Anda di halaman 1dari 1

RS GRAHA MEDIKA

No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014


Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi,
Telp. (0333) 848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

ABSENSI SOSIALISASI PENGISIAN


INFORMED CONSENT OLEH DPJP

HARI : TANGGAL : TEMPAT :

NO NAMA MULAI SELESAI TTD


1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10

Anda mungkin juga menyukai