Kepada Yth

Kepala RSU Cut Nyak Dhien Langsa

Dr. Yusuf, MM
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini meminta izin untuk
melanjutkan studi S2 di Universitas Sumatera Utara yang dibuka di gelombang II pada
tanggal 19 Juli 2021 dan registrasi ulang pada tanggal 6 s/d 19 agustus 2021:

Nama : Ns. Surya Nanda, S. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 06 April 1993
Alamat : Dusun BTN Villa Savira Indah, Desa Sungai Pauh, Kec.-
Langsa Barat, Kota Langsa.

Demikian surat ini dibuat, saya harapkan kepada bapak untuk memberikan izin bagi saya
untuk melanjutkan studi S2 di Universitas Sumatera Utara.

Note:
Sumber dana : Mandiri

Langsa, 16 Agustus 2021

Ns. Surya Nanda, S. Kep