FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI

C
ND
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TGL JUMLAH TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT Tirah Baring Dekub Phleb Macam AB
PASIEN UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD 1 2
KETERANGAN
Dx MEDIS : Diagnosa Medis U : Usia AB : Antibiotik
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine cateter HAP : Hospital Aquired Infection
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah
Macam AB Hasil Kultur
3 sputum Darah urine
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI

C
ND
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TGL NAMA/ TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RM UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD

KETERANGAN
Dx MEDIS : Diagnosa Medis U : Usia
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine cateter HAP : Hospital Aquired Infection
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah
RVEILANS HARIAN INFEKSI
UM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Tirah Baring Dekub Phleb Macam AB Hasil Kultur

1 2 3 sputum Darah urine

AB : Antibiotik
 SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

C
ND
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

No Nama Pasien Tgl DX Jenis operasi Score ASA Klasifikasi Score Score
INF T time
B BK K Ktr 1 2 3 4 5 < >
Total Antibiotik Ket
score