PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,

PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : REKAP KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA CATIN

DI DESA SUMBERJO
NAMA PENDAMPING :

No Tanggal Kunjungan Nama Catin TTD

1 1

2 2

3
3

4 4

5
5

6 6

7
7

8 8

9
9

10 10

Plandaan,
TPK Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : REKAP KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA BUMIL

DI DESA SUMBERJO
NAMA PENDAMPING :

No Tanggal Kunjungan Nama Bumil TTD

1 1

2 2

3
3

4 4

5
5

6 6

7
7

8 8

9
9

10 10

Plandaan,
TPK Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : REKAP KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA IBU PASCA SALIN
DI DESA SUMBERJO
NAMA PENDAMPING :

No Tanggal Kunjungan Nama Ibu Pasca Salin TTD

1 1

2 2

3
3

4 4

5
5

6 6

7
7

8 8

9
9

10 10

Plandaan,
TPK Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : LAPORAN KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA CATIN

DI DESA PLANDAAN
NAMA PENDAMPING :

Tanggal
No Nama Catin Uraian
Kunjungan

10

Plandaan,
TPK Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : LAPORAN KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA BUMIL

DI DESA PLANDAAN
NAMA PENDAMPING :

Tanggal
No Nama Bumil Uraian
Kunjungan

10

Plandaan,
TPK Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : LAPORAN KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA PADA IU PASCA SALIN

DI DESA PLANDAAN
NAMA PENDAMPING :

Tanggal
No Nama Ibu Pasca Salin Uraian
Kunjungan

10

Plandaan,
TPK Pendamping
Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
Bumil untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Rp 130,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 130,000 Wahyu A.Md.Keb

Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
Bumil untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Rp 130,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 130,000 Wahyu A.Md.Keb

Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
Bumil untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Rp 130,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 130,000 Wahyu A.Md.Keb

Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
(Catin/Bumil/Pasca Salin) untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport catin x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Uang Transport bumil x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Uang Transport bulin x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Rp 390,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 390,000 Wahyu A.Md.Keb

Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
(Catin/Bumil/Pasca Salin) untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport catin x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Uang Transport bumil x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Uang Transport bulin x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Rp 390,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 390,000 Wahyu A.Md.Keb

Kwitansi Nomor :

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Jumlah Uang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport Pendampingan) Pada
(Catin/Bumil/Pasca Salin) untuk percepatan penurunan stunting di Desa ……

Uang Transport catin x 13 Kunjungan = Rp 130,000

Uang Transport bumil x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Uang Transport bulin x 13 Kunjungan = Rp 130,000
Rp 390,000

Jombang, 20 Februari 2022

Penerima,

Terbilang Rp 390,000 Wahyu A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR PENERIMAAN : BELANJABELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA (TRANSPORT PENDAMPINGAN)

PADA (CATIN/BUMIL/PASCA SALIN ) DI DESA KLITIH
PROGRAM : PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN KETAHANAN
DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN : PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN
DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN
EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

Jumlah
No Tim Nama Jabatan Transport Pajak Tanda Tangan
diterima

1 Tim 1 Nurul Indawati Bidan Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 1

2 Tim 1 Ya'ul Anita Kader TP-PKK Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 2

3 Tim 1 Mukaromah Kader Sub PPKBD Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 3

4 Tim 2 Bunikah Kader Kesehatan Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 4

5 Tim 2 Ismiyatin Kader TP-PKK Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 5

6 Tim 2 Diana Setyowati Kader Sub PPKBD Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 6

7 Tim 3 Khoirotun Nikmah Kader Kesehatan Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 7

8 Tim 3 Siti Mauludiyah Kader TP-PKK Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 8

9 Tim 3 Mahruzah Kader Sub PPKBD Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 9

10 Tim 4 Aina Mardhiyah Kader Kesehatan Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 10

11 Tim 4 Keswo Indah Kader TP-PKK Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 11

12 Tim 4 Ustatik Kader PPKBD Rp 10,000 Rp 600 Rp 9,400 12

JUMLAH KESELURUHAN Rp 120,000 Rp 7,200 Rp 112,800

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Plandaan, 31 Maret 2022
Koordinator Penyuluh KB
Wilayah Kecamatan Plandaan

M U L Y O N O, S.Sos.
NIP. 19681122 198903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Presiden KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR REKAPITULASI : BELANJABELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA (TRANSPORT PENDAMPINGAN)

PADA (CATIN/BUMIL/PASCA SALIN ) DI KECAMATAN PLANDAAN
PROGRAM : PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN KETAHANAN
DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN : PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN PELAKSANA (KADER) KETAHANAN
DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB, BKR, BKL, PPKS, PIK-R DAN PEMBERDAYAAN
EKONOMI KELUARGA/UPPKS)
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

No Desa Jumlah Uang Pajak Keterangan

1 Plabuhan Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir

2 Karangmojo Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
3 Klitih Rp 1,200,000 Rp 72,000 Bukti Terlampir
4 Kampungbaru Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
5 Gebangbunder Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
6 Jatimlerek Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
7 Plandaan Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
8 Bangsri Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
9 Purisemanding Rp 1,200,000 Rp 72,000 Bukti Terlampir
10 Tondowulan Rp 1,200,000 Rp 72,000 Bukti Terlampir
11 Darurejo Rp 1,200,000 Rp 72,000 Bukti Terlampir
12 Sumberjo Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
13 Jipurapah Rp 900,000 Rp 54,000 Bukti Terlampir
JUMLAH KESELURUHAN Rp 12,900,000 Rp 774,000

Terbilang : Dua Belas Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Plandaan, 31 Maret 2022

Mengetahui Pelaksana Koordinator Penyuluh KB
Wilayah Kec. Plandaan

Dra. TITING LIES ANGGRAENI M U L Y O N O, S.Sos.

NIP. 19641212 199203 2 012 NIP. 19681122 198903 1 006
3 1 006
 BEND. 46

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : Pelaksanaan Pembangunan Keluarga Melalui Pembinaan

Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
No.
Sub Kegiatan : Penyediaaan Biaya Operasional Bagi Pengelola dan
Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR,
BKL, PPKS, PIK-R, dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Telah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Sebesar : Dua Belas Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Untuk

BelanjaSurvelence
PerjalananStunting
Dinas dalam
di TKKota
Desa /Pendamping Keluarga

di Kecamatan Plandaan

Rp 12,900,000

Jombang, 10 Maret 2022

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana Kegiatan,

NOVA WIDYANING A.,Amd.Keb. M U L Y O N O, S.Sos

NIP. 19880820 201101 2 003 NIP. 19681122 198903 1 006