PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. M. DJAMIL PADANG

TENTANG

PELAYANAN REFERAL
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Nomor : 189/451.a/KP-IV/2019
Nomor : HK.03.01/ . . . . . . . . . . . . . . . . . /2019

Masa Berlaku
01 April 2019 s/d 31 Maret 2022
 Hal | 1

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG
TENTANG
PELAYANAN REFERAL DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : HK.03.01/ . . . . . . . . . . . . . . /2019

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas (01-04-2019),
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. RS JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG suatu Kesatuan Fungsional yang didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Padang serta
beralamat di Jalan Raya Ulu Gadut Padang, dalam hal ini diwakili oleh ERNOVIANA
selaku Direktur RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang berdasarkan Surat Keputusan
Gubernur Sumatera Barat Nomor 821/1041/BKD-2019, tanggal 20 Maret 2019, tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat., bertindak untuk dan atas nama RS
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. RSUP DR M DJAMIL PADANG suatu Kesatuan fungsional yang didirikan

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Padang, yang
dalam hal ini diwakili oleh YUSIRWAN selaku Direktur Utama RSUP DR M Djamil
Padang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
KP.03.01/Menkes/172/2016 tanggal 4 Januari 2016 tentang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
lingkungan Kementerian Kesehatan, dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk
dan atas nama RSUP DR M Djamil yang beralamat di Jalan Perintis Kemerdekaan
Padang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut
dengan PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan:

a. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah Unit Pelaksana Teknis di Lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi Sumatera Barat yang bertujuan menyelengarakan upaya
penyembuhan dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu,
dan berkesinambungan dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan,
melaksanakan upaya rujukan serta menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan
penelitian dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD).

b. Bahwa, PIHAK KEDUA adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian

Kesehatan RI yang bertujuan menyelengarakan upaya penyembuhan dan pemulihan
kesehatan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan berkesinambungan dengan
upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan, melaksanakan upaya rujukan serta
menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian dengan menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.

PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Hal | 2

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerja sama Pelayanan REFERAL DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI yang
mengacu kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai Sistem Rujukan
Nasional, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) Dokter Spesialis adalah Dokter yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memberikan
pelayanan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
(2) Jenis Pelayanan Spesialis adalah Pelayanan spesialis yang dibutuhkan oleh PIHAK
PERTAMA
(3) PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan fasilitas pemeriksaan dan alat/bahan habis
pakai untuk pelayanan pasien sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.
(4) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan pasien/ kesediaan/ hasil yang diperlukan dalam
pelayanan sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.
(5) PIHAK KEDUA bersedia memberikan transfer ilmu pengetahuan kepada staf Rumah
Sakit PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pelayanan dokter spesialis yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA

adalah :
 Dokter Spesialis Radiologi

2. PIHAK KEDUA menunjuk Dokter Spesialis yang akan memberikan pelayanan

kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana berikut :
 dr. Sylvia Rachman , Sp. Rad (K) ;
 dr. HJ. Rozeti Sp. Rad

Pasal 3
JADWAL PELAYANAN

(1) Pelayanan dokter spesialis PIHAK KEDUA yang diberikan kepada pasien PIHAK
PERTAMA selanjutnya diatur dalam suatu jadwal Pelayanan sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK
(2) Dokter Spesialis yang ditunjuk memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan secara bergantian sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
(3) Apabila Dokter Spesialis yang ditujuk dalam keadaan tidak dapat memberikan
pelayanan maka dokter Spesialis yang ditunjuk berkewajiban mencari penggantinya.

Pasal 4
HAK DAN KAWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan yang memuaskan dari Dokter
Spesialis PIHAK KEDUA
(2) PIHAK PERTAMA berhak menyampaikan complain terhadap pelayanan yang diberikan
oleh dokter PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan sarana dan prasarana untuk
terlaksananya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dokter Spesialis PIHAK
KEDUA
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan honor dan jasa pelayanan kesehatan
kepada Dokter Spesialis PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK

PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Hal | 3

(5) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar institusional Fee kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana yang tercantum pada pasal 6
dari Perjanjian ini.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dokter Spesialis yang ditunjuk PIHAk KEDUA berhak memperoleh jasa sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK
2. PIHAK KEDUA berhak memperoleh Institusional Fee dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana tercantum pada pasal 6 perjanjian ini.
3. PIHAK KEDUA menunjuk Dokter Spesialis yang ditugaskan memberikan pelayanan ke
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
4. Bagi Dokter Spesialis yang telah ditunjuk berkewajiban melaksanakan tugas sesuai
dengan jadwal yang telah disepakati dan memberikan pelayanan prima kepada pasien
di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PEMBAYARAN JASA PELAYANAN DAN INSTITUSIONAL FEE

(1) PIHAK PERTAMA membayar jasa kepada Dokter Spesialis untuk satu kali jadwal
pelayanan sebesar Rp. 1.200.000,- (satu juta dua ratus rupiah) perorang ditambah
jasa pelayanan sesuai dengan jumlah pasien yang dilayani yang diberikan
berdasarkan aturan yang berlaku pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
(2) PIHAK PERTAMA memberikan Institusional Fee kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) perbulan perdisiplin ilmu.
(3) Pembayaran Institusional Fee sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini
dibayarkan secara penuh untuk 1 (satu) tahun paling lambat 60 (enam puluh) hari
setelah ditandatanganinya perjanjian ini dengan cara menyetorkan langsung
melalui kasir PIHAK KEDUA atau melaui Transfer Rekening pada bank PIHAK
KEDUA yang beralamat :
Bank : ........................
No. Rekening : .......................

(4) PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan bukti setoran atas pembayaran Institusional Fee
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini kepada PIHAK KEDUA segera setelah
melakukan pembayaran.

(5) Biaya transfer yang disebabkan pembayaran yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebagaimana ayat (3) pasal ini ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk masa 3 ( tiga ) tahun terhitung sejak tanggal
Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01-04-2019) sampai dengan
tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-03-2022)
dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Hal | 4

Pasal 8
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah keadaan-keadaan seperti : gempa bumi,
angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, huru-hara, perang,
pemberontakan, dan sebab-sebab lain di luar kekuasaan kedua belah pihak.

2. Dalam hal ini force majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, PARA
PIHAK yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK yang lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah kejadian.

3. Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya force majeure,
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK lainnya.

Pasal 9
PEMUTUSAN HUBUNGAN

1. Apabila salah satu PIHAK bermaksud untuk memutuskan hubungan Perjanjian ini, yang
bersangkutan harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secar tertulis paling lama
satu bulan sebelumnya.
2. Apabila terjadi pemutusan hubungan oleh salah satu PIHAK dan jika ada kewajiban
yang belum diselesaikan oleh para pihak pada saat berakhirnya perjanjian ini, maka
yang masih mempunyai kewajiban bertanggung jawab kepada PIHAK lainnya sampai
kewajiban tersebut dinyatakan selesai.
3. Apabila pemberitahuan sebagaimana ayat (1) di atas tidak dilaksanakan, maka PARA
PIHAK menganggap bahwa Perjanjian ini masih berlaku.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan dengan cara musyawarah/kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan,
maka PARA PIHAK sepakat akan memilih domisili yang tetap dan tidak berubah, yaitu
Pengadilan Negeri Padang.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK;

(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan;

PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Hal | 5

(3) Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Padang.

PASAL 12
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini atau apabila dalam
pelaksanaannya timbul permasalahan akan diselesaikan bersama secara musyawarah
oleh PARA PIHAK.

(2) PARA PIHAK dengan ini menjamin telah menerapkan Sistem Manajemen Mutu
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3) dan dengan demikian PARA PIHAK
menjamin kesehatan dan keselamatan petugas masing-masing PIHAK dalam
pelaksanaan Perjanjian ini untuk memenuhi kewajiban PARA PIHAK.

(3) Jika terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan pada saat berakhirnya perjanjian
ini, kewajiban tersebut harus diselesaikan oleh PIHAK yang mempunyai kewajiban.

(4) Semua pemberitahuan dan surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini dilakukan secara tertulis dan dianggap telah disampaikan kepada yang bersangkutan
bilamana ada tanda terima tertulis.

Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap dua (2), dilengkapi dengan meterai cukup dan
keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG RS JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

YUSIRWAN ERNOVIANA
DIREKTUR DIREKTUR

PARAF
PIHAK I PIHAK II