Panduan Tepat Lokasi, Prosedur Dan Pasien

PANDUAN
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT

PASIEN OPERASI
RUMAH SAKIT PERTAMINA PRABUMULIH
2022
PANDUAN
UNIT USAHA :RUMAH SAKIT NOMOR : Kpts- /G00000/2022-S0
PERTAMINA PRABUMULIH REVISI KE 02
BERLAKU TMT : 31 JANUARI 2022
JUDUL :PANDUAN TEPAT LOKASI,
HALAMAN : 01 dari 19
TEPAT PROSEDUR DAN
TEPAT PASIEN OPERASI
BAB I
DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan pembedahan di kamar operasi merupakan pelayanan yang multi komplek,
yang sering kali menimbulkan cidera medik atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Risiko-risiko atau kemungkinan-kemungkinan yang terjadi hampir semua berakibat
fatal, diantaranya adalah:
1. Salah pasien yang dioperasi (wrong person surgery)
2. Salah sisi operasi (wrong site surgery)
3. Salah prosedur operasi (wrong procedure)
4. Infeksi pada daerah yang dioparasi (surgical site infection)
5. Tertinggalnya instrumen operasi seperti gunting, kasa, jarum (retained instruments
and sponges after surgery)
6. The Joint commission melaporkan 150 KTD yang berhubungan dengan wrong site
surgery, wrong procedure surgery, dan wrong person surgery, kasus terbanyak
terjadi pada operasi tulang (41%o), bedah umum (20%), mata, dan THT (JCAHO).
Secara lebih lengkap risiko komplikasi atau KTD tindakan pembedahan dapat dilihat
pada tabel. Paling tidak 30-50 % komplikasi berat pada pasien yang menjalani
tindakan operasi bedah sebenarnya dapat dicegah.
PANDUAN
JUDUL :PANDUAN TEPAT LOKASI BERLAKU TMT : 31 JANUARI 2022
,TEPAT PROSEDUR DAN HALAMAN : 02 dari 19
Tabel 1. Penelitian risiko komplikasi/ KTD tindakan pembedahan
Peneliti Populasi dan Jumlah Risiko Tindakan bedah

Sampel
Gawande AA 14.000 rekam medis pasien yang Insiden cidera/ komplikasi akibat
menjalani operasi di rumah sakit pembedahan 3%.
(Surgery, 1999)
Colorado dan Utah pada tahun
54% cidera bersifat dapat dicegah
1992
15% dari pasien yang mengalami
cidera/ komplikasi yang berat/
meninggal
McGuire HH 44.603 pasien yang menjalani 2.797 pasien (6,3%) mengalami

operasi besar komplikasi, 749 pasien (1,7%)
(Arch Surgery, 1992)
diantaranya meninggal meninggal
Kwaan MR Diantara 2.826.367 operasi Risiko cidera sebesar 1 diantara

ditemukan 40 pasien mengalami 112.994 tindakan operasi
operasi yang salah tempat (wrong-
site surgery)
Seiden SC 236.300 tindakan operasi , yang 2.217 pasien (0,94%) mengalami

diperoleh melalui data base dari cidera /KTD akibat operasi pada
NPDB, ASA, PUDF dan the tempat tubuh yang salah (wrong-
Florida Code 15 mandatory body part surgical)
reporting sistem, periode
3.372 pasien (1,58%) mengalami
tahun1990-2003 di Amerika
cidera/ KTD akibat prosedur/ terapi
Serikat
yang salah (wrong-procedure/
treatment)
Rogers SO Analisis 444 kasus tuntutan 258 kasus (58%) merupakan kasus
malpraktik bedah yang terjadi surgical error
(Surgery, 2006)
pada periode 1986-2004
75% error terjadi saat intra operatif
25% error terjadi pada saat
preopratif
35% error terjadi pada saat post
operasi
PANDUAN
Sering tertinggalnya alat instrument pada organ tubuh setelah operasi, yang paling
sering adalah rongga perut atau pelvis (54%), vagina (22%), dan rongga dada (7%).
Berdasarkan evaluasi 25 kasus instrument yang tertinggal dalam tubuh pasien
setelah menjalani pembedahan intra abdomen, pasien mengalami komplikasi sepsis,
perporasi usus, dan dua pasien meninggal (Gawabde, 2003).
Sebagai tim kesehatan yang memberikan pelayanan di kamar bedah dan sadar betul
bahwa kejadian-kejadian tidak diharapkan itu bisa saja terjadi di rumah sakit ini,
maka menjadi petanyaan dan tantangan bagi kita mau apa dan bagaimana
menghadapi hal demikian?Tentunya tidak sampai pada pertanyaan belaka,
melainkan sampai pada komitmen untuk membuat suatu sistem pencegahan supaya
kejadian-kejadian tidak diharapkan tersebut tidak terjadi. Sehingga proses pelayanan
pembedahan yang kita jalankan menjadi pelayanan yang aman dan nyaman.
B. PEDOMAN AKREDITASI
Dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI khususnya Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada Kars.
Pada Penilaian keselamatan Pasien sasaran IV menyatakan bahwa Rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
dan tepat- pasien. .Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota
tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking),
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan
medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar
anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak
terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-
faktor kontribusi yang sering terjadi.
Dalam rangka menciptakan layanan yang aman bagi pasien yang menjalani
pembedahan khususnya mencegah kesalahan sisi operasi, prosedur dan tepat
pasien, RSPPbm menyusun kebijakan danprosedur serta panduan yang dapat
digunakan sebagai pedoman dalam mencapai tujuan tersebut.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Memberikan pelayanan bedah yang aman dan nyaman kepada setiap pasien dari
mulai/ sebelum operasi, dengan memastikan tepat sisi, tepat prosedur dan tepat
pasien operasi.
PANDUAN
2. Tujuan Khusus:
a. Membangkitkan kesadaran staf atau tim Kamar Bedah Sentral akan pentingnya
keselamatan pasien dan risiko terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dalam memberikan pelayanan pembedahan sehari-hari.
b. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
c. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
d. Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/ atau implant-
implant yang dibutuhkan.
PANDUAN
BAB II
RUANG LINGKUP
Secara khusus, dalam the 2008 National Patient Safety Goals, JCAHO menetapkan
protokol universal dalam rangka untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien dalam
pelayanan bedah. Dalam protokol tersebut disebutkan tiga prosedur penting yang harus
dilakukan, yaitu:
Proses verifikasi pre-operatif. Tujuan yang ingin dicapai pada tahap ini adalah untuk
menjamin semua dokumen yang terkait dengan prosedur operasi tersedia, dan dikaji
ulang dan telah diyakini semuanya telah konsisten sesuai dengan harapan pasien dan
tim bedah. Salah satu daftar tilik atau checklist yang dapat mebantu pada tahap ini
adalah daftar tilik yang dikembangkan oleh rumah sakit Naval. (lihat tabel 2)
Membuat penandaan tempat operasi. Tujuan pemberian tanda di tempat operasi
adalah menjamin tidak terjadinya keraguan tempat insisi bedah. Penandaan tempat
operasi harus jelas dan terlihat serta tidak hilang sewaktu pasien dipersiapkan menjalani
prosedur pembersihan diri.
Melakukan Time out sebelum tindakan operasi dimulai. Melakukan “time out“
sebelum operasi bertujuan untuk menjamin tidak terjadinya salah pasien, salah prosedur
atau salah sisi operasi. Prosedur operasi tidak akan dimulai sampai semua
permasalahan atau pertanyaan menjadi jelas.
Sebagai upaya untuk mencapai layanan bedah yang aman khususnya dalam rangka
mencegah kesalahan sisi, prosedur dan pasien yang menjalani operasi, maka RSPPbm
menerapkan langkah melalui (1) penandaan tempat operasi dan (2) implementasi check
list sebagaimana direkomendasikan oleh WHO.
A. PENANDAAN TEMPAT OPERASI

Tujuan pemberian tanda di tempat operasi adalah menjamin tidak terjadinya
keraguan tempat insisi bedah. Dalam prosedur penandaan harus jelas ditentukan:
1. Siapa yang memberi tanda
2. Kapan dilakukan penandaan
3. Bagimana cara penandaannya
4. Jenis operasi apa yang perlu diberi penandaan
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : Kpts- /G00000/2022-S0
BERLAKU TMT : 31 JANUARI 2022
JUDUL :PANDUAN TEPAT LOKASI,
HALAMAN : 06 dari 19
TEPAT PROSEDUR DAN
Tabel.2. Ketentuan penandaan tempat operasi
Variabel Penjelasan
Siapa yang memberi Dokter operator operasi atau perawat yang telah didelegasikan oleh operator
tanda
Kapan dilakukan Penandaan operasi dilakukan sebelum pasien masuk ke kamar operasi, misal di
penandaan ruang persiapan kamar operasi.
Bagimana cara 1. Setiap penandaan tempat operasi harus melibatkan pasien dan atau
penandaannya keluarga
2. Penandaan (marker) lokasi tempat operasi berada diatas atau setidaknya
mendekati tempat insisi.
3. Bentuk penandaan dapat dilihat dengan jelas dan berupa lingkaran bulat
(○)
4. Marker yang digunakan tidak hilang saat tempat operasi dicuci atau
disterilisasi
Jenis operasi apa 1. Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri),
yang perlu diberi 2. Struktur multipel (jari tangan / kaki)
penandaan 3. Level (spine)
4. Pada keadaan berikut adalah pengeculian dalam prosedur pemberian
marker :
a. Operasi pada organ yang jumlahnya hanya satu
b. Intervensi kasus pada tempat yang sudah terpasang kateter atau
instrumen lain
c. Gigi
d. Bayi prematur, dimana marker dapat meyebabkan tato permanen
e. Pasien menolak prosedur pemberian marker di lokasi tempat operasi
B. IMPLEMENTASI DAFTAR TILIK DARI WHO

Sesuai dengan rekomendasi WHO, agar pasien dapat dilayani secara aman maka
RSPPbm menerapkan: Surgical Safety Checklis (Sign in, Tme out dan Sign out).
1. Sign in
Dalam tahap ini dipastikan bahwa tidak terjadi kesalahan identifikasi, penandaan
telah benar dilakukan, antisipasi terhadap perdarahan, memastikan kelengkapan
peralatan pendukung.
2. Time out
Sebelum dokter bedah melakukan insisi dilakukan time out singkat untuk
memastikan bahwa semua prosedur telah dilakukan dengan benar, tim dan
peralatan telah telah lengkap dan semua sudah tersedia sebagaimana
diharapkan.
PEDOMAN
, TEPAT PROSEDUR DAN HALAMAN : 07 dari 19
3. Sign out
Sebelum pasien di kirim ke unit pemulihan dipastikan bahwa instrumen bedah,
kasa dan barang lainnya tidak tertinggal di tubuh pasien dan pasien layak untuk
di bawa ke unit pemulihan.
Ruang lingkup dari bahasan ini adalah ketentuan-ketentuan yang menjadi Elemen
Penilaian SKP IV.
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk

memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/ time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/ dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Unit terkait yang melakukan prosedur ini adalah: IGD, Kamar bersalin/ VK, Poli
Gigi, HD, Poli Bedah Rawat Jalan, Poli Mata, Poli THT dan radiologi.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : Kpts- /G00000/2022-S0
BAB III
TATA LAKSANA
A. TATA LAKSANA PENANDAAN

Dalam pelaksanaannya untuk memahami mengenai tepat sisi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi, agar dimengerti oleh semua petugas. RSPPbm menggunakan
proses 4W1H yaitu :
1. What
Tujuannya:
a. Memastikan tepat lokasi operasi
b. Memastikan tepat prosedur operasi
c. Memastikan tepat pasien operasi
2. Who
Yang memberikan tanda adalah dokter bedah yang akan mengoperasi pasien
tersebut dan tidak boleh di delegasikan kepada siapapun.
3. Which
a. Yang mana harus ditandai:
1) Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri)
2) Struktur multipel (jari tangan/ kaki)
3) Level (spine)
b. Yang tidak ditandai/ pengecualian:
1) Operasi pada organ yang jumlahnya hanya satu
2) Intervensi kasus pada tempat yang sudah terpasang kateter atau
instrumen lain
3) Opersi pada gigi
4) Bayi prematur, dimana marker dapat meyebabkan tato permanen
5) Pasien menolak prosedur pemberian marker di lokasi tempat operasi
4. Where
a. Ruang preoperasi (perawatan)
1) Pastikan bahwa pasien sudah diidentifikasi oleh 2 petugas
PANDUAN
NOMOR : Kpts- /G00000/2022-S0
UNIT USAHA :RUMAH SAKIT REVISI KE 02
PERTAMINA PRABUMULIH BERLAKU TMT : 31 JANUARI 2022
JUDUL :PANDUAN TEPAT LOKASI HALAMAN : 09 dari 19
, TEPAT PROSEDUR DAN
Prinsip Penandaan Dan Proses Verifikasi Bedah

Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan untuk wrong surgery:
1. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
2. Dilakukan lebih dari satu prosedur
3. Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau
obesitas masif
4. Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang sama
atau di waktu yang bersamaan.
Tiga komponen penting sebagai protokol, yaitu:

1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi
Prinsip Penandaan
1) Prosedur yang harus ditandai:
a. Pembedahan yang melibatkan ekstremitas secara lateral (kanan atau kiri)
b. Struktur multipel (jari tangan/ kaki)
c. Level (spine)
2) Prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
b) Kasus intervensi seperti kateterisasi jantung
c) Kasus yang melibatkan gigi, ditandai pada foto radiologinya
d) Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
3) Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
4) Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan pasien untuk menghindarkan
kekeliruan.
5) Penandaan harus dibuat menggunakan surgical marking pen yang tidak hilang
bila dicuci saat preparasi lapangan operasi.
6) Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
7) Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
PANDUAN
Prosedur sebelum pasien dilakukan incisi (Time Out) adalah :

1) Jika terdapat beberapa prosedur dalam satu operasi, maka time-out harus
dilakukan sebelum setiap prosedur.
2) Apabila terjadi diskrepansi, prosedur tidak boleh dimulai sebelum tercapai kata
sepakat oleh semua anggota tim (dalam time-out) atau sebelum semua
pertanyaan atau masalah terjawab.
3) Time-out ini harus terdokumentasikan, minimal berbentuk suatu pernyataan
bahwa time-out telah dilakukan dan tercapai kata sepakat.
B. TATA LAKSANA IMPLEMENTASI DAFTAR TILIK

Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Untuk mengimplementasikan daftar tilik selama pembedahan, seorang harus
bertanggungjawab untuk melakukan pengecekan.
2. Diperlukan seorang koordinator untuk melakukan atau memandu terlaksanya
daftar tilik biasanya perawat sirkuler tapi dapat juga seorang klinisi lain yang
berpartisipasi dalam proses pelayanan pembedahan.
3. Daftar tilik keselamatan pasienterdiri dari 3 fase dimana berhubungan dengan
waktu tertentu seperti pada prosedur :
a. Periode sebelum induksi anestesi(sign in)
b. Setelah induksi dan sebelum insisi pembedahan(time out)
c. Periode sebelum penutupan luka (sign out)
4. Dalam setiap fase, koordinator daftar tilik keselamatan pasien harus diijinkan
mengkonfirmasi bahwa tim sudah melengkapi tugasnya sebelum proses operasi
dilakukan.
5. Tim operasi harus familiar dengan langkah-langkah yang ada dalam daftar tilik
keselamatan pasien perioperatif, sehingga mereka dapat mengintegrasikan daftar
tilik tersebut dalam pola normal sehari-hari dan dapat melengkapi secara verbal
tanpa intervensi dari koordinator daftar tilik.
6. Setiap tim harus menggabungkan penggunaan daftar tiik ke dalam pekerjaan
denganefisiensiyang maksimum dan gangguan yang minimal.
7. Setiap langkah harus dicek secara verbal dengan anggota tim yang sesuai untuk
memastikan bahwa tindakan utama telah dilakukan.
8. Sebelum induksi anstesi, koordinator daftar tilik secara verbal akan mereview
dengan anetesist dan pasien bahwa :
a. Identitas pasien sudah dikonfirmasi.
1) Prosedur dan tempat yang dioperasi sudah benar dan persetujuan untuk
pembedahan atau surat ijin operasi sudah dilakukan.
2) Koordinator daftar tilik akan melihat dan mengkonfirmasi secara verbal
bahwa tempat operasi sudah ditandai.
PANDUAN
3) Koordinator daftar tilik bersama anestesist mereview mengenai:

 Risiko kehilangan darah pada pasien.
 Kesulitan jalan napas.
 Reaksi alergi.
 Mesin anestesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap.
 Idealnya ahli bedah akan hadir pada fase sebelum anestesi ini
sehingga mempunyai ide yang jelas untuk mengantisipasi kehilangan
darah, alergi, atau komplikasi pasien tersebut.
b. Sebelum insisi kulitkoordinator daftar tilikakan memandu:
1) Setiap anggota tim memperkenalkan diri, nama dan peran dalam operasi.
Jika sudah selalu bersama dalam operasi tim dapat mengkonfirmasi
bahwa sudah saling mengenal satu sama lain.
2) Tim mengatakan dengan keras mengenai :
 Menunjukkan operasi yang benar dengan
 Pasien yang benar.
 Tempat operasi yang benar.
 Mengkonfirmasi bahwa antibiotik profiilaksis sudah diberikan 60menit
sebelumnya.
c. Sebelum penutupan luka dan meninggalkan kamar operasi, koordinator daftar
tilikakan:
1) Tim akan mereview operasi yang sudah dilakukan.
2) Kelengkapan kassa dan alat dan pemberian label spesimen yang sudah
didapatkan.
3) Dalam hal ini juga mereview apakah ada instrumen yang tidak berfungsi
atau isu yang perlu diperhatikan.
4) Tim akan mendiskusikan rencana utama dan memperhatikan manajemen
post operatif dan recovery sebelum memindahkan pasien ke RR.
d. Mempunyai seorang koordinator daftar tilik penting dalam proses
keberhasilan. Dalam setting yang lebih komplek dari kamar operasi, setiap
langkah mungkin perlu perhatian lebih selama masa pre-operasi, intraoperatif
dan postoperasi. Dengan menunjuk satu orang sebagai koordinator daftar tilik
untuk mengkonfirmasi kelengkapan daftar tilik untuk dapat memastikan
langkah dalam dalam daftar tilik tidak ada yang terlewati untuk melewati fase
berikutnya dalam operasi. Sampai anggota tim familiar dengan langkah yang
dilakukan, koordinator daftar tilik akan berperan seperti pembimbing tim untuk
memahami proses ini.
e. Kemungkinan kerugian dari satu orang sebagai koordinator ceklist adalah
akan terjadi perlawanan hubungan dengan anggota tim yang lain. Koordinator
PANDUAN
f. ceklist dapat dan harus mencegah tim untuk melangkah ke fase berikutnya
sampai langkah-langkah sudah dilengkapi
Implementasi Daftar Tilik

1. SIGN IN
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum awal induksi anestesi.
a. Hal-hal yang perlu dilakukan:
1) Pastikan bahwa identitas pasien, tempat operasi dan prosedur bedah serta
informed consent telah sesuai dan dipenuhi.
2) Pastikan bahwa tempat operasi telah ditandai dengan benar
3) Pastikan bahwa hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan anestesi
(peralatan, obat, koneksi alat, dsb) dalam keadaan benar dan baik
4) Pastikan bahwa pulse oximeter telah berada pada pasien dan berfungsi dengan
baik
5) Pastikan bahwa pasien:
- Tidak memiliki riwayat alergi
- Nilai adakah masalah kesulitan jalan nafas dalam rangka melakukan intubasi
Adakah risiko kehilangan darah >500 cc pada pasien dewasa dan 7 cc/KgBB pada anak
selama proses operasi
Tabel 3. Daftar tilik keamanan pembedahan (WHO, 2008)
Sebelum induksi Sebelum insisi Sebelum meningkalkan ruang

anestesi (Time out) operasi (Sign out)
(Sign in)
Konfirmasi pasien Yakinkan bahwa Tim operasi Perawat secara verbal melakukan
terhadap memperkenalkan nama dan konfirmasi dengan Tim dalam hal:
- Identitas perannya masing masing - Nama prosedur telah dicatat
- Tempat operasi - Bahwa instrument, kasa dan
- Prosedur operasi jarum telah benar dan tidak
- Informed consent ada yang ketinggalan di tubuh
pasien
Penandaan tempat Dokter bedah, dokter anestesi - Pemberian label pada
operasi dan perawat menjamin telah specimen yang akan
benar : dilakukan pemeriksaan
- Pasien patologi anatomi
- Tempat operasi - Menjamin tidak ada persoalan
- Prosedur operasi dengan peralatan yang
digunakan untuk transport
Cek standar keamanan Antisipasi dokter bedah terhadap pasien menuju ruang PACU/
anestesi kehilangan darah, lama operasi, ruang pemulihan
KTD yangdapat terjadi selama - Dokter bedah, anestesi dan
operasi?
perawat meninjau kembali
Pulse oximeter pasien Antisipasi dokter anestesi kebutuhan pasien dalam
terhadap risiko yang dapat timbul proses pemulihan
selama operasi?
PANDUAN
Pulse oximeter pasien Antisipasi dokter anestesi

terhadap risiko yang dapat timbul
selama operasi?
Pasien memiliki alergi? Antisipasi perawat terhadap

sterilisasi, kebutuhan alat?
Pasien memiliki risiko Perlukah antibiotic profilaksis?

aspirasi / jalan nafas yang
sulit?
Adakah risiko perdarahan Apakah hasil imaging telah

> 500 ml atau 7 ml/ Kg BB tersedia dan sesuai?
pada anak?
b. Standar komunikasi dalam fase Sign In

1) Perkenalan
“Selamat pagi/siang/sore/malam…Ibu/ Bapak/ Adik…, saya Sr…/ Br…yang
nanti akan membantu Ibu/ Bapak/ Adik.. selama proses operasi
berlangsung.”
(sambil menjabat tangan-kontak mata penuh empati)
“Bisa disebutkan lagi Ibu/ Bapak/ Adik…namanya siapa dan tanggal

lahir/umur?”
(sambil mencocokan identitas pasien dengan gelang yang terpasang)
2) Lokasi & Prosedur

“Ibu/ Bapak/ Adik…lokasi atau daerah yang akan dioperasi sebelah mana?”
(pasien diminta untuk menunjukan tempat yang akan di operasi)
“Ibu/ Bapak/ Adik…apakah dokter sudah menjelaskan rencana prosedur
yang akandilakukan?”
3) Informed consent
“Baik… Ibu/ Bapak/ Adik… saya akan memeriksa apakah surat ijin operasi
sudahditandatangani ?”
“Ibu/ Bapak/ Adik… apakah ini tanda tanganmu?
(sambil menjukan surat injin dan tanda tangan yang ada)
Pertanyaan ini digunakan untuk pasien yang diaggap dewasa sesuai standar.
4) Penandaan lokasi operasi
“Ibu/ Bapak/ Adik…apakah daerah atau lokasi yang akan di operasi sudah
ditandai?
Jika daerah operasi merupakan daerah yang tidak perlu ditandai tidak perlu
dipertanyakan.
PANDUAN
5) Keamanan anestesi
“Ibu/ Bapak/ Adik…apakah memiliki riwayat alergi?..gangguan
pernafasan?...”
(jika jawaban “ya” tanyakan lebih lanjut apa jenisnya dan kapan kambuh yang
terakhir)
Cek kelengkapan alat atau mesin anestesi dan obat-obat yang akan
digunakan bersama tim anestesi.
Cek alergi dan gangguan pernafasan dengan tim anestesi
Cek apakah ada risiko kekurangan darah atau kehilangan darah dengan tim
anestesi.
2. TIME OUT
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum dokter bedah melakukan insisi.
a. Hal hal yang perlu dilakukan:
1) Setiap anggota tim telah memperkenalkan diri tugas dan perannya terlebih
dahulu kepada pasien.
2) Dokter bedah, anestesi dan perawat secara verbal telah memastikan
kebenaran dalam hal identitas pasien, tempat operasi dan prosedur yang
akan dilakukan
3) Dokter bedah dan tim dapat memperkirakan dan mengantisipasi hal-hal yang
dapat terjadi selama prosedur pembedahan, seperti: risiko perdarahan, lama
operasi dan langkah langakh yang perlu diambil untuk mengatasi masalah
yang timbul selama proses operasi
4) Dokter anestesi dapat memperkirakan dan mengantisipasi terhadap keadaan
spesifik pasien (pasien obesitas)
5) Perawat dapat menjamin terhadap sterilitas alat, kebutuhan peralatan dan
instrument yang diperlukan selama operasi
6) Mengevaluasi kembali perlukah pasien mendapatkan antibiotic profilaksis
dalam 60 menit sebelum operasi
7) Melihat kembali penunjang diagnostik dalam hal ini imaging telah tersedia
dan telah sesuai dengan identitas pasien dan tempat lesi.
b. Standar komunikasi dalam time out

Tim operasi memperkenalkan diri:
1) Perawat sirkuler:
“Selamat pagi/siang/sore/malam,saya (Sr/ Br………) sebagai perawat
sirkuler akan memandu proses time out untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien. Silahkan tim memperkenalkan diri:
- Dokter dan penata anatesi:…
- Dokter operator:….
- Dokter anak dan dokter konsulen ( bila ada ):…
PANDUAN
- Asisten operasi:…..
- Perawat instrumentator:…
2) Dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat menjamin benar pasien, lokasi,
dan prosedur operasi:
Perawat sirkuler:
“ Bagaimana dokter/tim, apakah benar:
- Pasien bernama Tn/Ny…/Tgl bulan dan thn lahir :…/No RM :…
- Lokasi :…
- Prosedur :…
3) Antisipasi dokter bedah terhadap kehilangan darah, lama operasi, KTD, yang
dapat terjadi selama operasi:
Perawat sirkuler:
“Bagaimana dr….(sebut Nama dr bedahnya) Adakah kemungkinan terjadi
perdarahan?, Berapa lama kira-kira operasinya?, Adakah kemungkinan
penyulit selama operasi?”
4) Antisipasi dokter anestesi terhadap risiko operasi yang timbul :
Perawat sirkuler:
“Bagaimana dr…(sebut nama dr anestesinya) adakah kemungkinan timbul
risiko anestesi selama proses pembedahan?”
5) Antisipasi perawat terhadap sterilisasi dan kebutuhan alat :

Perawat sirkuler:
“Bagaimana Sr/ Br…(sebut nama perawat instrumentator) apakah alat yang
digunakan sudah steril, alkes yang akan digunakan sudah lengkap?”
6) Pemberian antibiotic profilaksis selama operasi:

Perawat sirkulasi:
“Bagaimana dr…(sebut nama dokter bedahnya) apakah perlu pemberian
obat antibiotik selama operasi?”
7) Apakah imaging sudah terpasang dengan benar:

Perawat sirkuler :
- “Rontgen Tn/Ny/Ibu…. sudah terpasang dengan benar?”
- “Baiklah…agar proses operasi ini berjalan dengan lancar kita berdoa
terlebih dahulu menurut agama dan kepercayaan kita masing-masing.”
- Berdoa mulai
- Berdoa selesai Aamiin
- Perawat sirkuler mengatakan: “Selamat Bekerja“
PANDUAN
3. SIGN OUT
Pada fase ini dilakukan penilaian sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
a. Hal hal yang perlu dilakukan:
1) Secara verbal perawat dalam tim bedah telah menuliskan nama prosedur
pembedahan
2) Menjamin bahwa instrument bedah, kasa dan jarum telah sesuai dan tidak
tertinggal di dalam tubuh pasien
3) Menjamin bahwa specimen (patologi anatomi) telah dikemas dan diberi label
secara benar
4) Menjamin bahwa tidak akan terjadi gangguan alat medis dan kebutuhan
lainnya dalam proses transport pasien menuju ruang pemulihan atau PACU
5) Menjamin bahwa dokter bedah, anestesi dan perawat telah meninjau hal hal
yang diperlukan yang berhubungan dengan proses pemulihan pasien.
b. Standar komunikasi pada saat Sign Out

Perawat sirkuler secara verbal konfirmasi dengan tim bedah:
1) Nama prosedur pembedahan telah dicatat
“Apa nama prosedur operasinya dokter?
2) Instrumen, kasa dan jarum telah benar dan tidak tertinggal ditubuh pasien:
“Sr/ Br…berapa jumlah instrument yang digunakan,jumlah
kasa/meterhaas/kacang/rol tampon yang tidak digunakan (Perawat sirkuler
menghitung jumlah kasa yang digunakan yang ada di dalam ember
(1,2,3,4….sambil diucapkan)
“Apakah jumlah alkes sebelum dan sesudah operasi lengkap?
3) Pemberian label pada specimen: (apabila ada hasil operasi dilakukan

pelabelan: nama,umur/tanggal lahir,RM,dokter operator)
4) Apakah dilakukan PA?

“Dokter apakah hasil operasi dilakukan pemeriksaan PA?
5) Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke RR:

“Dokter apakah perlu alat penunjang untuk pasien pindah ke RR? (oksigen
transport/ambu bag….)
Tim bedah meninjau kembali kebutuhan pasien dalam proses pemulihan:
“Dokter apakah pasien sesudah operasi kembali ke ruangan atau ke ruang
Intensif Care atau perlu dilakukan observasi khusus dalam waktu tertentu di
ruang pulih (untuk kasus pasien yang perlu observasi intensif)
PANDUAN
BAB IV
DOKUMENTASI
A. KEBIJAKAN PENANDAAN PRABEDAH

SPO :
1. SPO Penandaan
2. SPO Pengisin Daftar Tilik
B. FORM
1. Daftar Tilik Keselamatan Pasien Perioperatif (Sign In, Time Out, Sing Out)
2. Laporan bulanan
C. Register sensus harian insiden keselamatan pasien

INDIKATOR
1. Indikator berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Untuk mengukur kinerja pelayanan bedah digunakan indikator bedah sentral
sesuai dengan rekomendasi DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI 2008
(Indikator klinis pelayanan bedah dan anestesi, DepKes, 2008) :
a. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
b. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1%
Adalah kemataian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan.
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
Adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya
yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
d. Tidak ada kejadian operasi salah orang 100%
Adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan.
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi 100%.
Adalah kejadian dimana benda asing seperti kassa, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu pembedahan.
PANDUAN
g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah

penempatan endotracheal tube ≤ 6%
Adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi
antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube.
2. Indikator yang ditetapkan RSPPbm

Rumah Sakit Peratmina Prabumulih menetapkan beberapa hal yang dijadikan
sebagai sasaran mutu kamar bedah yang memuat tiga (3) faktor yaitu faktor
klinis, faktor manajemen dan faktor patient safety.
Untuk faktor manejemen pasient safety sudah masuk di dalam indikator standar
pelayanan minimal rumah sakit seperti yang tersebut di atas.
A. Faktor Klinis
Waktu operasi Adalah angka kejadian tertundanya operasi lebih dari 2 jam
B. Faktor Manejemen
1) Keterlambatan waktu kedatangan dokter bedah lebih dari 20 menit pada
operasi elektif.
Adalah angka kejadian keterlambatan dokter bedah > dari 20 menit dari
jadwal yang telah ditetapkan saat pendaftaran penjadwalan operasi.
2) Penandaan daerah operasi oleh dokter bedah.
Adalah angka kejadian di mana pasien operasi yang harus mendapatkan
penandaan pada daerah operasi oleh dokter bedah tetapi tidak di lakukan.
3) Visite pre anestesi oleh dokter anestesi.
Adalah angka kejadian di mana dokter anestesi tidak melakukan visite pre
anestesi.
4) Pelaksanaan sign in, time out dan sign out.
Adalah angka kejadian di mana tim bedah tidak melakukan verifikasi
daftar tilik keselamatan pasien sesuai dengan fase nya (sign in, time out,
dan sign out)
D. SISTEM PELAPORAN
1. Kamar operasi melakukan pencatatan dan pelaporan yang meliputi : kejadian
nyaris cedera (KNC), kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan sentinel events
yang terjadi selama di kamar bedah
2. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit – PERSI
3. Kamar operasi membuat formulir pelaporan, buku register insiden dan formulir
rekapitulasi insiden
4. Hal yang dilaporkan
a. Kejadian nyaris cedera
b. Kejadian tidak diharapkan
c. Sentinel events dan indicator keselamatan pasien
5. Waktu pelaporan :
a. Setiap terjadi KTD dilaporkan ke Tim KKPRS dalam waktu 24 jam
b. Indikator keselamatan pasien dilaporkan setiap bulan ke Tim KKPRS
PANDUAN
Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Pjs. Vice Director Human
Vice Director Medical and
Capitan and General Direktur
Nursing
Affair
Djoko Maryanto, S.E, dr. Rehulina Br Tarigan, M.Ked dr. Ihsan Wardawati,
M.Si (PD), Sp.PD - FINASIM M.K.K
Tanggal: 31 Januari 2022 Tanggal: 31 Januari 2022 Tanggal: 31 Januari 2022

Panduan Tepat Lokasi, Prosedur Dan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tepat Lokasi, Prosedur Dan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT

RUMAH SAKIT PERTAMINA PRABUMULIH

Tabel 1. Penelitian risiko komplikasi/ KTD tindakan pembedahan

Peneliti Populasi dan Jumlah Risiko Tindakan bedah

McGuire HH 44.603 pasien yang menjalani 2.797 pasien (6,3%) mengalami

Kwaan MR Diantara 2.826.367 operasi Risiko cidera sebesar 1 diantara

Seiden SC 236.300 tindakan operasi , yang 2.217 pasien (0,94%) mengalami

A. PENANDAAN TEMPAT OPERASI

B. IMPLEMENTASI DAFTAR TILIK DARI WHO

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk

A. TATA LAKSANA PENANDAAN

Prinsip Penandaan Dan Proses Verifikasi Bedah

Tiga komponen penting sebagai protokol, yaitu:

Prosedur sebelum pasien dilakukan incisi (Time Out) adalah :

B. TATA LAKSANA IMPLEMENTASI DAFTAR TILIK

3) Koordinator daftar tilik bersama anestesist mereview mengenai:

Implementasi Daftar Tilik

Tabel 3. Daftar tilik keamanan pembedahan (WHO, 2008)

Sebelum induksi Sebelum insisi Sebelum meningkalkan ruang

Pulse oximeter pasien Antisipasi dokter anestesi

Pasien memiliki alergi? Antisipasi perawat terhadap

Pasien memiliki risiko Perlukah antibiotic profilaksis?

Adakah risiko perdarahan Apakah hasil imaging telah

b. Standar komunikasi dalam fase Sign In

“Bisa disebutkan lagi Ibu/ Bapak/ Adik…namanya siapa dan tanggal

2) Lokasi & Prosedur

b. Standar komunikasi dalam time out

5) Antisipasi perawat terhadap sterilisasi dan kebutuhan alat :

6) Pemberian antibiotic profilaksis selama operasi:

7) Apakah imaging sudah terpasang dengan benar:

b. Standar komunikasi pada saat Sign Out

3) Pemberian label pada specimen: (apabila ada hasil operasi dilakukan

4) Apakah dilakukan PA?

5) Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke RR:

A. KEBIJAKAN PENANDAAN PRABEDAH

C. Register sensus harian insiden keselamatan pasien

g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah

2. Indikator yang ditetapkan RSPPbm

Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Anda mungkin juga menyukai