AUDIT DAN EVALUASI KODING

KLINIS
Tria Saras Pertiwi, SKM, MPH

Sesi 5
ICD 9 CM dan Aturan terkait ICD 9 CM

www.esaunggul.ac.id
 ICD 9CM
Terdiri dari 3 volume
Volume :
1. Numerical list of disease code (Kode diagnosis)
2. Alphabetical index (Alfabetik index diagnosis)
3. Clasification system for surgical
diagnostic and therapeutic
Procedures ( tabular list + alphabetical index )

www.esaunggul.ac.id
 KLASIFIKASI PROSEDUR ICD 9CM

 Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel

dan Index Alfabetis
 Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86
 Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99
 Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi
 Kode angka
 Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal
diperlukan

www.esaunggul.ac.id
 TINDAKAN/PROSEDUR

PROSEDUR OPERASI : PROSEDUR NON OPERASI :

 Semua tindakan/prosedur Tindakan/Prosedur untuk

dilakukan di OK investigasi dan terapi lainnya
 Semua prosedur dilakukan yg tdk termasuk operasi
di luar OK tetapi diperlukan  Contoh :
staf yang terampil dan
- MRI
peralatan mahal
 Contoh : - CT Scan
- appendektomi - Transfusi
- kraniotomi - Fisioterapi

www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
 ISTILAH TINDAKAN/PROSEDUR

Puncture Tusukan Exploration Eksporasi

Imaging Pencitraan Revision Revisi
Injection Suntikan Replacement Pengantian
Incision Sayatan Forceps Tang
Infusion Infus Reduction Pengurangan
Excision Eksisi Reconstruction Rekontruksi
Operations Operasi Interview Wawancara
Treatment Pengobatan Examination Pemeriksaan
Disruption Gangguan Implanted Ditanamkan
Repair Perbaikan Closed Tertutup
Computer Komputer Open Terbuka
Procedures Prosedur Monitoring Pemantauan
Destruction Penghancuran Placement Penempatan
Suture Jahitan Extraction Ekstraksi

www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
Langkah-langkah pengkodeaan:
1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode
2. Putuskan apakah ada “ lead term “
3. Lihat lead term pada buku indeks alphabet
4. Lihat pada beberapa lokasi “modifiers ”
5. Koreksi kode yang didapat pada buku “Tabular
list”
6. Lihat/koreksi juga pada “Inclusion and
Exclusion terms”
7. Tetapkan Kode

www.esaunggul.ac.id
 KODING PROSEDUR MEDIS

• Semua prosedur yang telah dilakukan saat admisi hingga

pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi
prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.
• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan
• memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada
episode perawatan.

Extracted from Clinical Casemix Handbook

www.esaunggul.ac.id
 CATATAN KHUSUS
KODING PROSEDUR
1. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan tidak berjalan sepenuhnya,
maka koder harus mengkode sejauh mana operasi dilaksanakan ;
a. Bilamana suatu prosedur dibatalkan setelah pasien dirawat
inap di RS dan pasien tersebut belum dipersiapkan untuk
operasi, maka kode prosedurnya tidak dilaporkan
b. Jika suatu operasi terjadwal dihentikan setelah pasien siap
atau sedang dilakukan operasi, maka dianggap sebagai
tindakan yang tidak lengkap/tidak selesai.

www.esaunggul.ac.id
 CATATAN KHUSUS (LANJ)
2. Penggunaan Kode Kombinasi & Kode Ganda
Kode kombinasi adalah kode tunggal utk mengklasifikasi 2 prosedur.
Kode kombinasi dapat ditemukan dengan merujuk pada subterm pada
indeks prosedur dan dengan membaca keterangan dalam “includes”
dan “excludes” pada daftar tabulasi.

Contoh : Operasi Tonsillectomy dan Operasi Adenoidectomy

Perhatikan bahwa 28.2 adalah untuk “tonsillectomy without
adenoidectomy”, sedangkan kode 28.6 adalah untuk “adenoidectomy
without tonsillectomy”.
Beri kode 28.3 untuk prosedur “tonsillectomy and adenoidectomy”

www.esaunggul.ac.id
 CATATAN KHUSUS (LANJ)
3. Koding Pengangkatan (Removal) Organ atau Sub-
bagian Organ.
Jika pengangkatan suatu organ :
Excision / Resection
- Subterm ; lokasi anatomik / nama organ

Jika pengangkatan suatu lesi (bagian patologis dari organ) :

Excision
- Lesion
- - Subterm ; lokasi anatomik/nama organ

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)
4. Bilamana prosedur tertutup seperti laparoscopic
thoracoscopic atau arthroscopic dirubah menjadi tindakan
bedah terbuka (yang luka-nya lebih lebar), maka cukup
dikode operasi terbuka-nya saja.

5. Bila mengkode prosedur endoskopi, jika endoskopinya

melalui lebih dari satu rongga tubuh, beri kode menurut
letak terjauh.
Misalnya endoskopi untuk esofagus dan lambung, maka di
kode sebagai endoskopi lambung (gastroscopy 44.13).

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)

6. Bila mengkode biopsi, review rekam medis

pasien untuk menentukan tipe biopsi yang
dilakukan, sbb :
– Tertutup (closed) ; dilakukan secara
percutaneous, menembus kulit, dengan
aspirasi, bristle atau dengan sikat, endoskop,
atau jarum.
– Terbuka (open) ; dilakukan melalui incisi /
buka

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)

• Untuk biopsi terbuka,

harus dipahami bahwa incisi sudah termasuk dalam
kode biopsi, meskipun deskripsi kode nya tidak
menyatakan demikian. Misalnya jika dilakukan incisi
pada kulit untuk biopsi tulang, maka yang dikode
cukup biopsi tulangnya saja, dengan asumsi dokter
bedah tentu perlu melakukan incisi pada kulit untuk
bisa menjangkau tulang.

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)

7. Kode Juga (Code Also)

Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi
berarti “beri kode ini juga jika prosedur
lain dilakukan”

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)
8. Hapus Kode (Omit Code)
Jika terdapat keterangan omit-code di belakang
terminologi utama atau sub-term, maka prosedur
tersebut tidak di-kode karena dianggap sebagai
pendahuluan atau bagian integral dari suatu
prosedur. Sebagai tambahan, jangan pula di-kode
untuk tindakan menutup luka operasi atau
pemberian anestesi pada operasi.

www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)
9. Includes
Ada dibawah kode digit ketiga (3-digit) untuk lebih
mendefinisikan atau memberi contoh dari konten
kategori.
Contoh :
81.5 Joint replacement of lower extremity
Includes : arthroplasty of lower extremity with:
external traction or fixation
graft of bone (chips) or cartilage
internal fixation device or prosthesis

www.esaunggul.ac.id
CATATAN KHUSUS (LANJ)
10. Excludes
Istilah yang diikuti kata “exlcludes” adalah untuk
dikode di tempat lain, yang berarti tidak untuk
dikode.
Contoh :
81.55 Revision of hip replacement
Excludes : arthrodesis of knee (81.22)
76.78 Other closed reduction of facial fracture
Closed reduction of orbital fracture
Excludes: nasal bone (21.71)

www.esaunggul.ac.id