PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 52

TAHUN
DENGAN MULTIPLE SCLEROSIS
Oleh :
Sarah Nadya Roosana G99142104
Karla Kalua G99142105
Anindya Nur Qurani G99142106
Sheilla Elfira San P
G99142107
Annisa Nur Hafika
G99142108
Pembimbing: dr. Suratno, Sp.S (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

Status Pasien

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur: 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan

Alamat : Grobogan, Jawa Tengah

No. RM : 013521XX

Tanggal Masuk : 7 September 2016

Tanggal Periksa : 22 September 2016

: Petani

Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSDM dengan
keluhan kelemahan anggota gerak bagian bawah
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien merasakan kesemutan dan terasa
tebal pada daerah dada hingga anggota gerak
bagian bawah sejak 1 bulan yang lalu. Lambat
laun pasien merasakan kedua anggota gerak
bawahnya lemah dan sulit untuk digerakkan
Keluhan nyeri punggung sebelumnya disangkal, batuk
lama disangkal, penurunan berat badan disangkal,
demam disangkal. Pasien juga mengaku tidak dapat
BAB dan BAK sejak 1 minggu sebelumnya.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Rwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat tumor : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem saraf pusat

: nyeri kepala (-), kejang (-)

Sistem Indera

Mata

:berkunang-kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan

berputar (-)

Hidung: mimisan (-), pilek (-)

Telinga

:pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah

(-), nyeri (-)

Mulut

: sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal (-),
gigi goyang (-),

bicara pelo (-)

Tenggorokan

:nyeri saat menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Sistem respirasi

:sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur

mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), susah BAB (+), perut
sebah (-), mbeseseg
ampeg (-)

(-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-),

Anamnesis Sistem
Sistem muskuloskeletal: nyeri punggung (-), nyeri sendi (-), kaku (-)
Sistem genitourinaria

: mengompol (-), susah BAK (+)

Extremitas superior

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan(-/-), bengkak (-), kelemahan (-/-), sakit
sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

Extremitas inferior

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (+/+), sakit sendi lutut

(-/-), kelemahan

(+/+)
Sistem neurobehaviour: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-)
Sistem integumentum : kulit coklat sawo, pucat (-), kering (-)

PEMERIKSAAN
FISIK


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah 8 September 2016


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Analisa
Cairan Otak 17
September 2016


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Mikrobiologi 17 September 2016

PEMERIKSAAN
MRI Thoracolumbal Kontras (13 September
PENUNJANG
2016)

PEMERIKSAAN
MRI Thoracolumbal Kontras (13 September
PENUNJANG
2016)

PEMERIKSAAN
MRI Thoracolumbal Kontras (13 September
PENUNJANG
2016)


PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI Thoracolumbal Kontras (13 September 2016)

RESUME

Progress Report

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Laboratorium
22
September
2016

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

g/dL

12.0 15.6

33 45

103/mL

4.5 - 11.0

103/mL

150 450

106/mL

4.10 5.10

u/L

< 31

u/L

< 34

g/dl

3.5 5.2

mg/dL

0.6 -1.1

mg/dL

< 50

mmol/L

136-145

mmol/L

3.3-5.1

mmol/L

98-106

Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

10.6
34
11,7
301
4.1

Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin
Ureum

21
31
3.2
0.5
54

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

138
3.2
106

Pemeriksaan MRI
Brain Kontras
24 September 2016

Nervus optikus bilateral : ukuran normal (kanan 5,6 mm dan kiri 5,5 mm), tepi licin, tak tampak lesi
hipointens/isointens maupun hiperintense dan enhancement patologis post pemberian kontras
Tampak multiple lesi hiperintens pada T2W! Dan T2 FLAIR ukuran diameter 2-3 mm, bentuk bulat, di
juda cortical gyrus frontalis inferior kanan, gyrus precentralis kiri, corona radiata dan ganglia
basalais bilateral. Post kontras tak tampak enhancement.
Sistem ventrikel dan cisterna baik.
Tak tampak enhancement patologis post kontras
Tak tampak midline shifting
Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
MR Angiography : tak tampak stenosis maupun dilatasi sistem arteri.
MRV : Tak tampak stenosis, dilatasi maupun trombus
DWI : tak tampak restricted diffusion area

Kesimpulan :
Tak tampak kelainan pada nervus optikus bilateral
Hiperintens pada T2W1 dan T2 FLAIR juxta ortical gyrus frontalis inferior kanan dan
precentralis kiri menyokong gambaran multiple sclerosis.
Hiperintense pda T2W1 dan T2 FLAIR corona radiata dan ganglia basalis bilateral sesuai
gambaran small vessel ischaemic

Laporan Konsultasi
8 September 2016
Bagian Neurologi
Yth. TS Kami hadapkan pasien a.n.
Ny Lastri 53 tahun yang kami rawat
dengan paraplegia inferior UMN e.c
mielitis dd tumor medula spinalis.
Pada pemeriksaan kami dapatkan
paraplegia inferior spastik. Mohon
tatalaksana di bidang TS.
Atas kerjasamanya BTK.

Bagian Rehabilitasi Medik

Kepada Yth, TS bagian Saraf.
Dengan
hormat.
Terimakasih
atas
kepercayaannya konsul pasien a.n. Ny
Lastri usia 53 tahun, Dari pemeriksaan
kami dapatkan : kelemahan dan kekakuan
anggota gerak bawah, nyeri (+).

Assessmen : Paraplegia inferior spastik susp

mielitis dd tumor medula spinalis
Progam :
FT :
- Proper bed posthoniro
- Alih baring setiap 2 jam
- Breathing exercise
- PROM exercise anggota gerak
bawah
PSM : evaluasi sosial ekonomi

Laporan Konsultasi
14 September 2016
Bagian Neurologi
Yth. TS Kami hadapkan pasien a.n.
Ny Lastri 53 tahun yang kami rawat
dengan paraplegia inferior suspek
mielitis transversa. Apakah terdapat
tanda tanda papil edema. Pasien
akan dilakukan lumbal pungsi.
Mohon pemeriksaan di bidang TS.
Atas kerjasamanya BTK.

Bagian Mata
DH.
Terimakasih
atas
konsulannya. Saat ini kami
dapatkan :
Funduskopi ODS :
P. NII : OD : batas kabur di
supernasal (D), batas lesi
tampak jelas, ODR sulit
dinilai, kuning
kemerahan
(diopni 4)
OS
:
batas
kabur,
kemerahan, ODR sulit
dinilai (diopni 6)
Kesan : ODS early pupil
oedem
Saran : - tidak perlu raber,

Laporan Konsultasi
17 September 2016
Bagian Neurologi
Yth. TS Kami hadapkan pasien a.n.
Ny Lastri 53 tahun yang kami rawat
dengan paraplegia inferior suspek
mielitis transversa. Pada
pemeriksaan kami dapatkan ulkus
dekubitus. Mohon tatalaksana di
bidang TS.
Atas kerjasamanya BTK.

Bagian Kulit
TS Yth. DH. Kami hadapkan
kembali pasien dengan identitas
tersebut di atas yang pada
pemeriksaan kami dapatkan Regio
Gluteal
tampak
ulkus
soliter
ukuran 2x2x0,1 cm, dasar eritem,
tepi reguler, pus (+), darah (-),
slough (-). Kami diagnosa dengan
ulkus dekubitus grade 1. Terapi
kompres NaCl 0,9% seama 10-15
menit, kemudian oleskan asam
fusidat 2 kali sehari. Saat ini tidak
harus rawat bersama. Mohon
konsul apabila keluhan belum
membaik.
Atas kerjasamanya BTK

Laporan Konsultasi
20 September 2016
Bagian Neurologi
Yth. TS Kami hadapkan pasien a.n. Ny
Lastri 53 tahun yang kami rawat
dengan paraplegia inferior suspek
mielitis transversa. Pda pemeriksaan
lumbal pungsi tidak ditemukan tanda
tanda peradangan. Pada pemeriksaan
mata didapatkan early papil edema.
Mohon konsul apakah terdapat tanda
tanda demelienisasi pada MRI pasien.
Atas perhatiannya BTK.

Bagian Radiologi
Terimakasih atas konsultasi
yang TS berikan. Setelah
dilakukan pembacaan ulang
MRI a.n. Ny Lastri (53 tahun)
didapatkan : lesi intramielum
multiple pada level VTh II-III,
VTh III-IV, VTh IV-V, sampai
VTh V-VI dengan kontras
enhancement
menyokong
gambran
demielinisasi
mengarah
e.c
multiple
sclerosis incidenta finding.
Pada
cavum
thoraks
didaptakan infiltrat (TB?)
Atas kerjasamanya. BTK

Tinjauan Pustaka

ANATOMI

Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang

seluruhnya terletak dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh
tiga lapis selaput pembungkus yang disebut meningen
(duramater, arachnoideamater, piamater).

Pada medulla spinalis terdapat rute utama pada setiap

ketiga columna alba.
Tractus asendens, tractus yang arah impulsnya naik ke
atas (afferen)

Tractus desendens :

MULTIPEL
SKLEROSIS

Perbandingan saraf normal (a)

dan saraf yang mengalami
demyelinisasi (b)

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI

MANIFESTASI KLINIS

MANIFESTASI KLINIS
Gangguan
Penglihatan

Gangguan
Sensorik

Gangguan
Kognitif

Gangguan
Gerakan Bola
Mata

Gangguan
Motorik

Gangguan
Cerebellum

Gangguan
BAB, Bak,
disfungsi
seksual

Manifestasi
Lainnya

PATOGENESIS

DIAGNOSIS
Kriteria McDonald, 2010
Pemisahan menurut waktu atau disseminated in time (dua serangan
atau lebih)
terjadinya dua serangan atau lebih dimana jarak antara dua serangan
minimal 30 hari dan satu episode serangan minimal berlangsung 24
jam.
Pemisahan oleh ruang atau disseminated in space (dua atau lebih
diagnosa topis yang berbeda).
terdapatnya dua atau lebih gejala neurologis obyektif yang
Kriteria
definite
(disseminated
in topiknya
space)berbeda.
MRI harus
mencerminkan
dua
lesi yang diagnosis

meliputi 3 dari 4:

Adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil

Minimal 1 lesi infratentorial
Minimal 1 lesi juxtakortikal
Minimal 3 lesi periventrikel.

Plak atau lesi yang

tampak pada
pemeriksaan MRI (panah
putih)

Lesi MS pada T2
Weighted

Lesi MS pada T2
Weighted

Lesi MS pada T1
Weighted

Lesi MS pada T1
Weighted dengan Kontras

DIAGNOSIS BANDING
Vascular
Infeksi
Trauma
Autoimun
Metabolik /
toksik
Idiopatik /
genetik
Neoplasma
Psikiatri

Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical

infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), Cerebral vaskulitis,
Infark lakunar
Tuberkulosis, HIV, Sistiserkosis, Sifilis
Neuromyelitis Optica (NMO), Acute disseminated
encephalomyelitis (ADEM), Systemic lupus erytematosus (SLE),
Sjogren syndrome (SS), Sarcoidosis
Defisiensi vitamin B12, Central pontine myelinolysis (CPM)
Degenerasi spinocerebellar, Friedrich ataxia, Arnold chiari
malformation
CNS lymphoma, Glioma, Paraneoplastic encephalomyelitis,
Metastatic cord compression
Reaksi konversi

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN
Terapi Simptomatik
Untuk spasticity, paroxysmal disorder, bladder
disfunction, bowel symptom, sexual symptom,
neurobehavior manifestation, fatigue.

Terapi Relaps
Adrenal kortikosteroid dan perawatan lainnya

Disease Modifying Therapies

Interferon beta, glatiramer, mitoxantrone, dan
obat lainnya

PROGNOSIS

Secara umum sangatlah sulit untuk

meramalkan prognosis multipel sklerosis.
Setiap individu memiliki variasi kelainan,
tetapi sebagian besar pasien dengan
multipel sklerosis bisa mengharapkan 95%
harapan hidup normal.

NEUROMYELITIS
OPTICA (DEVICS
DISEASE)

DEFINISI

penyakit idiopatik immunomediated

demyelinating dan necrotizing, mengenai
saraf optik dan medula spinalis, ditandai
dengan terjadinya neuritis optik dan
myelitis

penanda serum antibodi IgG-NMO

EPIDEMIOLOGI

wanita sembilan kali lebih banyak daripada

pria

Onset: umur 39 tahun, dapat juga pada

anak-anak dan orang tua

lebih sering pada orang Asia timur dan

sebagian kecil populasi di Eropa

Jaras penglihatan

PATOGENESIS

penyakit sel B-dimediasi terkait dengan

anti aquaporin-4 antibodi water channel,
komponen dari kompleks protein
distroglikan yang terletak di astrosit pada
sawar darah otak

antibodi IgG serum pada kapiler dalam

batang otak dan otak kecil (ada pada
setengah kasus NMO dan tidak pada MS)

GEJALA KLINIS
Kehilangan
penglihatan

Gejala-gejala
myelopati
paraparese

Sentral skotoma

Diskus optikus N.
bengkak dan
kemerahan (area
diemilinisasi
inflamasi
langsung
dibelakang papil
N.II)

II dan myelum

Kehilangan
penglihatan warna
(akromathopsia)

Nyeri mata

MANIFESTASI KLINIS
Kriteria Wingrchuck:
1. Kriteria absolut
Neuritis optik
Myelitis akut
Tidak ditemukan penyakit diluar nervus optik dan tulang belakang

2. Kriteria tambahan (mayor)

Tidak ada kelainan otak pada MRI
Abnormalitas tulang belakang lebih 2 segmen
CSF lebih 50 dan WBC lebih 5 PMN

3. Kriteria suportif
Optik neuritis bilateral
Ketajaman lebih buruk dari 20/200
Kekuatan 3/5 paling sedikit pada 1 limb

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah

pemeriksaan CSF

Tes NMO-IgG
sangat spesifik dan
cukup sensitif
untuk NMO.

Imaging: Magnetic
Resonance Imaging
(MRI) atau
Computed
tomography (CT
atau CAT) scan.

Antibodi spesifik
untuk protein
astrosit: antibodi
aquaporin-4

DIAGNOSIS BANDING

Multiple sklerosis

Schilder disease

Terapi pengobatan awal serangan

akut neuritisoptik atau myelitis:
kortikosteroid IV
(Metilprednisolon) 1 gram/hari (3-5
hari) dengan atau tanpa penurunan
dosis berkala prednison oral, dari 1
mg/kg/hari untuk 11 hari umumnya
merupakan.

Jika tidak segera tanggap : terapi

plasmapheresis sebanyak 7 kali
(1,0-1,5 volume plasma setiap
pertukaran) selama 2 minggu.
Anjuran inisiasi dini plasmapheresis:
pasien dengan neuromielitis optika
dengan mielitis serviks parah, beresiko
tinggi untuk gagal napas neurogenik,
kehilangan penglihatan akut yang
memiliki neuritis optik dan refrakter
terhadap terapi kortikosteroid.

PENATALAKSANAAN
Terapi maintenance
Pasien dengan neuromielitis
optika dengan progresif multipel
imunosupresif (mengurangi
sklerosis berat terapi
kekambuhan dari neuromielitis
imunomodulator (mengurangi
optika).
frekuensi kambuh pada multipel
azathioprine (biasanya 2,5-3mg/kg/hari) +
prednison oral (1,0 mg/kg/hari)
sklerosis), Contoh: interferon beta
mengurangi frekuensi serangan.
dan glatiramer asetat.
Mitoxantrone, imunoglobulin intravena,
dan rituximab dapat menginduksi remisi
klinis neuromielitis optika

DAFTAR PUSTAKA

Aminoff MJ, Greenbarg DA, Simon RP (2005) Neuromyelitis Optica. In: Goetz CG, editor.
Textbook of Clinical Neurology.3rd edition. San Francisco: McGraw-Hills. p. 1-4.
Bitsch A, Bruck W (2002) MRI-pathological correlates in MS. Int MSJ;8:8995
Bo L, Vedeler CA, Nyland H, Trapp BD, Mrk SJ, et al (2003) Intracortical multiple
sclerosislesions are not associated with increased lymphocytic infiltration. Mult
Scler;9:231323
Brust JC. Neuromyelitis Optica. In: Brust JC (2012) Current Diagnosis & Treatment
Neurology.2nd edition. New York: McGraw-Hill. p. 266
Collongues N, De Seze J (2011) Current and future treatment approaches for
neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord. 4(2). 111-121.
Eggenbegger ER. (2010) Devic's Disease (NeuromyelitisOptica). Michigan: East Lansing
Ferguson B, Matyszak, Esiri, et al (1997) Axonal damage inacute multiple sclerosis
lesions. Brain; 120 :3939
Ginsberg, Lionel (2005) Sklerosis Multiple. Lecture Notes Neurologi. Jakarta:
Erlangga;143-50
Ilyas S (2005) Penglihatan Menurun Tanpa Mata Merah. In: Ilyas S, editor. Ilmu Penyakit
Mata.3rd edition. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.p.181-182.
Japardi, I. Multiple sklerosis (2002) Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara : Medan. p. 1-7
Kahle W, Frotscher M (2003) Visual Pathway and Ocular Reflex. In: Kahle W, Frotscher M,
editors. Color Atlas of Human Anatomy.3rd edition. New York: Thieme. p. 354
Nord. (2012) Neuromyelitisoptica (http://www.rarediseases.org/ rare-disease-information/

Noseworthy JH , Lucchinetti C , Rodriguez M , Weinshenker BG (2000) Multiple

sclerosis. N Engl J Med ; 343 :938 52
Marco AL, Peixoto (2008) Devics Neuromyelitis Optica. Arq Neuropsiquiatr. p.120138
McDonald WI , Compston A , Edan G , et al (2001) Recommended diagnostic
criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the
diagnosis of multiple sclerosis . Ann Neurol ; 50 : 121 7
Mumenthaler, Mark. Mattle, Heinrich. Taub, Elsan (2004) Neurology fourth edition.
Switzerland: Thieme.
Price dan Wilson (2005) Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Rohkamm, R.(2004) Normal and Abnormal Function of the nervous System. In:
Rohkamm, R . Color Atlas of Neurology . Thieme: NewYork.. p. 80
Snell RS (2007) Neuroanatomi Klinik : Pendahuluan dan Susunan Saraf Pusat. 5th
Ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G.bare. (2003) Buku ajar keperawatan medikal
bedah Brunner& suddarth edisi 8 . Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC
William M. (2012) Schilders Disease. Emis. (22). 1-4
Wingerchuck DM. Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. (2005)
The spectrum of neuromyelitisoptica. Lancet neurology.(6) p.805-15