LEMBAR MONITORING

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand
hygiene di rumah sakit
2 Tersedia hand rub di koridor ruang
perawatan
3 Tersedia hand rub di nurse station

4 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5 Tersedia hand rub di setiap trolli

tindakan
6 Tersedia wastafel di setiap ruangan
dengan kondisi baik
7 Tersedia sabun antiseptik di setiap
ruangan
8 Tersedia tempat sampah non medis
untuk tissu
9 Tersedia tissu di setiap ruangan

10 Tersedia poster hand rub dan hand

hygiene
11 Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH

Cara penghitungan: Langs

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK P

_____
BAR MONITORING
KEBERSIHAN TANGAN
UM CUT NYAK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
26 27 28 29 30 31
Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN S

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Memakai APD lengkap

2 Autoclave dalam kondisi siap pakai

3 Letakkan semua sample darah yang

tidak di pakai,kumpulkan sementara
(box medis)
4 Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus yang
tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan
bocor )
5 Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses sterilisasi

6 Serahkan sisa sample darah yang

sudah di proses di autoclave kepada
petugas kebersihan untuk di bawa ke
TPS limbah
7 Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan

JUMLAH
 G DAN EVALUASI
RAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH

TANGGAL Ket
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas Laboratorium

_____________________
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Memakai APD lengkap

2 Autoclave dalam kondisi siap pakai

3 Dilakukan pengecekan stok darah

4 Masukkan semua darah yang

kadaluarsa ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor (plastik
tahan bocor)
5 Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
mematikan kuman
6 Serahkan darah yang sudah di proses
di autoclave kepada petugas kebersihan
untuk di bawa ke TPS dengan menulis
dokumen di buku ekspedisi

7 Di serahkan pada pihak ketiga untuk

proses pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

JUMLAH
AN EVALUASI
SNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas Laboratorium

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Apakah petugas melakukan identifikasi
pasien
2 Apakah petugas menjelaskan prosedur
pengobatan yang akan di lakukan

3 Apakah obat di spulit di beri label sesuai

prosedur
4 Apakah obat yang di berikan single
dosis
5 Apakah obat di simpan di lemari
pendingin (2-8°c )atau sesuai
rekomendasi pabrik
6 Apakah petugas melakukan hand
hygiene sebelum melakukan tindakan
7 Apakah petugas melakukan swap pada
vial pada karet penutup vial sebelum
menusuk vial
8 Apakah petugas menggunakan 1 spuilt
untuk satu pasien
9 Apakah petugas menggunakan 1
needle untuk satu pasien
10 Apkah petugas memberikan 1 waktu
dalam memberikan obat
11 Apkah petugas menggunakan
recapping dengan satu tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik
aseptik dalam pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuilt dan
needle benda tajam pada sampah
benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD
saat melakukan tindakan pencampuran
obat
15 Apakah petugas melakukan hand
hygiene setelah melakukan tindakan
JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
AN EVALUASI
YANG AMAN
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak
setelah pasien pulang

2 Apakah petugas laundry mengambil linen

kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen
kotor dengan cara yang benar

3 Apakah petugas ruangan penempatkan

linen kotor sesuai dengan wadah yang di
tentukan

4 Apakah petugas yang memasukkan linen

kotor ke dalam bak linen kotor selalu
mengisi ceklist dengan teratur

5 Apakah masih ada linen kotor di letakkan di

lantai dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor
tersedia dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil
linen kotor sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk
linen infeksius dan non infeksius

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
AN EVALUASI
OR DI RUANGAN
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tersedia spoolhock

2 Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada

sumbatan
3 Tersedia APD di unit CSSD

4 Petugas menggunakan APD dengan benar

pada saat mengelola sisa darah dari
tindakan pembedahan di ruangan

5 Air kran di spoolhock mengalir dengan

lancar,tanpa hambatan
6 Tersedia sampah medis

7 Tersedia sampah non medis

8 Dilakukan pembersihan setelah membuang

darah atau cairan tubuh di spoolhock

9 Petugas melepas APD dengan segera

setelah melakukan pengelolaan sisa darah
di CSSD

10 Petugas melakukan hand hygiene setelah

tindakan selesai

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
AN EVALUASI
RAH DI CSSD
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERS
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
2 Apakah petugas menggunakan APD lengkap
saat melakukan tindakan
3 Apakah petugas sudah mempersiapkan alat
termasuk bengkok sebelum melakukan
tindakan

4 Apakah petugas melakukan pembuangan

darah di setelah tindakan di spoolhock

5 Apakah petugas melakukan penyiraman di

spoolhock dengan bersih

6 Apakah petugas membuang sampah yang

terkontaminasi dengan darah di sampah
medis
7 Apakah aliran di spoolhock mengalir
dengan lancar tanpa hambatan
8 Apakah petugas melakukan pembersihan
dan dekontaminasi terhadap alat yang di
gunakan

9 Apakah petugas melepas APD sesegera

mungkin setelah tindakan selesai
10 Apakah petugas membuang APD
dispossible di sampah medis
11 Apakah petugas melakukan hand hygiene
setelah tindakan selesai

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
AN EVALUASI
KAN DI KAMAR BERSALIN
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tersedia spoolhock di IBS/RR

2 Aliran spoolhock mengalir dengan lancar

tanpa hambatan
3 Petugas paham fungsi spoolhock

4 Petugas melakukan handwash/handrub

setelah membuang sisa darah di spoolhock

5 Kondisi spoolhock bersih

6 Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau

7 Petugas menggunakan APD sesuai

ketentuan saat membuang sisa darah di
spoolhock

8 Tersedia sampah medis

9 Petugas membuang sampah medis di

tempat sampah medis

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
AN EVALUASI
KAN PEMBEDAHAN (IBS)
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah
Sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan
intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan

4 Tersedia topi on steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan

6 Tersedia aproon di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
7 Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
 8 Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan

9 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara

yang benar

JUMLAH

Cara penghitungan: Langsa

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK Pe

______
 Ket
26 27 28 29 30 31
Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4 Limbah sitotatika di masukkan ke dalam
kantong plastik ungu
5 Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat
dan di buang
6 Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit

7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Plastik limbah di tulis ruangan

9 Tersedia trolly tertutup untuk transportasi

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK Petugas Ruangan

_____________________
 PATUHAN
RUMAH SAKIT
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

Ruang :
Periode :
Petugas Monitoring :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ada/tersedia

2 Wadah ada identitas ruangan

3 Melakukan penutupan jarum suntik dengan

tehnik satu tangan
4 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

5 Hindari memberikan benda tajam habis

pakai kepada orang lain
6 Jika harus memberikan benda tajam kepada
orang lain,gunakan kontainer
7 Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/
safety box)

8 Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾

penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS
oleh pihak ke tiga

9 Penempatan limbah benda tajam di

tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )

JUMLAH

Cara penghitungan:
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
 AN EVALUASI
BENDA TAJAM
AK DHIEN LANGSA

TANGGAL Ket
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN/IPLCN

_____________________