LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

SEORANG PEREMPUAN 74 TAHUN DENGAN LBP

Diajukan guna melengkapi laporan kasus Program Internship Dokter Indonesia (PIDI)
periode 29 November 2023 – 28 Mei 2024

Disusun oleh:
dr. Hesti Dwi Ningrum Tito

Dokter Pendamping:
dr. Hadrianus Diosko Paska

DPJP:
dr. Nur Ali Aziz Faizin, Sp.S

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN

PEKALONGAN
2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Hesti Dwi Ningrum Tito

Periode : 29 November 2023 – 28 Mei 2024
Judul Kasus : Seorang Perempuan 74 Tahun dengan LBP
Dokter Pendamping : dr. Hadrianus Diosko Paska
DPJP : dr. Nur Ali Aziz Faizin, Sp.S

Diajukan guna memenuhi laporan kasus Program Internship RSUD Bendan,

Pekalongan periode 29 November 2023 – 28 Mei 2024.

Pekalongan, 15 Januari 2024

Dokter Pendamping, Dokter Internship

dr. Hadrianus Diosko Paska dr. Hesti Dwi Ningrum Tito

DPJP

dr. Nur Ali Aziz Faizin, Sp.S

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal akibat dari ergonomi yang salah 1 dimana sekitar 60-80% dari seluruh penduduk
dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime
prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin.2 Di Amerika Serikat nyeri ini
merupakan penyebab yang paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45
tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan perawatan di
rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.3
Nyeri punggung bawah, yang didefinisikan sebagai gejala nyeri yang berlangsung lebih
atau kurang dari 3 bulan, mempengaruhi sekitar 15-45% populasi. 4 Bagi kelompok minoritas
dengan gejala yang sulit diatasi, dampaknya terhadap kualitas hidup dan implikasi ekonomi
cukup besar.5
Meskipun tingginya prevalensi nyeri punggung bawah pada populasi umum, pendekatan
diagnostik dan pilihan terapi beragam dan seringkali tidak konsisten, sehingga mengakibatkan
meningkatnya biaya dan variabilitas dalam penatalaksanaan di seluruh negeri [ 8 ]. Hal ini
sebagian disebabkan oleh sulitnya menetapkan etiologi yang jelas pada sebagian besar pasien,
dengan diketahuinya generator nyeri nosiseptif yang teridentifikasi di seluruh tulang belakang
aksial. 4
LBP termasuk salah satu dari gangguan akibat dari mobilisasi yang salah. Penyebab umum
yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertambahnya usia yang menyebabkan intensitas
berolahraga dan intensitas bergerak semakin berkurang sehingga otot- otot pada punggung dan
perut yang berfungsi mendukung tulang belakang menjadi lemah.2,4
Terdapat hubungan yang kompleks antara hipertensi dan katarak. Beberapa studi
melaporkan bahwa hipertensi dapat meningkatkan risiko terjadinya katarak. Hipertensi
didefinisikan sebagai kondisi tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan darah sistolik
≥90 mmHg berdasarkan JNC-VII 2003 (Kementerian Kesehatan RI, 2019). The Singapore
Malay Eye Study menemukan bahwa tekanan darah tinggi berhubungan dengan terjadinya tiga
jenis katarak yaitu katarak nuklear, kortikal dan posterior subcapsular. Penelitian tersebut
memperoleh prevalensi katarak pada hipertensi sebesar 53,1%, dan prevalensi katarak pada non
hipertensi sebesar 22,8%.2,5
Laporan kasus yang ditulis ini akan menjelaskan kasus dari pasien katarak senilis matur

3
oculus dextra dan katarak senilis imatur oculus sinistra yang juga mengalami hipertensi. Penulis
akan menjelaskan mengenai definisi, epidemiologi, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis dan
tatalaksana kasus katarak serta kaitannya dengan hipertensi.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Endang Suningsih
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kandang Panjang Pekalongan
No. RM : 000297941
Masuk RS : 03 Januari 2024

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Truntum RSUD Bendan pada tanggal 05 Januari 2024
pukul 09.00 WIB.
Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar ke kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar
sampai ke kaki kanan. Keluhan dirasakan hilang timbul sewaktu-waktu. Keluhan memberat
terutama saat berjalan dan beraktivitas. Hal ini membuat pasien tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari dengan bebas yang membuat pasien berjalan menggunakan kruk atau
dibantu dengan anggota keluarganya. Pasien belum mengonsumsi obat untuk mengurangi
nyerinya. Keluhan disertai bengkak di kedua kakinya sejak 2 hari SMRS. Bengkak terjadi
secara hilang timbul.

Saat ini pasien masih mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar hingga ke kaki kanan.
Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri diperberat ketika jalan. Nyeri berkurang ketika istirahat
dengan tidur posisi terlentang. Keluhan disertai kesemutan dan kebas dari pinggang hingga

4
kaki kanan. Pasien masih bisa berjalan namun terbatas karena nyeri. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat jatuh (+) di kamar mandi dimana mengenai pinggang bawah sekitar 1 tahun yll
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi di keluarga disangka
 Riwayat kencing manis di keluarga disangkal
 Riwayat keganasan di keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal hanya dengan anaknya dikarenakan suami sudah meninggal. Pasien sehari-hari
dirumah dan menjadi ibu rumah tangga. Namun ketika pasien sakit, pasien hanya bisa duduk
dan tiduran di kamar.

DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Desember 2023 pukul 15.00 WIB di Ruang
Truntum RSUD Bendan pada tanggal 05 Januari 2024 pukul 09.30 WIB.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 : 15
Tanda-tanda vital
TD : 137/87 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

5
 RR : 22x/menit
Suhu : 36,7oC
SpO2 : 98% room air
Skala nyeri : VAS 6
BB : 54 kg
TB : 158 cm
IMT :
Status generalis
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3 mm/3 mm, reflex cahaya (+/+)
Hidung : Jejas (-), napas cuping hidung (-), rinore (-/-)
Telinga : Jejas (-), otore (-/-), otoragi (-/-)
Thoraks : Jejas (-), warna kulit sama dengan sekitar, simetris, retraksi (-),
massa (-), jejas (-), kelainan bentuk dada (-)
Paru
- Inspeksi : Gerak dinding dada simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), heaves (-)
- Perkusi : Batas jantung dbn
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar (+), jejas (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
6
 Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- +/+

Cappilary refill time <2”/<2” <2”/<2”

Pemeriksaan Neurologis
Motorik Anggota Gerak Bawah
Deskripsi Dextra Sinistra
Pergerakan Terbatas karena Bebas
nyeri
Kekuatan 5555 5555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas
Deskripsi Dextra Sinistra
Taktil Menurun N
Nyeri Menurun N
Suhu Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Diskriminasi 2 titik Menurun N
Lokasi N N
Posisi N N

Refleks
Deskripsi Dextra Sinistra
Refleks patella +N +N
Refleks achilles +N +N
Refleks Babinsky - -

7
 Refleks Chaddock - -
Refleks Schaefer - -
Refleks Oppenheim - -
Refleks Gordon - -
Refleks Gonda - -
Refleks Bing - -
Refleks Mendel-Bechterew - -
Refleks Rossolimo - -

Tes Tambahan
Deskripsi Dextra Sinistra
Tes Laseque + +
Tes Bragad + +
Tes Sicard + +
Tes Patrick - -
Tes Kontra Patrick - -

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (15/12/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,2 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 32.2 % 35-47
Leukosit 7.11 103 / uL 3.6-11
Trombosit 314 103 / uL 150-440
Eritrosit 3.30 106 / uL 3.8-5.2
MCV 97.6 Fl 80-100
MCH 30.9 Pg 26-34
MCHC 31.7 g/dL 32-36
RDW-CV 14.0 % 11.5-14.5
RDW-SD 49.9 fL 35-47

8
 PDW 6.9 fL 9.0-13.0
MPV 8.0 fL 7.9-11.1
P-LCR 9.4 % 15.0-25.0

Hitung Jenis
Eosinophil
Basophil 2.5 % 2-4
Neutrofil 0.1 % 0-1
Limfosit 75.0 % 50-70
Monosit 11.3 % 25 - 40
Neutrofil absolut 11.1 % 2–8
Limfosit absolut 5.33 103/uL
NLR 0.80 103/uL
ALC 2.50 1-3
2.79 103/uL

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 104 mg/dL 70-140
Ureum 30.1 mg/dL <48
Kreatinin 0.8 mg/dL 0,5-1,1
SGOT 10 U/L 0-35
SGPT 4 U/L 0-35

9
X-FOTO VERTEBRA LUMBOSAKRAL AP-LATERAL (16/12/2023)

Kesan:
 Kurvatura kurang lordotic
 Kompresi korpus V. Thorakal 12 dan V. Lumbal 1
 Spondylolisthesis V.Lumbal 4-5 < 25%  Grade 1
 Spondilosis (+)
 Diskus intervertebralis tak menyempit
 Sakroiliaka joint kanan kiri baik, os sacrum intak

10
III. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Etiologi : et cause kompresi, spondilosis, spondylolisthesis
Diagnosis Topis : Thorakal 12 – Lumbal 1, Lumbal 4 – 5
Diagnosis Fungsional : Gangguan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari / AKS seperti, duduk, berdiri,
toileting)
IV. PLAN
TERAPI TERPROGRAM :
Advis dr. Aziz, Sp.S:
• Inj. Ketolorac 30 mg/8j
• Inj. Mecobalamin 500 mg/8j
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
• Gabapentin 3x100
• Eperison 2x1
• Rontgen VLS (+)
V. EDUKASI
 Edukasi cara mengurangi nyeri atau menghindari eksaserbasi
 Mobilisasi pasien secara berkala dengan alat bantu pagar tempat tidur
 Menjelaskan tujuan dan prosedur dari mobilisasi
 Menghindari melakukan aktivitas-aktivitas berat seperti angkat-angkat berat untuk
menghindari tekanan pada tulang belakang

VI. FOLLOW UP
FOLLOW UP (06/01/2024)
Tanggal S O A P

06/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang  Hiponatre  Inj ketorolac 1/8jam
menjalar ke TD : 130/70 mmHg mia  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 87 x/mnt
kaki kanan Suhu : 36,7 °C  Inj omeprazole 1/12 jam
RR : 21 x/mnt
 Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
 Eperison 2x1

ROM : sedang
(terbatas karena
11
 masih nyeri)

Tes Laseque (+)

Natrium : 131
Kalium : 4.3

07/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang  Inj ketorolac 1/8jam
(+) TD : 112/72 mmHg  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 36,7 °C  Inj omeprazole 1/12 jam
RR : 21 x/mnt
 Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
ROM : sedang  Eperison 2x1
(terbatas karena
masih nyeri)

Tes Laseque (+)

08/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang  Inj ketorolac 1/8jam
(+) TD : 103/70 mmHg  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 89 x/mnt
lemes (+) Suhu : 36,0 °C  Inj omeprazole 1/12 jam
RR : 20 x/mnt
 Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
ROM : sedang  Eperison 2x1
(terbatas karena
masih nyeri)

Tes Laseque (+)

09/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP Terapi Terprogram dr.

sedang
pinggang Aziz, Sp.S:
TD : 99/62 mmHg  Rontgen VLS (+)
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36,7 °C  Inj ketorolac 1/8jam
RR : 21 x/mnt
 Inj mecobalamin 1/8jam
SpO2 : 98 %
ROM : sedang  Inj omeprazole 1/12 jam
(terbatas karena
masih nyeri)  Gabapentin 3x100

12
 Tes Laseque (+)  Eperison 2x1
Natrium : 131
Kalium : 4.3  Konsul fisioterapi (+)
Advis dr. Talitha, Sp.
KFR
 Fisioterapi : MWD,
TENS LS Poli
rehabilitasi
 Back exercise
 Ankle pumping
 Latihan mobilisasi aktif
sesuai toleransi

10/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang  Inj ketorolac 1/8jam
(+) sedikit TD : 130/70 mmHg  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 88 x/mnt
berkurang, Suhu : 36,5 °C  Inj omeprazole 1/12 jam
lemes (+) RR : 21 x/mnt
 Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
berkurang ROM : sedang  Eperison 2x1
(terbatas karena
masih nyeri)  Konsul fisioterapi

Tes Laseque (+)

Natrium : 131
Kalium : 4.3

Tanggal S O A P

11/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP cum Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang Ischialgia  Inj ketorolac 1/8jam
menjalar ke TD : 99/62 mmHg  Hiponatre  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36,7 °C mia  Inj omeprazole 1/12 jam

13
 kaki kanan RR : 21 x/mnt  Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
ROM : sedang  Eperison 2x1
(terbatas karena  Konsul fisioterapi
masih nyeri)

Tes Laseque (+)

Natrium : 131
Kalium : 4.3

Tanggal S O A P

12/01/2024 Nyeri KU: tampak sakit  LBP cum Visit dr. Aziz, Sp.S:
sedang
pinggang Ischialgia  Inj ketorolac 1/8jam
berkurang TD : 99/62 mmHg  Hiponatre  Inj mecobalamin 1/8jam
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36,7 °C mia  Inj omeprazole 1/12 jam
RR : 21 x/mnt
 Gabapentin 3x100
SpO2 : 98 %
ROM : sedang  Eperison 2x1
(terbatas karena
masih nyeri)  Konsul fisioterapi
 R/ BLPL
Tes Laseque (+)
Natrium : 131  Obat pulang:
Kalium : 4.3 Polidemisin 6 x OD
Ciprofloxacin 2 x 500
mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Na Diclofenac 1 x 50
mg
Siloxan 6 x OD

14
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi Low Back Pain

Katarak Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang
rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung
bagian atas dan pangkal paha.5 LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.6 GAMBARAN ANATOMI
Anatomi tulang belakang :3 A. Kolum vertebra Kolum vertebra terbentuk oleh unit-unit fungsional yang
terdiri atas : 1. Segmen anterior Bagian ini terutama berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih
diperkuat oleh ligament longitudinal posterior dan ligament longitudinal anterior. 2. Segmen posterior Bagian
ini dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan
oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot. B. Diskus intervertebra Diskus intervertebra
berfungsi sebagai penyangga beban dan sebagai peredam kejut. Diskus dibentuk oleh annulus fibrosus yang
merupakan anyaman serat- serat fibroelastik sehingga berbentuk seperti gentong. Tepi atas dan bawah
gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga
ini berisi nucleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung
3.2. Epidemiologi Low Back Pain

3.3. Faktor Risiko

3.4. Patofisiologi

3.5. Gambaran Klinis

3.6. Penegakan Diagnosis

3.7. Penatalaksanaan

3.8. Edukasi

15
3.9. Prognosis

16
 BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulan
Pada laporan kasus ini, didapatkan bahwa Ny. D usia 65 tahun dengan katarak senilis
matur oculus dextra, katarak senilis imatur oculus sinistra dan hipertensi urgensi. Pasien
masuk rumah sakit dengan keluhan utama yaitu penglihatan mata kanan kabur, pasien juga
mengeluhkan pusing cekot-cekot, pandangan berkabut (+), silau (+). Pada pemeriksaan fisik
mata kanan didapatkan VOD 1/300 PS dan PW baik, lensa keruh rata LOCS III NOC 4-5,
sementara pada mata kiri didapatkan VOS 3/60 on bed lensa keruh tidak rata LOCS III NOC
2-3. Pasien kemudian mendapatkan program berupa infus RL, rencana operasi Phaco + IOL
Katarak OD, telmisartan 80 mg malam, candesartan 16 mg pagi dan adlat Oros 30 mg siang.

4.2. Saran
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik yang dapat membangun bagi laporan kasus ini, agar dapat
mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang terkait

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nurjannah, 2022. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Keluhan Nyeri Punggung

Bawah (Low Back Pain) pada Karyawan Bagian Administrasi di PT X Tahun 2022. Jurnal
Riset Pengembangan dan Pelayanan Kesehatan.
https://jurnal.iik.ac.id/index.php/jenggala/article/view/74
2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Meliala L, Suryamiharja A, Purba
JS, Sadeli HA., editor. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2003.
3. Bener et al. Obesity and Low Back Pain.Coll. Antropol, 2003, 27: 95-104.
4.

18