LAPORAN KASUS

Fracture Ankle Dextra

Pembimbing:
dr. M. Nasir Zubaidi,Sp.OT

Disusun oleh:
Nurmalita Caesarlia Wijaya
30101206690

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.Warsulan

BP
Usia

: 58 tahun

Status Perkawinan : Sudah

menikah
Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Grobogan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: -

Tgl Masuk RS
2016

: 06 November

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada 6 November

2016 pukul 19.00 di bangsal Lavender.
Keluhan Utama
Kaki terasa nyeri dan sulit digerakan.

ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RS
dengan keluhan nyeri pada
kaki kanan dan sulit
digerakan. Keluhan
dirasakan 2 jam lalu
setelah mengalami
kecelakaan jatuh dari
sepeda motor,kaki kanan
pasien tertindih sepeda
motor. Nyeri kaki kanan
menggangu aktifitas serta
sulit untuk digerakan,nyeri
dirasakan terus menerus
dari saat kejadian

Keluhan semakin
memberat saat pasien
berusaha menggerakan
kaki kanan, dan sedikit
berkurang bila pasien
istirahat. Pasien
tidakmengalami
penurunan kesadaran,
mual (-), muntah (-),
demam (-), perdarahan
(-), BAK dan BAB normal.
MRS 6 Nov
2016
Rawat Inap

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi (-), riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi (-), riwayat Asma (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersma istri dan anaknya, biaya
pengobatan ditanggung jamkesda.
Kebiasaan
Jarang makan sayur dan buah.

STATUS GENERALIS
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah

: 163/102 mmHg

- Nadi

: 86 kali/menit

- Suhu

: 36,7C

- Pernapasan

: 20 kali/menit

Berat Badan

Tinggi Badan

IMT(BB/TB2)

: 50 kg
: 165 cm
: 18,38 kg/m2 (normoweight)

STATUS GENERALIS
MATA
Pupil isokor, ikterik
(-/-), konjungtiva
anemis (-)

TELINGA
Discharge (-)

MULUT
Sianosis(-), gusi
berdarah(-), lidah
kotor(-), uvula
ditengah, tonsil T1-T1

KEPALA
Normocephal,
rambut warna
hitam
HIDUNG
Sekret (-/-),
septum deviasi
(-/-)
LEHER
Nyeri telan (-), kaku
kuduk (-),
pembesaran KBG
(-)

STATUS GENERALIS
COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
:
:
:

Datar
bising usus (+) normal.
Pekak sisi (-) , pekak alih (-)
nyeri tekan (-), hepar, lien , ginjal sulit teraba.

STATUS LOKALIS
Status Lokalis : Regio Cruris dextra
Look : lokasi kaki kanan, deformitas (+),
swelling (+).
Feel
: nyeri (+), suhu sama dengan kulit
sekitar.
Move : ROM terbatas

PEMERIKSAA
N PENUNJANG

Laboratorium
6 november 2016

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Cruris dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

X- Cruris Dextra
Hasil : Fraktur 1/3 distal os fibula
dan
tibia.

frktur

maleolus

medial

os

TATALAKSANA

Operatif
-

ORIF

dengan

anestesi

spinal
Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac

PROGNOSIS

- Ad vitam

: ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Seorang
tahun

laki-laki

58

Pasien mengeluh nyeri

mengalami

pada kaki kanan dan

kecelakaan lalu lintas

sulit digerakan

Pemeriksaan regio cruris

dextra :
Look : lokasi kaki kanan,
deformitas (+), swelling
(+).
Feel
: nyeri (+), suhu
sama dengan kulit sekitar.
Move : ROM terbatas

PEMBAHASAN
Hasil peeriksaan fisik
: curiga fraktur pada
regio cruris dextra

Px. Penunjang : x foto cruris

dextra.
Kesan : fraktur 1/3 distal os
fibula dan fraktur maleolus
medial os tibia.

Diagnosis

menggunakan

klasifikasi

Weber :
Weber A
Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis
yang disebabkan adduksi atau abduksi. Medial
maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek .

Weber B
Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis
syndesmosis. Disebabkan cedera dengan pedis
external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya
struktur dibagikan medial ruptur juga.

Weber C
Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila
1/3 distal dan C2 bila lebih tinggi lagi. Disebabkan
abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external
rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek
juga.

Diagnosis :
Fraktur Ankle type
C