Asma akut berat

(STATUS ASMATIKUS)

Deddy Herman
Bagian Pulmonologi & Kedokteran Respirasi
FK UNAND
 Asma
Penyakit yg heterogen  inflamasi saluran
napas kronik

Ditandai gejala pernapasan seperti mengi, sesak

napas, rasa tertekan di dada dan batuk dengan
waktu dan intensitas berubah-ubah, bersamaan
dengan variasi hambatan aliran ekspirasi.

Gejala dan keterbatasan aliran udara bervariasi

dari waktu ke waktu dengan berbagai intensitas

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2018).
 Eksaserbasi Asma
Eksaserbasi  episode akut/subakut peningkatan progresif dari sesak napas,
batuk, mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

• Eksaserbasi terjadi sebagai respon alergen dan/atau buruknya

kepatuhan pasien terhadap terapi pengontrol.
• Tujuan penatalaksanaan eksaserbasi asma, meliputi:
 Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
 Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar
terjadinya eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2018).
 Asma Akut Berat/Status Asmatikus
 Suatu keadaan eksaserbasi yang mengancam
jiwa, tidak respon dengan pemberian
bronkodilator
 peningkatan progresif resistensi aliran udara.
Lendir sukar dikeluarkan dan edema mukosa
 Kondisinya dapat bervariasi dari bentuk ringan
sampai parah dengan dengan bronkospame,
radang saluran napas, hipoksemia, retensi CO2,
sampai gagal napas, gangguan kardiovaskular
sampai henti jantung
 Keluhan
 Rasa berat di dada
 Sesak napas progresif cepat
 Batuk kering, dan mengi dan mungkin
pasien memakai beta-2agonis dengan
jumlah banyak (baik dihirup atau
nebulisasi)

6
 Etiologi
• Virus
• Alergen atau iritan yang kuat
• Berolahraga di lingkungan yang dingin
• Pengobatan tdk adekuat atau tanpa
obat anti inflamasi
• Tidak patuh menggunakan obat anti
inflamasi
 Faktor Risiko Eksaserbasi yang Dapat
Mengancam Nyawa

01 02 03 04
Tidak menggunakan ICS
Serangan asma yang Intubasi karena Penggunaan SABA >1 atau tidak patuh
mengancam jiwa serangan asma cannister perbulan menggunakaan ICS

05 06 07 08
Penggunaan steroid Kunjungan ke IGD atau Tidak teratur berobat
sistemik (saat ini atau baru perawatan rumah sakit (RS) Penyakit psikiatrik atau
sesuai rencana terapi
berhenti) Karena asma dalam 12 masalah psikososial
bulan
09

Alergi makanan

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

PDPI. ASMA: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI); 2003
Komplikasi

 Gagal jantung

 Gagal napas

 Hipoksemia dengan iskemik hipoksik cedera

sistem saraf pusat (SSP)

 Pneumotoraks atau pneumomediastinum

 Toksisitas dari obat-obatan

 Diagnosis banding
 Aspergillosis bronkopulmonalis alergi
 Sindrom Aspirasi
 Bronkiektasis
 Bronkiolitis
 Bronchiolitis obliterans
 Bronkitis kronis
 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
 Eosinophilic Granulomatosis dengan
Polyangiitis (Sindrom Churg-Strauss)
 Cystic fibrosis

16
 Diagnosis banding
 Emfisema
 Benda Asing di Jalan nafas
 Penyakit Refluks Gastroesofageal
 Gagal jantung
 Hipertensi pulmoner Idiopatik
 Cedera inhalasi
 Disfungsi pita suara
 Pemeriksaan penunjang
Tergantung riwayat dan kondisi pasien:
 Darah lengkap
 Analisis gas darah arteri (ABG)
 Kadar elektrolit serum
 Tingkat glukosa serum
 APE
 Rontgen toraks
 Ekg (pada pasien yang lebih tua)
 Kadar teofilin darah (jika ada)
 Level IgE pada pasien tertentu
18
 Staging
• Empat tahapan status asmatikus didasarkan
AGD. Pasien pada stadium 1 atau 2 dapat dirawat
di rumah sakit, tergantung pada beratnya
dispnea, penggunaan otot bantu napas
tambahan, dan nilai PEF atau FEV1 setelah
perawatan (> 50% tetapi <70% dari nilai prediksi)
• Pasien dengan karakteristik AGD stadium 3 dan 4
memerlukan perawatan ICU dan nilai PEF atau
FEV1 kurang dari 50% dari nilai prediksi setelah
perawatan.
 Stadium 1
• Pasien tidak hipoksemik, pasien hiperventilasi
dan memiliki PO2 normal. Pasien bisa pulang &
dapat diberikan ipratropium melalui nebulizer
kombinasi dgn B2agonis

Stadium 2
• Mirip stadium 1, pasien hiperventilasi dan
hipoksemik. Pasien masih bisa pulang,
tergantung respons terhadap bronkodilator,
tetapi membutuhkan kortikosteroid sistemik
 Stadium 3
• Pasien umumnya sakit dan memiliki PCO2
normal karena kelelahan otot pernapasan.
PCO2 pasien dianggap nilai normal-palsu dan
tanda kelelahan otot2 pernapasan& perlu
perawatan
• Umumnya merupakan indikasi untuk intubasi
elektif dan ventilasi mekanis, dan pasien perlu
masuk ICU. Indikasi utk pemberian
kortikosteroid parenteral, penggunaan agresif
bronkodilator beta-adrenergik inhalasi juga
dapat diberikan theophilin.
 Stadium 4
• Tahap yang sangat serius di mana PO2 rendah
dan PCO2 tinggi, menandakan gagal napas.
FEV1<20% nilai prediksi atau dan memerlukan
intubasi dan ventilasi mekanis.
Place your screenshot here

• Pasien harus dirawat di ICU. Beralih dari agonis-

beta2 inhalasi dan antikolinergik ke inhaler
dosis terukur (MDI) diberikan melalui pipa
ventilator mekanis.
• Kortikosteroid parenteral sangat penting, dapat
ditambahkan teofilin
22
 Pengobatan
Tujuan manajemen status asmatikus adalah:
 Untuk menghilangkankan obstruksi jalan napas
secepatnya dgn penggunaan beta2-agonis
agresif dan penggunaan awal kortikosteroid
 Untuk memperbaiki hipoksemia dengan
pemberian oksigen
 Untuk mencegah atau mengobati komplikasi
seperti pneumotoraks dan henti napas

23
 Pengobatan
 Hidrasi dengan salin intravena dan status
elektrolit pasien penting
 Antibiotik : Pemberian antibiotik secara rutin
tidak dianjurkan hanya diberikan bila ada
bukti infeksi (misalnya, pneumonia, sinusitis)
 Terapi oksigen
 WSD
 NO
 Leukotrien
 Pengobatan
 B2-agonis
 Non selektif B2-agonis : adrenalin, tarbutalin
 Antikolinergik : ipratropium bromide
 Glukokortikoid : mengurangi mukus,
meningkatkan oksigenasi, mengurangi
pemakaian B2 dan teophilin
 Steroid nebulisasi
 Methilxantine: teophilin dan aminophilin
 MGSO4
 NIV
 Obat lain
• Sedative : lorazepam pengawasan khusus
• Anestesi : ketamin, halotan, isofluran
 ICU
Indikasi masuk ICU :
 Penurunan kesadaran
 Penggunaan terapi agonis beta inhalasi secara
terus menerus
 Kelelahan
 hipoksemia
 Meningkatnya PCO2 meskipun telah diobati
 Adanya faktor risiko tinggi untuk serangan
berat
 Gagal terapi walaupun sudah dgn terapi
adekuat
27
 Prognosis
 Secara umum baik
 kecuali terdapat penyulit seperti gagal jantung
kongestif atau ppok
 Keterlambatan i pengobatan merupakan faktor
prognostik buruk
 Penundaan dapat disebabkan buruknya akses ke
layanan kesehatan, keterlambatan penggunaan
kortikosteroid, Pasien asma akut harus
menggunakan kortikosteroid sejak awal dan
agresif.
Tatalaksana Eksaserbasi Asma pada Layanan Primer
 Tatalaksana Eksaserbasi Asma pada Layanan Primer
LAYANAN PRIMER Pasien dengan eksaserbasi asma akut/subakut

Apakah sesak karena asma?

NILAI Adakah faktor resiko asma yang mengancam jiwa?
Derajat eksaserbasi?

LIFE-THREATENING
Penurunan kesadaran
(tampak mengantuk, bingung)
atau ditemukannya silent
chest

URGENT

PINDAHKAN KE FASILITAS
PENANGAN AKUT (UGD/IGD)
Sembari persiapan merujuk berikan
inhalasi SABA dan ipratropium
bromide, O2, corticosteroid
sistemik

GINA 2017, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

 LAYANAN PRIMER
NILAI
RINGAN atau SEDANG
Berbicara dalam frasa, memilih posisi
duduk daripada berbaring,
tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Tidak menggunakan otot bantu nafas
Denyut nadi100–120 bpm
Saturasi O2 (on air) 90–95%
PEF >50% angka prediksi/nilai tertinggi
TERAPI AWAL
SABA 4–10 semprot dengan MDI +
spacer,
ulangi tiap 20 menit selama 1 jam
Prednisolone: dewasa 1 mg/kg, maks.
50 mg, anak 1–2 mg/kg, maks. 40 mg
Oksigen (jika tersedia): target saturasi
93–95% (anak : 94-98%)
GINA 2017, Box 4-3 (3/7)
Pasien dengan eksaserbasi asma akut/subakut
Apakah sesak karena asma?
Adakah faktor resiko asma yang mengancam jiwa?
Derajat eksaserbasi?
BERAT
LIFE-THREATENING
Berbicara dalam kata, posisi duduk
membungkuk kedepan, gelisah Penurunan kesadaran (tampak
Laju respirasi >30x/min mengantuk, bingung) atau
Penggunaan otot bantu nafas ditemukannya silent chest
Denyut nadi >120 bpm
Saturasi O2 (on air) <90%
PEF ≤50% angka prediksi/nilai tertinggi
URGENT
PINDAHKAN KE
FASILITAS PENANGAN
AKUT (UGD/IGD)
MEMBURUK Sembari persiapan merujuk
berikan inhalasi SABA dan
ipratropium bromide, O2,
corticosteroid sistemik
© Global Initiative for Asthma
 TERAPI AWAL PINDAHKAN KE
SABA 4–10 semprot dengan MDI + FASILITAS PENANGAN
spacer,
ulangi tiap 20 menit selama 1 jam AKUT (UGD/IGD)
MEMBURUK
Prednisolone: dewasa 1 mg/kg, maks. Sembari persiapan merujuk
50 mg, anak 1–2 mg/kg, maks. 40 mg berikan inhalasi SABA dan
Oksigen (jika tersedia): target saturasi ipratropium bromide, O2,
93–95% (anak : 94-98%) corticosteroid sistemik

LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan MEMBURUK

NILAI RESPON TERAPI SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)

MEMBAIK

PENILAIAN UNTUK PEMULANGAN RENCANA UNTUK

PASIEN
Gejala membaik, tidak memerlukan SABA
APE membaik dan >60-80% dari nilai terbaik
atau prediksi
Saturan Oksigen >94% dengan udara ruangan
Penunjang di rumah memadai
PEMULANGAN
Reliever: dilanjutkan sesuai kebutuhan
Controller: mulai atau tingkatkan. Cek
kepatuhan dan tekhnik penggunaan inhaler.
Prednisolone: lanjutkan, selama 5–7 hari (3-5
hari untuk anak)
Follow up: selama 2–7 hari

GINA 2017, Box 4-3 (6/7) © Global Initiative for Asthma

 TERAPI AWAL PINDAHKAN KE
SABA 4–10 semprot dengan MDI +
FASILITAS PENANGAN
spacer,
ulangi tiap 20 menit selama 1 jam AKUT (UGD/IGD)
MEMBURUK
Prednisolone: dewasa 1 mg/kg, maks. Sembari persiapan merujuk berikan
50 mg, anak 1–2 mg/kg, maks. 40 mg inhalasi SABA dan ipratropium
Oksigen (jika tersedia): target saturasi bromide, O2, corticosteroid
93–95% (anak : 94-98%) sistemik

LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan

MEMBURUK
NILAI RESPON TERAPI SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)

MEMBAIK

PENILAIAN UNTUK PEMULANGAN RENCANA UNTUK PEMULANGAN

PASIEN
Gejala membaik, tidak memerlukan SABA
APE membaik dan >60-80% dari nilai terbaik atau
prediksi
Saturan Oksigen >94% dengan udara ruangan
Penunjang di rumah memadai
Reliever: dilanjutkan sesuai kebutuhan
Controller: mulai atau tingkatkan. Cek kepatuhan dan
tekhnik penggunaan inhaler.
Prednisolone: lanjutkan, selama 5–7 hari (3-5 hari
untuk anak)
Follow up: selama 2–7 hari

FOLLOW UP
Reliever: dikurangi hingga sesuai kebutuhan
Controller: lanjutkan dosis tinggi untuk jangka pendek (1–2 minggu) atau jangka panjang (3 bulan),
tergantung riwayat eksasebasi
Faktor Resiko: periksa dan modifikasi faktor resiko yang dapat menyebabkan munculnya eksaserbasi, periksa
kepatuhan dan tekhnik penggunaan inhaler
Action plan: Apakah pasien paham? digunakan dengan tepat? Apakah memerlukan modifikasi?

GINA 2017, Box 4-3 (7/7) © Global Initiative for Asthma

Follow up setelah eksaserbasi
1. Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi
2. Faktor risiko penyebab eksaserbasi, mis. rokok
3. Memahami tujuan pengobatan, dan penggunaan
inhaler
4. Tinjau dan revisi rencana penatalaksanaan asma
5. Diskusikan penggunaan obat-obatan, karena
kepatuhan dengan ICS dan OCS bisa turun menjadi
50% dalam waktu satu minggu setelah dipulangkan
6. Program pasca-pemulangan yang komprehensif 
asma control plan
 Penanganan Asma Eksaserbasi di
Fasilitas Penanganan Akut (UGD/IGD)
PENILAIAN AWAL Apakah gejala berikut menyertai?
A: Airway B: Breathing C: Circulation Mengantuk berat, kebingungan, Silent chest

NO
YES

TATALAKSANA SESUAI STATUS KLINIS, Konsul ke ICU, terapi dengan SABA dan O2,
Berdasarkan gejala yang paling parah siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

Berbicara dalam frasa, memilih posisi
duduk daripada berbaring, tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Tidak menggunakan otot bantu nafas
Denyut nadi100–120 bpm
Saturasi O2 (on air) 90–95%
PEF >50% angka prediksi/nilai tertinggi
Berbicara dalam kata, posisi duduk
membungkuk kedepan, gelisah
Laju respirasi >30x/min
Penggunaan otot bantu nafas
Denyut nadi >120 bpm
Saturasi O2 (on air) <90%
PEF ≤50% angka prediksi/nilai tertinggi

GINA 2017, Box 4-4 (2/4) © Global Initiative for Asthma

 RINGAN atau SEDANG
Berbicara dalam frasa, memilih posisi
duduk daripada berbaring, tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Tidak menggunakan otot bantu nafas
Denyut nadi100–120 bpm
Saturasi O2 (on air) 90–95%
PEF >50% angka prediksi/nilai tertinggi
- Beta2-agonists kerja cepat (SABA)
- Pertimbangkan ipratropium bromide
- Kontrol O2 untuk pertahankan saturasi
93–95% (anak 94-98%)
- Korticosteroid oral
GINA 2017, Box 4-4 (3/4)
BERAT
Berbicara dalam kata, posisi duduk
membungkuk kedepan, gelisah
Laju respirasi >30x/min
Penggunaan otot bantu nafas
Denyut nadi >120 bpm
Saturasi O2 (on air) <90%
PEF ≤50% angka prediksi/nilai tertinggi
- Beta2-agonists kerja cepat (SABA)
- Ipratropium bromide
- Kontrol O2 untuk pertahankan saturasi
93–95% (anak 94-98%)
- Oral atau IV corticosteroids
- Pertimbangan magnesium IV
- Pertimbangkan dosis tinggi ICS
 - Beta2-agonists kerja cepat (SABA)
- Pertimbangkan ipratropium bromide
- Kontrol O2 untuk pertahankan saturasi
93–95% (anak 94-98%)
- Korticosteroid oral
- Beta2-agonists kerja cepat (SABA)
- Ipratropium bromide
- Kontrol O2 untuk pertahankan saturasi
93–95% (anak 94-98%)
- Oral atau IV corticosteroids
- Pertimbangan magnesium IV
- Pertimbangkan dosis tinggi ICS

Jika gejala terus memburuk, tatalaksana

sebagai derajat berat dan nilai ulang untuk
terapi di ICU

PENILAIAN KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA

NILAI FUNGSI PARU
untuk semua pasien, satu jam setelah terapi awal

FEV1 or PEF <60% dari angka prediksi atau nilai

FEV1 atau PEF 60-80% dari angka prediksi atau
terbaik, atau kurangnya respons klinis
nilai terbaik dan gejala membaik
BERAT
SEDANG
Lanjutkan terapi seperti diatas dan lakukan
Pertimbangkan untuk pemulangan pasien
penilaian ulang secara berkala

GINA 2017, Box 4-4 (4/4) © Global Initiative for Asthma

 Terapi pada Eksaserbasi Asma

Terapi yang dapat diberikan pada pasien eksaserbasi untuk mencapai perbaikan secara
cepat:

Kortikosteroid sistemik
Oksigen Kortikosteroid sistemik
Oksigen SABA 1. Diberikan jika terapi dengan SABA tidak
Untuk mencapai saturasi SABA 1. Diberikan
menunjukan jika terapi dengan SABA tidak
perbaikan
Untuk mencapai
oksigen saturasi
93-95% pada Inhalasi SABA diberikan menunjukan perbaikan
Inhalasi SABAkali
diberikan 2. Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
oksigen
pasien 93-95%
dewasa pada
(94-98% hingga beberapa pada 2. Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
hingga menggunakan OCS
pasien dewasaanak)
untuk pasien (94-98% pasienbeberapa kali pada
asma akut menggunakan OCS
untuk pasien anak) pasien asma akut 3. Telah diterapi dengan OCS pada riwayat
3. Telah diterapi
eksaserbasi dengan OCS pada riwayat
sebelumnya
eksaserbasi sebelumnya

Kortikosteroid inhalasi Ipratropium Bromide Magnesium IV

Kortikosteroid inhalasi
ICS dosis tinggi (>1 mg, 2x sehari) Ipratropium Bromide Magnesium IV
Kombinasi SABA & - Menurunkan angka rawat inap pada
ICSdiberikan
yang dosis tinggi
pada(>1 mg, pertama
1 jam 2x sehari) Kombinasibromide
ipratropium SABA & - Menurunkan
pasien dengan FEV1angka rawat inap
<25-30%, pada
pasien
yangmengurangi
dapat diberikan pada 1 jam pertama
kebutuhan rawat ipratropium bromide
menurunkan angka hospitalisasi pasien
yang tidakdengan FEV1
merespon <25-30%,
terapi pasien
awal dan
dapat
inap mengurangi
pada pasien kebutuhan
yang tidak rawat menurunkan
dan angkaFEV1
meningkatkan hospitalisasi
dan yang tidak merespon
pasien dengan hipoksemia terapi awal dan
inap pada
menerima pasien yang
kortikosteroid tidak
sistemik. dan meningkatkan
PEF FEV1 dan pasien dengan38hipoksemia
menerima kortikosteroid sistemik. - Tidak direkomendasikan untuk
PEF
perawatan rutin eksaserbasi untuk
- Tidak direkomendasikan
perawatan rutin eksaserbasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
Follow up setelah eksaserbasi

1. Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi

2. Faktor risiko penyebab eksaserbasi, mis. rokok
3. Memahami tujuan pengobatan, dan penggunaan
inhaler
4. Tinjau dan revisi rencana penatalaksanaan asma
5. Diskusikan penggunaan obat-obatan, karena
kepatuhan dengan ICS dan OCS bisa turun menjadi
50% dalam waktu satu minggu setelah dipulangkan
6. Program pasca-pemulangan yang komprehensif 
asma control plan
Terima kasih