T

IN
GG
I ILM
U
K
E
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
H

S
EH
A
S EK O L

AT A N

Y E D Z A S A I NT I K A
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA
DENGAN
RUMAH SAKIT JIWA PROF.HB. SAANIN PADANG
TENTANG
PRAKTEK KERJA PROFESI NERS
NOMOR : 012/STIKES-SS/PKS/IV-2021

NOMOR : ................………......

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh bulan April tahun dua ribu dua puluh
satu (20-04-2021), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Drs. H. Hasrinal, A.Md Kep, MM : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Syedza Saintika dalam hal bertindak
untuk dan atas nama Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Syedza Saintika
kedudukan di Padang yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. dr. Aklima, MPH : Plt.Direktur RS. Jiwa Prof. HB.

Saanin Padang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RS
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang,
berdasarkan Surat Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat, Nomor:
821/1061/IV/BKD-2020 tanggal 01
Desember 2020 yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Pasal 1
OBJEK KERJASAMA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama

dalam penyelenggaraan Praktek Kerja Profesi NERS bagi mahasiswa Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

1
Pihak I Pihak II
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian Kerja sama dimaksudkan untuk tercapainya saling pengertian

dan kejelasan bagi PARA PIHAK dalam penyelenggaraan praktek klinik,
serta pemakaian sarana prasarana bagi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Syedza Saintika di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

(2) Perjanjian Kerja sama bertujuan :

a. Meningkatkan kualitas kompetensi mahasiswa di bidang kesehatan jiwa;
b. Untuk mengatur kepentingan bersama meliputi Praktek Kerja Profesi
Ners, bidang kesehatan serta sarana prasarana; dan
c. Memberikan acuan bagi keputusan-keputusan yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

(1) Penyelenggaraan Praktek Kerja Profesi Ners di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.
(2) Penyediaan tenaga pengajar/klinikal instruktur, pembimbing/penguji
skripsi/tesis dan atau tenaga penyelenggara praktek klinik, di bidang
kesehatan.

Pasal 4
KETENTUAN UMUM

(1) Program Studi Pendidikan Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Syedza Saintika adalah salah satu Program Studi di lingkungan Profesi
NERS yang mempunyai fungsi Tri Dharma Perguruan Tinggi. Ketua
Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika
adalah penanggung jawab pelaksana Tri Dharma Perguruan Tinggi semua
Strata di bidang Ilmu kesehatan dan bertanggung jawab kepada Mahasiswa
Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika
(2) Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang adalah penanggung jawab
dalam pengelolaan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(3) Pembimbing klinik/Klinikal instruktur adalah staf klinikal yang
berpengalaman, memenuhi syarat tertentu yang memfasilitasi dan
mengevaluasi pembelajaran mahasiswa di area klinik pada waktu yang
ditetapkan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang.
(4) Pembimbing Akademik adalah staf dosen dari institusi pendidikan yang
memfasilitasi dan mengevaluasi pembelajaran mahasiswa di area klinik,
berdasarkan Surat Keputusan Ketua Program Studi Profesi NERS Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika
(5) Medikolegal adalah standar pelayanan medis dan standar pelayanan
operasional dalam bidang kedokteran dan hukum.

2
Pihak I Pihak II
(6) Dalam melaksanakan proses praktek klinik Direktur dibantu oleh wakil
Direktur, Bidang Diklat dan Litbang dan Tim Koordinator Klinik.
(7) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama mengawasi
pelaksanaan proses praktek klinik di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
Penugasan penarikan Aparatur Sipil Negeri (ASN) PIHAK KEDUA yang
diperbantukan dalam tugas pendidikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan
persetujuan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB BERSAMA

(1) Pengaturan Dosen Pembimbing dan Pembimbing Klinik ditunjuk dan

ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dalam penunjukkan surat tugas. Khusus
Pembimbing Klinik yang ditunjuk dari RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
dibuatkan SK Penetapannya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PARA PIHAK secara bersama-sama melakukan monitoring dan
pembimbingan mahasiswa praktek sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
PIHAK KEDUA dalam buku panduan Praktek
(3) PIHAK KEDUA menetapkan jumlah peserta didik yang dapat diterima
melakukan Praktek Kerja Profesi Ners tahun 2021 adalah mahasiswa
Program Studi Profesi Ners sebanyak 8 orang. Jumlah ini telah disesuaikan
dengan ketersediaan jumlah pembimbing klinik yang ada di lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan rasio pembimbing klinik dengan
peserta didik 1 : 7.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) HAK PIHAK PERTAMA

a. Memanfaatkan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sebagai wahana/lahan

praktek klinik;
b. Menerima Surat Tugas Pembimbing Klinik/Klinikal instruktur dari
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang;
c. Menerima Penjelasan tentang peraturan praktek klinik yang berlaku di
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang; dan
d. Menerima nilai mahasiswa 2 (dua) minggu setelah berakhir masa
praktek.

(2) KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.

a. Mengirimkan sejumlah mahasiswa yang dapat diterima untuk setiap

periodik sesuai daya tampung di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 1
(satu) bulan sebelum siklus;
b. Membayar biaya Perjanjian Kerjasama Operasional dan biaya praktek
sesuai peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang
di bayarkan pada kasir atau rekening penerimaan RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang sebelum pelaksanaan praktek dimulai;

3
Pihak I Pihak II
 c. Mengganti segala kerugian, kerusakan sarana atau prasarana yang
terbukti rusak akibat kelalaian yang dilakukan oleh mahasiswa selama
melaksanakan praktek yang disertai dengan bukti-bukti yang akurat dan
terkini.
d. Memberi bantuan sarana/prasarana/peralatan institusi;
e. Mematuhi peraturan dan ketentuan praktek klinik RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang; dan
f. Melaksanakan sanksi yang diberikan kepada mahsiswa yang melanggar
ketentuan dan peraturan yang berlaku di RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.

(3) HAK PIHAK KEDUA

a. Menerima sejumlah mahsiswa untuk setiap periodik sesuai daya
tampung di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 1(satu) bulan sebelum
siklus;
b. Menerima pembayaran biaya Perjanjian Kerjasama Operasional dan
biaya praktek sesuai peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang sebelum pelaksanaan praktek dimulai ;
c. Mendapatkan penggantian sarana atau prasarana yang terbukti rusak
akibat kelalaian dalam kegiatan praktek yang dilakukan oleh mahasiswa
selam melaksanakan praktek;
d. Menerima bantuan sarana/prasarana/peralatan institusi;
e. Menetapkan peraturan dan ketentuan praktek klinik RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang; dan
f. Menetapkan sanksi pada mahasiswa yang melanggar ketentuan dan
peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

(4) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Memfasilitasi kegiatan praktek klinik sebagai wahana/lahan di

RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang;
b. Membuatkan Surat Tugas Pembimbing Klinik/Klinikal Instruktur dari
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang;
c. Memberi penjelasan tentang peraturan praktek klinik yang berlaku di
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang; dan
d. Mengirimkan nilai mahasiswa 2 (dua) minggu setelah berakhir masa
praktek.

Pasal 7
MEDIKOLEGAL

(1) Mahasiswa yang melaksanakan praktek menjaga kerahasiaan tempat

praktek dan pasien sesuai dengan ketentuan/perundang-undangan yang
berlaku.
(2) PIHAK KEDUA akan memberikan sanksi kepada peserta didik atas setiap
pelanggaran yang dilakukannya.

4
Pihak I Pihak II
(3) Peserta didik wajib menjaga mutu pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.

Pasal 8
SUMBER DAYA MANUSIA

(1) Pembimbing Akademik yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika dan melakukan
bimbingan minimal 3 kali satu minggu.
(2) Pembimbing klinik adalah yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
(3) Pembimbing Akademik dan Pembimbing Klinik bersama-sama melakukan
bimbingan dan monitoring kepada mahasiswa .

Pasal 9
PEMBIAYAAN

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membayar biaya mahasiswa praktek

klinik sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Barat Nomor
43 tahun 2016 dan atau peraturan pelaksana lainnya yang berlaku.
(2) Pembayaran biaya praktek sebagaiman dimaksud pada ayat (1) disetorkan
kepada PIHAK KEDUA melalui kasir RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
sebelum pelaksanaan praktek dimulai.

Pasal 10
SARANA, PRASARANA DAN BAHAN

(1) Sarana prasarana dan bahan dalam Perjanjian Kerjasama ini meliputi
Gedung/bangunan beserta kelengkapan, segala alat dan perlengkapan, dan
segala bentuk bahan habis pakai yang dipergunakan di lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang untuk menyelenggarakan praktek klinik,
profesidan penelitian.
(2) Bahan habis pakai yang digunakan dalam pendidikan mahasiswa Program
Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Saintika diluar
protap RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Akper Kesdam I/BB Padang. Sarana,prasarana dan bahan yang
berasal dari PIHAK PERTAMA yang telah dihibahkan kepada PIHAK KEDUA
menjadi milik dan dicatat dalam inventaris PIHAK KEDUA.

Pasal 11
JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan
dapat diperbaharui kembali dengan kesepakatan PARA PIHAK.

5
Pihak I Pihak II
(2) Apabila PIHAK PERTAMA ingin menghentikan dan atau memperpanjang
kerjasama, maka PIHAK PERTAMA menyampaikan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA 3 (tiga) bulan sebelum kerjasama berakhir.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan
musyawarah.

Yang Termasuk force majeure meliputi :

a. Bencana Alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan
c. Situasi dan kondisi keamanan yang tidak memungkinkan

(2) Ketentuan yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur
lebih lanjut oleh PARA PIHAK sesuai dengan kesepakatan.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dalam pelaksanaannya timbul permasalahan, ataupun perselisihan
untuk menyelesaikannya dilakukan secara musyawarah oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.

Pasal 14
PENUTUP

(1) Kerja sama ini tidak menutup kemungkinan PARA PIHAK untuk menjalin
dan melakukan kerja sama dengan pihak lain.
(2) Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani dengan itikad baik dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan dilakukan peninjauan kembali.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt. DIREKTUR, Ketua,

dr. Aklima, MPH

Pembina Tk.I/IV. B Drs.Hasrinal Amd Kep MM
NIP. 19680203 200212 2 002 NIDK : 8845560018

6
Pihak I Pihak II
7
Pihak I Pihak II