PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

NOMOR: _ _ _/I-PER/DIR/2019

TENTANG

PANDUAN PENANDAAAN LOKASI OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Budi Asih, maka diperlukan panduan penandaaan lokasi operasi dan
tindakan invasif Rumah Sakit Budi Asih
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Budi Asih dapat
melaksanakan dengan baik perlu adanya peraturan direktur tentang
panduan penandaaan lokasi operasi dan tindakan invasif Rumah
Sakit Budi Asih
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Budi Asih;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit; 4.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH TENTANG PANDUAN
PENANDAAN LOKASI OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF

Pasal 1
(1) Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif
(2) Bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di empat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan
cepat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah
sakit.
(3) Penandaan lokasi operasi dan tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien.

Pasal 2
(1) Rumah sakit menetapkan prosedur verifikasi pra operasi
(2) Rumah sakit menetapkan prosedur time out sebelum insisi
kulit dimulai
(3) Rumah sakit menetapkan prosedur verifikasi pasca operasi

1
 Pasal 3
Peraturan Direktur Rumah Sakit Budi Asih Ini Berlaku Sejak
Tanggal Ditetapkan .

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal 01 Juli 2019
Direktur Rumah Sakit Budi Asih,

dr. Rendra Andriawan, MM

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
BUDI ASIH
NOMOR _ _ _/I PER/DIR/ 2019
TENTANG
PANDUAN PENANDAAAN LOKASI
OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang penting dalam pelayanan
kesehatan. Tindakan pembedahan meruapkan salah satu tindakan medis yang
bertujuan untuk menyelamatkan nyawa, mencegah kecacatan dan komplikasi.Namun
demikian, pembedahanyang dilakukan juga dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
membahayakan nyawa.

Rumah sakit wajib mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Salah lokasi, salah
prosedur , dan salah pasien pada waktu operasi adalah salah satu hal yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antar anggota dari tim bedah ,
kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking) dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Menurut surgical safety checklist WHO: penandaan area operasi merupakan kunci
utama dalam menciptakan keselamatan pasien sebelum operasi. Penandaan area
operasi merupakan hal yang paling penting untuk mencegah terjadinya komplikasi dan
kematian saat operasi, akibat salah insisi, salah pasien, dan salah letak.

Time out dalam WHO merupakan hal terpenting sebelum dilakukan insisi, dimana team
operasi yang dipimpin oleh dokter operator dan dipandu oleh sirkulair melakukan
konfirmasi terhadap penandaan area operasi.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan
dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten
digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan
prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih
terlihat jelas setelah pasien sadar. Penandaan operasi pada sisi lateral (laterality), daerah
struktur multipel (multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.

Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan
hasil pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang
dibutuhkan.

Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di
tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen
lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di tempat (lokasi) operasi.

Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada
hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah.
Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.

Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang

mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien.

4
 BAB III

TATA LAKSANA

Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang
menjalani tindakan serta prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat
terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat:
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak ada
prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.

Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau
memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris, mengangkat,
memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparaskopi/ endoskopi ke dalam tubuh
untuk keperluan diagnostik dan terapeutik.

Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang melakukan tindakan
bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi,
laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit
tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah
sakit di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut:
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.

Pemberian tanda di empat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan
dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang dipakai harus
konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang
melakukan prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta
harus masih terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi
harus diberi tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple
structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.

Untuk beberapa hal dalam penandaan lokasi operasi dan tindakan innvasif maka ada
beberapa hal yang perlu diperkhatikan antara lain :
1. Penandaan harus dilakukan operator bedah, saat pasien dalam kondisi sadar.
Penandaan dilakukan sebelum pasien dipindahkan ke kamar operasi dari ruang rawat
inap. Penandaan area operasi yang dilakukan dapat membuat pasien lebih nyaman
dan tenang, sebelum pasien dipindahkan keruang premedikasi.
2. Penandaan dilakukaan dengan memberi tanda panah dan lingkaran(→○).
3. Penandaan dilakukan dengan menggunakan surgical marking permanent yang
berwarna hitam, sehingga tetap terlihat setelah dilakukan desinfeksi dan drapping.
4. Tata cara penandaan area operasi (site marking) : Prosedur :
a. Selamat pagi bapak/ibu/sdr/sdri… saya dokter ………..
b. Tolong sebutkan nama dan tanggal lahir bapak/ibu/sdr/sdr …..
 c. Dokter operator melakukan edukasi tindakan operasi dan melakukan penandaan
area operasi (→○) dan inisial dokter operator. Penandaan lokasi operasi harus
melibatkan pasien dan dibuat saat pasien masih sadar.
d. Lokasi operasi ditandai pada kasus operasi sisi (laterality), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki) atau level multiple (tulang belakang).
e. Proses verifikasi praoperatif (sebelum insisi / “time out”) harus dilakukan dan
didokumentasikan.
5. Tindakan operasi yang memerlukan penandaan antara lain :
a. Operasi Spinal.
b. Operasi mata.
Penandaan area operasi pada mata dengan menggunakan kasa/gause yang
ditutupkan pada mata yang akan dioperasi.
c. Operasi yang memiliki dua sisi.
d. Burr Hole.
e. Jari.
f. Operasi pada ovarium.
g. Operasi tiroid.
6. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung.
c. Kasus yang melibatkan gigi.
d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penanda anakan menyebabkan
tato permanen.
7. Tiga komponen penting protokol, yaitu:
a. Proses verifikasi.
b. Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi.
c. Time out.

Dalam kasus – kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan pasien untuk
menghindarkan kekeliruan. Meskipun jarang, pasien boleh menolak penandaan setelah
dijelaskan maksud dan tujuannya.

Penandaan harus dibuat menggunakan surgical marking pen yang tidak hilang bila dicuci
saat preparasi lapangan operasi. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
merah. Jika terdapat beberapa prosedur dalam satu operasi, maka time-out harus dilakukan
sebelum setiap prosedur. Prosedur tidak boleh dimulai sebelum tercapai kata sepakat oleh
semua anggota tim (dalam time-out) atau sebelum semua pertanyaan atau masalah
terjawab. Time-out ini harus terdokumentasikan, minimal berbentuk suatu pernyataan
bahwa time-out telah dilakukan dan tercapai kata sepakat.

Sebelum operasi atau tindakan invasive dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list”
untuk mencatat, apakah informed cosent sudah benar , apakah tepat – lokasi, Tepat
Prosedur , tepat pasien sudah teridentifikasi
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan penandaan didokumentasikan dalam :

Nama
: ................... No. RM :
Pasien
Jenis Tgl. ...................................
: ...................... :
Kelamin Lahir .............
Rumah Sakit
BUDI ASIH Tgl. Masuk : .................... Umur : ................. Thn/ Bln/ Hr

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI

Tanggal Operasi: Prosedur Operasi : Operator:

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Laki-Laki Perempuan

Kiri Kanan Kiri Kanan Kanan Kiri Kanan Kiri

Palmar ( anterior ) Dorsal ( posterior ) Palmar ( anterior ) Dorsal ( posterior )

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan
Kiri

Trenggalek, ............................................................
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Bedah

( .......................................................................... ) ( ............................................................... )
.
 Nama Pasien : .................................................... No. RM :

Jenis Kelamin : .................................................... Tgl. Lahir : ................................... .............

Rumah Sakit
Tgl. Masuk : .................................................... Umur : ................. Thn/ Bln/ Hr
BUDI ASIH
ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PRE OPERASI
Tanggal : ........................................... pukul ............. WIB
PENGKAJIAN DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN EVALUASI
Tanggal : ................................ Jam datang : ....................... WIB Bersihan jalan napas tak efektif S:
Rencana Tindakan Operasi : ............................................. Intervensi keperawatan:
Keluhan saat ini : ............................................................. 1. Mencuci tangan
2. Memantau tanda vital pasien
Riwayat Operasi : □ pertama kali □ pernah. Sejumlah : ..................... kali
3. Kolaborasikan dengan tim medis penggunaan alat bantu napas
Terakhir operasi ............................ dengan dr. ..................... di RS .......................... ( th ........... ) 4. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Riawayat alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan ................................... 5. Melakukan manuever pembebasan jalan napas
B RR: ......... x/menit □ Spontan □ Takipnea □ Bradipnea □ Dyspnea
Risiko / volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
1 □ Gurgling □ Stridor □ Rochi ( ... / ... ) □ Wheezing (.../...) Intervesi keperawatan: O:
B TD: ................. mmHG Nyeri dada: □ Tidak □ Ya, hasil EKG: .................. 1. Mencuci tangan
2 HR: ................. x/menit □ Takikardi □ Irreguler □ Tingling □ Edema 2. Memantau tanda vital pasien
Suhu: ............. oC □ Baradikardi □ Murmur □ baal □ Fatigue 3. Mengkaji keseimbangan cairan dan elektrolit
Infus ........................ Terpasang di □ Tangan Ka/Ki □ Kaki Ka/Ki □ Arteriline □ CVP 4. Memastikan line cairan adekuat
B Kesadaran ............................................. CGS 5. Kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian cairan
6. Memantau kehilangan cairan / darah pasien
3 A:
Cemas
B Urine ..................... cc Kateter: Tidak/Ya, no. .......... Fiksasi: ........... cc Intervensi keperawatan:
4 1. Mencuci tangan
B Bising usus ....... Soepel/ distended 2. Membina hubungan saling percaya dengan pasien / keluarga
5 3. Mengkaji tingkat kecemasan klien
B Reg op: ................ Look: Feel: Move: 4. Menenangkan pasien dan dengan keluhan pasien dengan
atensi
6 5. Menjelaskan semua prosedur tindakan-tindakan kepada klien
setiap akan melakukan tidakan P :
Premedikasi Profilaksi 6. Mengajarkan teknik relaksasi
Nama obat dan dosis Jam Nama obat dan dosis Jam 7. Kolaborasi
Nyeri akut
Intervensi Keperawatan
Kelengkapan lainnya 1. Mencuci tangan
Gelang identitas □ terpasang, sesuai □ tidak terpasang 2. Memantau tanda vital pasien
3. Kolaborasikan pemberian analgetik dengan tim medis
Risiko jatuh: Morse □ Humpty Dumty Score: ................. 4. Mengajarkan pasien untuk memanipulasi nyeri dengan teknik
Informed concent: □ ada, lengkap □ Tidak ada distraksi relaksasi Perawat
Pemeriksaan penunjang:
Hasil Penunjang Konsultasi
Penunjan
Belum
g Ada Tidak ada Sudah Belum
ada
Lab (......................................................)
 Rad

Keb. Darah : □ tidak perlu □ tidak ada □ belum datang □ siap

Skiren/ cukur : □ sudah □ belum □ tidak perlu, .................................
Huknah/ gliserin □ Ya □ Tidak
 RM 12.3
Nama
: .................................................... No. RM :
Pasien
Jenis Tgl. ...................................
: .................................................... :
Kelamin Lahir .............
Rumah Sakit
BUDI ASIH Tgl. Masuk : .................................................... Umur : ................. Thn/ Bln/ Hr

LAPORAN OPERASI
WaktuOperasi Anestesi : pukul ......................s/d ......................Lama............menit
Operasi : pukul ......................s/d ......................Lama............menit
DiagnosisPraOperasi
DiagnosisPascaOperasi
ProsedurOperasi
RincianTemuan
Jenis Anestesi TimOperasi PemeriksaanPA
❑GeneralAnestesi Operator : Spesimenyangdiambil:
❑RA:…………………….
Asisten Operator I :
❑LocalAnestesi
❑Lidocain2% Asisten Operator II:
❑Pehacain 2% Dokter Anestesi :
❑Chlorethyl Spray PemeriksaanPA❑Tidak❑ Ya
Urgensi: Asisten Anestesi :
❑Darurat Lembar pengantar:sudah/belum*
Instrumentator :
❑Elektif
Sirkulair/Onloop : Jumlah darah
Jumlah
KlasifikasiLukaOperasi Komplikasi yangmasuk
darah
lewattransfusi
❑Bersih ❑Tidakada yanghilang
❑Bersih terkontaminasi ❑Ada:..........................................
❑Terkontaminasi ……………… ………………..cc
❑Kotor cc
LaporanOperasi

Trenggalek,………………………pukul………WI
B
DokterBedah

(………………………….)
 RM 12.3
PENEMPELAN KEBUTUHAN OPERASI

(nomor pendaftaran alat yang dipasang/monitoring implant)

RM 12.3