KODING PROSEDUR MEDIS

LILY KRESNOWATI
The International Classification
of Diseases , 9th Revision
(WHO)

ICD-9 diterbitkan oleh WHO th 1975

Terdiri dari 2 Volume; Vol 1 daftar tabulasi
disertai supplemen kode V dan E (yang kemudian
menjadi Bab XXI dan bab XX pada Rev 10), dan
Vol 2 indeks alfabetik
Untuk klasifikasi prosedur medis ICOPIM (the
international classification of procedures in
medicine) terdiri dari 2 volume dan 9 Bab.
The International Classification
of Diseases , 9th Revision -
Clinical Modification

Diperkenalkan oleh US (Commission of

Professional & Hospital Activities) th 1978
3 Volume :
Volume 1 Diseases : tabular list
Volume 2 Diseases : alphabetical list
Volume 3 Procedures : tabular and
alphabetical list
 Kode hanya numerik
Berbasis struktur 2-digit dengan 2 digit
desimal bila perlu (ekspansi dari 3-digit pada
ICD-9 menjadi 4 digit pada ICD-9-CM)
Semua daftar tabulasi dalam ICD-9-CM
disusun berdasarkan body-systems, kecuali 3
bab ini ;
Bab 00 Prosedur dan Intervensi, Tak
Terklasifikasi di Tempat Lain,
Bab 13 - Prosedur Obstetrik,
Bab 16 prosedur Diagnostik dan Terapeutik
Lain-lain.
Tata Cara Koding Prosedur
Tata Cara Koding Prosedur dalam ICD-9-CM
adalah sbb :
- Carilah dalam indeks nama prosedurnya,
atau eponymnya
- Lalu cross-check ke dalam daftar tabulasi
- Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi)
dalam daftar tabulasi
- Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi.
Kode paling spesifik mencakup 4 digit.
 KODING PROSEDUR MEDIS
PRINSIP : Multiple Coding
Prosedur utama adalah prosedur yang paling
signifikan, yang dilakukan untuk
mengobati/mengatasi diagnosis utama.
Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak
saat admisi hingga pulang (discharge) harus
didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik,
terapeutik dan penunjang.
Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua
hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang
dianggap membawa/
memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien
pada episode perawatan kali ini.
Extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)
 CATATAN KHUSUS
1. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan tidak
berjalan sepenuhnya, maka koder harus
mengkode sejauh mana operasi dilaksanakan ;
a. Bilamana suatu prosedur dibatalkan setelah
pasien dirawat inap di RS dan pasien tersebut
belum dipersiapkan untuk operasi, maka kode
prosedurnya tidak dilaporkan.
b. Jika suatu operasi terjadwal dihentikan setelah
pasien siap atau sedang dilakukan operasi, maka
dianggap sebagai tindakan yang tidak
lengkap/tidak selesai.
Berikut tata cara koding untuk tindakan operasi
yang tidak lengkap atau tdk selesai :
(1) Pasien masuk rawat inap untuk dilakukan partial
gastrectomy akibat ulcus gaster perforasi. Baru
saja dokter bedah selesai melakukan incisi
abdomen, anestesiolog mengingatkan dokter
bedah bahwa pasiennya mengalami distress
respirasi. Dokter bedah menutup incisi
abdomen dan pasien dipindahkan ke ruang ICU.
Maka berilah kode 54.0 untuk incisi dinding
abdomen. Jangan kode partial gastrectomy
karena belum dilakukan.
(2) Misalnya pasien dijadwalkan untuk tindakan
operasi akibat ureteritis berat. Setelah dilakukan
anestesi, pasien dipersiapkan untuk endoscopic
biopsy ureter kanan. Endoskop dapat masuk
dengan mudah ke dalam kandung kemih, tetapi
tidak bisa masuk lebih jauh ke dalam ureter
akibat adanya sumbatan. Dokter bedah
kemudian mencabut kembali endoskop dan
memindahkan pasien ke ruang pemulihan.
Maka berilah kode untuk cystoscopy saja
(57.32). Prosedur biopsi ureter tidak di-kode
karena tidak dilakukan.
(3) Seorang pasien dipersiapkan untuk
operasi lobectomy hepar akibat thrombosis
liver. Incisi transabdominal telah dibuat dan
dilakukan exploratory laparotomy. Pada saat
dokter bedah mempersiapkan lobectomy,
ruang operasi tiba-tiba gelap karena serangan
badai. Dokter bedah menutup kembali incisi
transabdominal nya dan operasi dijadwalkan
ulang.
Beri kode 54.11 untuk laparotomy eksplorasi.
Lobectomy tdk dikode karena tidak dilakukan.
2. Penggunaan Kode Kombinasi & Kode
Ganda
Kode kombinasi adalah kode tunggal utk
mengklasifikasi 2 prosedur. Kode kombinasi
dapat ditemukan dengan merujuk pada
subterm pada indeks prosedur dan dengan
membaca keterangan dalam includes dan
excludes pada daftar tabulasi.
Kode ganda diberikan bila tidak mencakup
prosedur yang dilakukan
Contoh :
Beri kode 28.3 untuk prosedur tonsillectomy
and adenoidectomy karena deskripsi kode
tersebut telah mencakup keduanya.
Perhatikan bahwa 28.2 adalah untuk
tonsillectomy without adenoidectomy,
sedangkan kode 28.6 adalah untuk
adenoidectomy without tonsillectomy.
Jadi jangan mengkode tonsillectomy and
adenoidectomy dengan 28.2 dan 28.6
3. Koding Pengangkatan (Removal) Organ atau
Sub-bagian Organ.

Jika pengangkatan suatu organ :

Excision / Resection
- Subterm ; lokasi anatomik / nama organ

Jika pengangkatan suatu lesi (bagian patologis dari

organ) :
Excision
- Lesion
- - Subterm ; lokasi anatomik/nama organ
 Untuk Eponym :
Operation
- Subterm ; nama

4. Bilamana prosedur tertutup seperti

laparoscopic, thoracoscopic atau arthroscopic
dirubah menjadi tindakan bedah terbuka
(yang luka-nya lebih lebar), maka cukup
dikode operasi terbuka-nya saja.
 Prosedur terbuka merupakan tindakan
incisi melalui lapisan kulit, jaringan bawah
kulit, dan mungkin otot untuk membuka area
tubuh yang perlu di operasi (misalnya
abdominal hyterectomy).
Prosedur tertutup menggunakan endoskop
untuk melihat area (misalnya colonoscopy)
dan instrumen-instrumen dimasukkan melalui
endoskop untuk menyelesaikan prosedur.
5. Bila mengkode prosedur endoskopi, jika
endoskopinya melalui lebih dari satu rongga
tubuh, beri kode menurut letak terjauh. Misalnya
endoskopi untuk esofagus dan lambung, maka di
kode sebagai endoskopi lambung (gastroscopy
44.13).
6. Bila mengkode biopsi, review rekam medis pasien
untuk menentukan tipe biopsi yang dilakukan,
sbb :
Tertutup (closed) ; dilakukan secara
percutaneous, menembus kulit, dengan
aspirasi, bristle atau dengan sikat,
endoskop, atau jarum.
Terbuka (open) ; dilakukan melalui incisi
 ICD-9-CM mengklasifikasi sebagian besar kode
biopsi tertutup dengan kode kombinasi.
Namun jika kode kombinasi untuk suatu biopsi
melalui endoskop (misalkan endoscopic biopsy
of urethra) tidak tersedia dalam daftar
tabulasi, gunakan dua kode; kode untuk
endoskopi dilaporkan terlebih dulu karena
lebih signifikan dan lebih berisiko, baru kode
biopsi.
 Untuk biopsi terbuka, harus dipahami bahwa
incisi sudah termasuk dalam kode biopsi,
meskipun deskripsi kode nya tidak
menyatakan demikian. Misalnya jika dilakukan
incisi pada kulit untuk biopsi tulang, maka
yang dikode cukup biopsi tulangnya saja,
dengan asumsi dokter bedah tentu perlu
melakukan incisi pada kulit untuk bisa
menjangkau tulang.
7. Kode Juga (Code Also)
Instruksi code also dalam daftar tabulasi
berarti beri kode ini juga jika prosedur lain
dilakukan
8. Hapus Kode (Omit Code)
Jika terdapat keterangan omit-code di
belakang terminologi utama atau sub-term,
maka prosedur tersebut tidak di-kode karena
dianggap sebagai pendahuluan atau bagian
integral dari suatu prosedur. Sebagai
tambahan, jangan pula di-kode untuk tindakan
menutup luka operasi atau pemberian
anestesi pada operasi.
 Indeks prosedur Incision (and drainage)
abdominal wall, as operative approach
menginstruksikan pada koder untuk
menghilangkan kode (omit-code) untuk operasi
pendahuluan pada dinding abdomen, jika ada
prosedur lain yang definitif.
Operasi pendahuluan di-kode jika prosedur
membuka rongga tubuh (misalnya laparotomy
explorasi) diikuti oleh prosedur diagnostik
(misalnya biopsy lambung) dan tidak dilakukan
prosedur terapeutik. Untuk ini, kode laparotomy
dimasukkan terlebih dulu, diikuti oleh kode
biopsy, karena tindakan membuka rongga tubuh
dianggap lebih signifikan daripada biopsy.
 Bagaimana mengkode
Laporan Operasi ?
1. Dalam mengkode laporan operasi koder terlebih
dahulu harus membaca dengan seksama seluruh
laporan operasi dan mencatat atau
menggarisbawahi kemungkinan adanya
penulisan diagnosis, kelainan atau prosedur yang
tidak sesuai dengan apa yang ditulis oleh dokter .
Jika koder menemukan adanya diagnosis, atau
prosedur dalam laporan operasi, yang tidak
dituliskan sesuai, Koder harus mengklarifikasikan
hal ini dengan dokter ybs
2. Jika diagnosis pre-operatif dan post-operatif
berbeda, gunakan diagnosis post-operatif

3. Periksalah laporan patologi, jika ada, untuk

memverifikasi diagnosis. Bila terdapat
perbedaan antara diagnosis patologist dan
SpB, maka sebaiknya didiskusikan dg
keduanya.