Anda di halaman 1dari 64

FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)


Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)


Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :


● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal


Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal


Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak


Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan


Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)


Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas/Polindes/Pustu.........................

No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:

Hasil penapisan Payudara


Normal
Benjolan
Kelainan Payudara lain ................................

Hasil Penapisan Leher Rahim


Normal
IVA (+)
Curiga Kanker Leher rahim
Kelainan ginekologi Lain..............................

Tindak lanjut
Kontrol ulang :

Terapi: .............................................

Dirujuk ke:..............................................

Nama petugas: ............................


No.Kontak person petugas : .............................
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : JANUARI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 8 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 5 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 17 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Februari 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : FEBRUARI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 18 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 12 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 4 0 0 0 0 0 0

Total 44 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Maret 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : MARET

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 9 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 24 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 7 April 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : APRIL

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 8 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 9 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 22 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Mei 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juni 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juni 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 9 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 14 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 33 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 26 0 0 0 0 0 0

Total 82 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 8 Juni 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas WATES
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juni 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juni 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : MEI

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Juni 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : JUNI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juli 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : JUNI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juli 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : JUNI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 1 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 1 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 2 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 5 Juli 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : JUNI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juli 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : JUNI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Juli 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : JUNI

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Juli 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : JULI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : JULI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : JULI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 13 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 20 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 66 0 0 0 1 0 0

4 Usia > 50 thn 6 0 0 0 0 0 0

Total 105 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 5 Agustus 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : JULI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : JULI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : JULI

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : AGUSTUS

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, September 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : AGUSTUS

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, September 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : AGUSTUS

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 7 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0

Total 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 5 September 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : AGUSTUS

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, September 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : AGUSTUS

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, September 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, September 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : SEPTEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : SEPTEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : SEPTEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 1 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 5 Oktober 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : SEPTEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : SEPTEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : OKTOBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, November 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : OKTOBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, November 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : OKTOBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, November 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : OKTOBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, November 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : OKTOBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, November 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, November 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : NOVEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Desember 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : NOVEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Desember 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : NOVEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Desember 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : NOVEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Desember 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : NOVEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Desember 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : NOVEMBER

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Desember 2017
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : DESEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2018


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : DESEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2018


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES Bulan : DESEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2018


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : DESEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2018


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

REKAPITULASI DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : DESEMBER

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2018


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes


NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

KOTA : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Januari 2018
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007


REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO

PUSKESMAS : WATES
KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan


Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

1 Usia <30 thn 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40 - 59 thn 143 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 316 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, Januari 2017


Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
(…....% dari target 1 tahun)

dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes

NIP. 19601105 198803 2 007