Riwayat penyakit medis umum : Hipertensi (-), asam urat (+)
3. Riwayat merokok : Merokok (+)
4. Penggunaan napza : Riwayat pemakaian ganja (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

E. Riwayat Pengobatan
Tidak ada

F. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai wiraswasta.

G. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai Sekolah Menengah Atas.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Tidak ada data
2. Riwayat masa bayi : Tidak ada data
3. Riwayat masa anak : Tidak ada data
4. Riwayat masa remaja : Tidak ada data

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Frekuensi Nadi : 82 x/ menit
4. Frekuensi Napas : 19 x/ menit
5. Temperatur : Afebris
B. Status Generalisata
1. Kepala : Normochepali (+)
2. Leher : Distensi vena jugular (-), massa (-)
3. Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
4. Jantung : BJ I >BJII , iktus cordis terlihat di ICS V
5. Abdomen : Ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan
pada semua regio (-)
6. Ekstremitas
Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi
1. GCS : E4V5M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil isokor (+/+),
Ø3mm/3mm,RCL (+/+),
RCTL (+/+)
5. Motorik : ekstremitas atas : 5555/1111
Ekstremitas bawah : 5555/2211
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Rapi, tua dari umur
2. Kebersihan : Bersih
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif
 5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Dystimia
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian Afek : Tidak sesuai

C. Pembicaraan
Spontan/jelas

D. Pikiran
1. Arus pikir
 Koheren : (+)
 Inkoheren : (-)
 Neologisme : (-)
 Sirkumstansia : (-)
 Tangensial : (-)
 Assosiasi longgar : (-)
 Flight of idea : (-)
 Blocking : (-)

2. Isi pikir
 Waham cemburu
 Waham
1. Waham Bizzare :(-)
2. Waham Somatik :(-)
3. Waham Kebesaran :(-)
4. Waham Erotomania :(-)
5. Waham Paranoid :(-)
 Waham Persekutor : (-)
 Waham Kebesaran : (-)
 Waham Referensi : (-)
  Thought : (-)
1. Thought Withdrawal : (-)
2. Thought Insertion : (-)
3. Thought Broadcasting : (-)
4. Thought Echo : (-)
 Delusion
1. Delusion Of Control : (-)
2. Delusion Of Influence : (-)
3. Delusion Of Passivity : (-)
4. Delusion Of Perception : (-)
4. Bentuk pikir : Non realistik

E. Persepsi
1. Halusinasi
 Auditorik : (-)
 Visual : (-)
 Olfaktorius : (-)
 Taktil : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4 Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
5 Pikiran Abstrak : Baik
H. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

I. Pengendalian Impuls: Tidak baik

J. Tilikan : T3

K. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien datang untuk melakukan kontrol ulang. Pasien rutin berobat
di poli Neurologi RSJ Banda Aceh. Sebelumnya pasien memiliki keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 1 tahun 3 bulan. Saat ini
pasien mengaku mash merasakan kelemahan anggota gerak sebelah kiri
yang memberat sejak 1 minggu terakhir. Menurut keterangan istri pasien,
pasien sering mersakan terlalu cemburu kepada istri pasien. Kehuhan ini
sudah dialami sejak 3 bulan terakhir. Berdasarkan hasil wawancara
keadaan umum pasien saat ini kesadaran tidak menurun, mual muntah
tidak ada, bicara tidak kacau atau pelo. Riwayat gangguan tidur disangkal.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos
mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 82 x/menit,
frekuensi napas 19 x/menit, temperatur afebris. Status mental mulai dari
penampilan: Laki-laki, sesuai usia, rapi, perilaku & psikomotor: tenang,
normoaktif, sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood dan afek:
dystmia, keserasian afek: afek tidak serasi, pembicaraan : bicara spontan,
proses pikir koheren, isi pikir : waham (+). Halusinasi Auditorik (-), visual
(-), olfaktorius (-), taktil (+), tilikan: T3.

VI. DIAGNOSIS BANDING

 1. F22.0 Gangguan Waham menetap

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. F22.0 Gangguan Waham Menetap

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan Waham Menetap
Axis II : Tidak ada data
Axis III : Stroke
Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga
Axis V : GAF 40-31

IX. TATALAKSANA
A. Farmakoterapi
-Merlopam 2 mg 1x1
-Diazepam 2 mg 1x1

B. Terapi Psikosial
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan
mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.
2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,
latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.
3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien
mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi
dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi
02 Agustus 2018 S/ Pasien tenang dan kooperatif,  Onzapin 10mg
obat (+), tdur (+), sikap harus 1x1 malam
diarahkan  Depakote 250mg
2x1
O/Penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
mood : labil
Afek: terbatas
Keserasian: Appropiate Affect
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T3

A/ Skizofrenia paranoid
03 Agustus 2018 S/ Pasien tenang dan kooperatif,  Onzapin 10mg
obat (+), tdur (+), sikap harus 1x1 malam
diarahkan  Depakote 250mg
2x1
O/Penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
mood : labil
Afek: terbatas
Keserasian: Appropiate Affect
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T3

A/ Skizofrenia paranoid