Lap. Deteksi Dini Kanker Wates 2017

FORM B
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)
Beri tanda pada gambar :

● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
Tidak bergerak
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)
Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Nama pemeriksa...............
Tanda tangan tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik
Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA
Puskesmas/Polindes/Pustu.........................
No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:
Hasil penapisan Payudara

Normal
Benjolan
Kelainan Payudara lain ................................
Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal
IVA (+)
Curiga Kanker Leher rahim
Kelainan ginekologi Lain..............................
Tindak lanjut
Kontrol ulang :
Terapi: .............................................
Dirujuk ke:..............................................
Nama petugas: ............................

No.Kontak person petugas : .............................
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : JANUARI
KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017
PROPINSI : JAWA TIMUR
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan

Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 8 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 5 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 17 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 10 Februari 2017

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Wates
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Mojokerto
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
drg. CITRA MAYANGSARI
NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : FEBRUARI

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 18 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 12 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 4 0 0 0 0 0 0
Total 44 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 10 Maret 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : MARET

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 9 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 24 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 7 April 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : APRIL

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 8 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 9 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 22 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 10 Mei 2017

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas Wates
NIP. 19820101 200604 2 046

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : MEI
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Juni 2017

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang an. Kepala Dinas Kesehatan
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang Kabid. P2PL
dr. SRIWAHYUNI S, M.Kes
NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : MEI
No Kelompok Umur Diperiksa Hari yg Hari yg Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : MEI

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 9 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 14 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 33 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 26 0 0 0 0 0 0
Total 82 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 8 Juni 2017

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala UPT Puskesmas WATES
NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : MEI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : MEI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : MEI
PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2017
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : JUNI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Juli 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : JUNI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : JUNI

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 1 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 1 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 5 Juli 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : JUNI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : JUNI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : JUNI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : JULI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Agustus 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : JULI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : JULI

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 13 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 20 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 66 0 0 0 1 0 0
4 Usia > 50 thn 6 0 0 0 0 0 0
Total 105 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 5 Agustus 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : JULI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : JULI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : JULI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : AGUSTUS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, September 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : AGUSTUS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : AGUSTUS

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 7 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0
Total 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 5 September 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : AGUSTUS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : AGUSTUS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : SEPTEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Oktober 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : SEPTEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : SEPTEMBER

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 1 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, 5 Oktober 2017

NIP. 19820101 200604 2 046

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : SEPTEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : SEPTEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : OKTOBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, November 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : OKTOBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : OKTOBER

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : OKTOBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : OKTOBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : NOVEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Desember 2017

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : NOVEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : NOVEMBER

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : NOVEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : NOVEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : NOVEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

Form I
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : DESEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Mojokerto, Januari 2018

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG Bulan : DESEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES Bulan : DESEMBER

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : MENTIKAN Bulan : DESEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : BLOOTO Bulan : DESEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19601105 198803 2 007
Form I
KOTA MOJOKERTO
KOTA : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. 19601105 198803 2 007

KOTA MOJOKERTO
PUSKESMAS : WATES

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 59 thn 143 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 316 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

NIP. 19601105 198803 2 007

Lap. Deteksi Dini Kanker Wates 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap. Deteksi Dini Kanker Wates 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM B

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Kulit Normal Abnormal

Areola/Papilla Normal Abnormal

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

Hasil penapisan Payudara

Hasil Penapisan Leher Rahim

Nama petugas: ............................

PUSKESMAS : WATES Bulan : JANUARI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 8 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Februari 2017

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046

PUSKESMAS : WATES Bulan : FEBRUARI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan

1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 18 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 4 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Maret 2017

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046

PUSKESMAS : WATES Bulan : MARET

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan

1 Usia <30 thn 10 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 7 April 2017

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046

PUSKESMAS : WATES Bulan : APRIL

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Puskesmas RS Puskesmas RS Keterangan

1 Usia <30 thn 8 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mojokerto, 10 Mei 2017

drg. CITRA MAYANGSARI

NIP. 19820101 200604 2 046

PUSKESMAS : GEDONGAN Bulan : MEI

KOTA : MOJOKERTO Tahun : 2017

PROPINSI : JAWA TIMUR