SEORANG LAKI-LAKI TAHUN KELUHAN PERUT

MEMBESAR

Pembimbing:
dr. Jacobus Albert, Sp.PD, KGEH, FINASIM, FASGE, AGAF

Disusun Oleh:
Nurmalita Caesarlia
30101206690

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG-FK UNISSULA
2016
 Identitas Pasien

Nama : Tn.T
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Hilir Saptamarga Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SD
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 13 Juni 2016
Tanggal Keluar : 24 Juni 2016
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perut Membesar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut
membesar. Perut membesar dirasakan sejak 4 hari
yang lalu. Sebelumnya pasien merasakan nyeri pada
perut kanan atas disertai dengan mual. Perut membesar
disertai rasa nyeri diseluruh bagian perut, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dirasakan
sepanjang hari, keluhan memberat dengan perubahan
posisi. Tidak ada hal-hal yang dapat memperingan
keluhannya. Pasien juga mengeluh seluruh badan lemas,
mual (+), muntah (-), perut terasa penuh dan kembung,
demam (-). BAB normal sehari sekali daan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa : Diakui,
2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas, tetapi perut tidak
membesar. Hasil laboratorium HbsAg reaktif (+).
Riwayat pengobatan batuk lama : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat vaksin Hepatitis B : Disangkal
Riwayat rawat inap : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hepatitis : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit paru : Disangkal
Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istrinya, pekerjaan pasien wiraswasta. Dulunya

pasien seorang perokok , namun 3 bulan terakhir pasien sudah berhenti
merokok. Riwayat konsumsi alkohol (-), riwayat penggunaan obat-obatan
narkotika (-), riwayat penggunaan jarum suntik bersama (-), pasien memiliki
tato pada lengan kanan dan dada sebelah kanan tato di buat sudah beberapa
tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu.
Tetangga sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit serupa. Pembiayaan
kesehatan pasien menggunakan jamkesda dan dirawat inap di kelas 3.
Kesan : keadaan ekonomi kurang.
 Anamnesis Sistemik
MATA
Penglihatan kabur (-),
pandangan ganda (-),
KEPALA
pandangan berputar Sakit kepala (-),
(-), berkunang-kunang nyeri kepala (-)
(-).

HIDUNG
TELINGA
Pendengaran berkurang Pilek (-),
(-), berdenging (-), mimisan (-),
keluar cairan (-), darah tersumbat (-)
(-).

MULUT KULIT
Sariawan (-), luka Kulit kuning (-), pucat (-),
pada sudut bibir (-), gatal (-)
bibir pecah-pecah (-),
gusi berdarah (-),
mulut kering (-).
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-),
suara serak (-),
gatal (-).
 Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (-),
batuk berdahak (-), SISTEM
tidur mendengkur MUSKULOSKLELET
(-) Lemes (+), Nyeri
otot (-), nyeri sendi
SISTEM (-), kaku otot (-)
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri
dada
(-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-)

SISTEM GI
Mual (+), muntah (-),
nyeri perut (+), nafsu
makan menurun (+),
BAB normal
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 juni 2016 jam 08.00 WIB dibangsal dahlia 2
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
TD : 116/78 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status Gizi :
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 25,5 overweight I
Skala nyeri :6
Resiko jatuh : 20 (resiko rendah)
 pucat Mesocep Conjunc discharg secret lidah pembesa
(-), hal, tiva e (-), napas kotor (-), ran
distribusi Palpebr (-),Darah cuping pernapas kelenjar
hipopig rambut a Pucat (-/-), hidung an mulut getah
mentasi merata, (-/-), nyeri (-) (-), Bibir bening
(-), Sklera tekan kering (-),
hiperpi ikterik mastoid (-), deviasi
gmenta (+/+), (-/-), sianosis trakea
si (+) pupil ganggua (-), (-),
isokor n fungsi peningka
diameter pendeng tan JVP
2,5mm/2, aran(-/-). (-)
5mm,
reflek
cahaya
(+/+)
COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : tidak kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
P : Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)

ABDOMEN
I : permukaan cembung (+), warna sama seperti kulit sekitar,
Spider Naevi (-)
A : bising usus (+) melemah ( 5 kali permenit)
P : timpani, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+)
P : nyeri tekan seluruh perut (+), Hepar , Lien : sulit dinilai,
Tes undulasi (+)
Lingkar perut 97 cm

EKSTREMITAS
Edema (-/-), palmar eritema (-)
Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
1. Lekosit L 3,27 10x3/ul 3,6 11
2. Eritrosit L 3,08 10x6/uL 3,8 5,2
Tanggal,15-06-2016
3. Hemoglobin L 9,40 g/dL 11,7 15,5
4. Hematokrit L 27,90 % 35 47
5. MCV 90,60 fL 80 100
6. MCH 30,50 Pg 26 34
7. MCHC 33,70 g/dL 32 36
8. Trombosit L 94 10x3/ul 150 440
9. RDW H 14,60 % 11,5 14,5
10. Eosinofil Absolute 0.07 10x3/ul 0,045 0,44
11. Basofil Absolut 0,02 10x3/ul 0 0,2
12. Netrofil Absolute L 1,65 10x3/ul 1,8 8
13. Limfosit Absolute 1,08 10x3/ul 0,9 5,2
14. Monosit absolute 0,45 10x3/ul 0,16 1
15. Eosinofil 2,10 % 24
16. Basofil 0,60 % 01
17. Neutrofil 50,50 % 50 70
 Tanggal,15-06-2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HbsAg Reaktif (+) Non reaktif (-)

Anti HCV Negatif Negatif

Pemeriksaan Hasil
Satuan Nilai normal
SGOT H 40 U/L 0-35
SGPT 22 U/L 0-35
Total Protein L 5,7 g/dL 6,1-8,0
Albumin L 2,4 g/dL 3,2-5,2
Globulin H 3,3 g/dL 2,0-3,0
Bilirubin total H 1,70 mg/dL 0,10-1,00
Bilirubin direk H 0.83 mg/dL 0,00-0,20
Bilirubin indirek H 0,87 mg/dL 0,10-0,80
 USG
15-06-2016 Hepar : ukuran kecil,tepi tajam, permukaan tidak
rata, nodul (+),parenkim kasar, v.porta melebar, dan
v.hepatika tak melebar.
Ductus biliaris : Intra dan ekstra hepatal tidak
melebar.
Vesika Felea : ukuran normal, tidak tampak sludge/
batu.
Pankreas : tidak jelas
Kelenjar para Aorta : tidak jelas
Lien : ukuran normal, parenkim homogen,
nodul (-), v.lienalis tidak melebar
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS
tidak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim normal,
PCS tidak melebar, nodul (-)
Vesika Urinaria : dinding tidak menebal, batu (-)
Cairan bebas masif intra abdomen
Kesan : proses kronis diffus Hepar denga portal
hipertensi
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang
1. Nyeri perut 13. Leukosit : 3.27
2. Mual 8. Sklera ikterik (+/+) 14. Eritrosit : 1.95
3. Perut membesar 9. Nyeri tekan abdomen 15. Hemoglobin : 9,40
4. Lemas 10. Tes undulasi (+) 16. Hematokrit : 27,90
5. Nafsu makan 11. Pekak alih (+) 17. SGOT : H 40 U/L
DAFTAR
6. BB naik 12. Lingkar perut 97 cm 18. Bilirubin total H 1,70
ABNORMALITAS
7. Riwayat Hepatitis B mg/dL
19. Bilirubin direk H 0,83
mg/dL
20. Bilirubin indirek H 0,87
mg/dL
21. Albumin : 2,4 g/dL
22. HbsAg reaktif (+)
23. USG : proses kronis
diffus hepar dengan cairan
bebas masif.
24. USG : aites, stelet cell.
25. Pungsi asites : cairan
berwarna merah
 Rencana Pemecahan Masalah

Ascites grade III : 1,3,4,9,10,11,12,21,23

HCC : 1,3,7,8,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25
 Ascites grade III
Assesment

Etiologi :
Sirosis Hepatis, HCC,Hipertensi porta

Komplikasi :
Edema pulmo
Hepatorenal syndrome
Spontaneus Peritoneal Bacterial
Ensefaloti hepatikum
 Ascites grade III
Initial Plan

Diagnosis
a. USG abdomen
b. Parasintesis diagnostik pemeriksaan mikroskopis cairan ascites, kultur cairan
ascites.
Terapi
a. Furosemid syringe pump 10 mg/12 jam
b. Ceftriaxon inj 1 gr/12jam
c. Infus albumin 20% mg 100cc
d. Pungsi ascites
 Ascites grade III
Initial Plan

Monitoring
a. Keadaan umum dan tanda vital
b. Lingkar perut, BB, kesadaran,urin output

Edukasi
a. Menjelaskan pada pasien akan dikeluarkan cairan perutnya dan di periksa
laboratorium.
b. Menganjurkan mengurangi makanan yang mengandung garam
 Hepatocellular carsinoma

Assesment

Etiologi :
Virus hepatitis B
 Hepatocellular carsinoma

Initial plan

Diagnosis
Pemeriksaan penanda tumor AFP, CEA, C19-9
USG abdomen
biopsi
Terapi
Cefixime 2 mg 3x1
KSR 2x1
Curcuma 3x1
Ursodeoxycholic 3x1
 Hepatocellular carsinoma

Initial Plan
Monitoring :
Tanda vital dan keadaan umum
Monitoring lab elektrolit
Edukasi :
Istirahat cukup
Menjelaskan penyakit pasien disebabkan oleh penyakit hati kronik yang
sudah mengalammi komplikasi.
Menjelaskan bahwa pengobatan yang diberikan hanya bersifat paliatif.
PROGRESS NOTE Tanggal Follow Up
16/6/16 S Lemas (+), tidak nafsu makan, mual (+)., perut terasa penuh dan
nyeri
O Kesadaran : CM
TD 100/84 mmHg
HR : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(+),shifting dullnes (+),
Lingkar perut 99 cm
BB= 65 kg
Laboratorium :
Ureum : 30,7 mg/dL
Kreatinin : 0,85 mg/dL
Gamma GT : H 91,5 U/L
Albumin 2,4 g/dL

A Asctes grade III

P Infus asering 12 tpm
Furosemid SP 10 mg/jam
Ceftriakson 1gr/12 jam
Koreksi albumin 20% 100cc
 Tanggal Follow Up
17/6/16 S Lemas (+), tidak nafsu makan, mual (+)., perut terasa
penuh dan nyeri
O Kesadaran : CM
TD 112/84 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(+),shifting dullnes
(+), Lingkar perut 96 cm
BB= 65 kg
Albumin : L 2,8 g/dL

A Asctes grade III

P Infus asering 12 tpm

Furosemid SP 10 mg/jam
Ceftriakson 1gr/12 jam
Tanggal Follow Up
18/6/16 S mual (+), perut terasa penuh dan nyeri
O Kesadaran : CM
TD 126/86 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,5 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(+),shifting
dullnes (+), Lingkar perut 95 cm
BB= 64 kg

A Asctes grade III

P Infus stop
Furosemid SP 10 mg/jam
Ceftriakson 1gr/12 jam
Albumin 20% 100cc
Tanggal Follow Up
20/6/16 S Perut mengecil, nyeri (-)
O Kesadaran : CM
TD 105/76 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 oC
Kepala : turgor kulit < 2 detik
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (-), pekak sisi(+),shifting dullnes (-),
Lingkar perut 94 cm
BB=60 kg
Pungsi = 2000 cc (Darah)
USG : Asites +stelet cell, penyakit hati kronis

A Asctes maligna

P Albumin 20% 100cc

Ceftriakson 1gr/12 jam
Tanggal Follow Up
22/6/16 S Mual (+)
O Kesadaran : CM
TD 120/80 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
Kepala : turgor kulit < 2 detik
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(-),shifting dullnes (-), Lingkar
perut 92 cm
BB=58 kg
Urin = 2000 cc
CEA = 1,80 ng/mL
AFP = >400,00 IU/mL
Albumin 3,7 g/dL

A Asctes maligna, HCC

P Infus asering 12 tpm

Cefixime 2 mg 3x1
Furosemid 2xII
KSR 2x1
Curcuma 3x1
Ursodeoxycholic 3x1
Tanggal Follow Up
23/6/16 S Mual (+), nyeri perut (+)
O Kesadaran : CM
TD 120/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
Kepala : turgor kulit < 2 detik
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(-),shifting
dullnes (-), Lingkar perut 90 cm
BB=55 kg

A Asctes maligna, HCC

P Infus asering 12 tpm

Cefixime 2 mg 3x1
Furosemid 2xII
KSR 2x1
Curcuma 3x1
Ursodeoxycholic 3x1
Tanggal Follow Up
24/6/16 S Tampak baik
O Kesadaran : CM
TD 120/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
Kepala : turgor kulit < 2 detik
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi(-),shifting
dullnes (-), Lingkar perut 90 cm
BB=55 kg

A Asctes maligna, HCC

Boleh pulang
P Cefixime 2 mg 3x1
KSR 2x1
Curcuma 3x1
Ursodeoxycholic 3x1
Glimepirid 3x1
TERIMA KASIH