PANACEA CLINIC PANACEA CLINIC

PEMBERIAN INFORMASI PEMBERIAN INFORMASI

Tanggal : Tanggal :
Pemberi Informasi Pemberi Informasi

Penerima Informasi Penerima Informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√) (√)
1 Diagnosis 1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis 2 Dasar Diagnosis
3 Rencana Pengobatan 3 Rencana Pengobatan
4 Indikasi Pengobatan 4 Indikasi Pengobatan
5 Tujuan 5 Tujuan
6 Risiko 6 Risiko
7 Komplikasi 7 Komplikasi
8 Prognosis 8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko 9 Alternatif & Risiko
10 Kemungkinan tanpa 10 Kemungkinan tanpa
pengobatan/tindakan pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat