Nama Pasien :……………………………………………

RUMAH SAKIT MEDINA Rekam Medis :……………………………………………

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 500 Kecamatan
Wanaraja, Kabupaten Garut Tanggal Lahir :……………………………………………
Tel : 0262-2448808 Alamat :
Email : rsmedinagarut@gmail.com

LEMBAR PERMINTAAN RUANG RAWAT INAP

RM 9
Nama Pasien
Umur Tahun / Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan

Asal Pasien IGD Poli Ruangan Rawat

Diagnosa
Dokter

Klasifikasi Ruangan Ranap Biasa Isolasi ICU/HCU

NICU/PICU Perinatologi Hemodialisa

Anjuran Rawat/pindah Indikasi Medis Atas Permintaan Sendiri

Alasan Rawat/pindah

Status Bayar
Umum BPJS Rekanan /Asuransi
(Umum,BPJS,Rekanan/Asuransi)

Administrasi keuangan
(Lunas,Uang Muka) Lunas Uang Muka Rp ……………….......................

Kelengkapan Berkas
(Lengkap,Kurang Lengkap,Tidak Ada) Lengkap Kurang Lengkap Tidak Ada

Garut, ……………………………………………………..

Mengetahui,
Pihak Pasien Administrasi

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas