TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

Nama :
Ruang :
NO PERTANYAAN BELUM DGN LANCAR
BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan

2 Ada berapa gerakan dalam hand rub

3 Ada berapa gerakan dalam hand wash

4 Berapa waktu yang dibutuhkan

melakukan hand rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
8 Bagaimana langkah melakukan
kebersihan tangan

TOTAL SCORE

Penilaian :

Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN

Ns. Surya Nanda, S. Kep

 FORMULIR KEJADIAN PLEBITIS

RUMAH SAKIT RSU CND LANGSA

Bulan :

NO NAMA PASIEN KAMAR Tanggal pemasangan Tempat/ruang Tanggal lepas/aff infus

infus pemasangan infus
 Petugas IPLCN

_____________________
Lama hari pemasangan Keterangan
infus
Langsa, / /2020
Mengetahui,
Petugas IPCN

_____________________