MOU IGD RS HAPSAH DENGAN BLUD RS TENRIAWARU

BONE
 PERJANJIAN KERJA SAMA

Antara

RUMAH SAKIT HAPSAH BONE

Dengan

BLUD RS TENRIAWARU BONE

Tentang

HUBUNGAN KERJA SAMA RUJUKAN INSTALASI GAWAT DARURAT

NOMOR :

NOMOR :

NOMOR :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Hj. Nurminah A. Yusuf, MARS : Direktur BLUD RS TENRIAWARU BONE

:
yang berkedudukan di Jalan dr. Wahidin
sudiro Husodo bertindak untuk dan atas
nama BLUD RS TENRIAWARU BONE
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dr. Andi Melda sakkirang, Sp.KK.
M.Kes
: Direktur Rumah Sakit Hapsah Bone yang
berkedudukan di Jalan Urip sumoharjo
No.10, yang bertindak untuk dan atas
nama Rumah Hapsah Bone selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 1….
Pasal 1
Ketentuan Umum

1. BLUD RS TENRIAWARU BONE yang secara teknis operasional dengan otoritas

penuh dan teknis medis di bawah Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2. BLUD RS TENRIAWARU BONE dipimpin oleh Direktur BLUD RS
TENRIAWARU BONE.
3. Instalasi Gawat Darurat adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri,
dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditunjukan untuk
observasi, perawatan dan terapi pada pasien yang menderita penyakit, cedera
yang mengancam nyawa dengan prognosis dubia.
4. Instalasi Gawat Darurat menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta
peralatan khusus untuk menunjang fungsi – fungsi vital dengan menggunakan
keterampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dengan
pengelolaan keadaan – keadaan tersebut.
5. Pengelolaan pasien pelayanan intensif melalui pendekatan multidisiplin tenaga
kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusi
sesuai dengan bidang keahliannya dan bekerja sama dalam tim, yang dipimpin
oleh seorang intensivis sebagai ketua.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

Kerja sama ini bertujuan meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan

antara kedua belah pihak yang saling menguntungkan dalam pelaksanaan
kegiatan rujukan unit pelaksanaan intensif yang lebih tinggi tingkat
kemampuannya dalam rangka perawatan dan pengobatan secara intensif.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 3….

Pasal 3
Ruang Lingkup Kerja Sama

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sepakat untuk mewujudkan dalam bentuk :

1. PIHAK PERTAMA memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk

menggunakan sumber daya manusia dan fasilitas peralatan yang ada pada PIHAK
PERTAMA guna kegiatan menerima rujukan dalam bidang pelayanan
kegawatdaruratan bagi RUMAH SAKIT HAPSAH BONE.
2. Penyelenggaraan rujukan pasien diatur atas persetujuan antara PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA mengatur secara intensif segala pengelolaan terapi dan
perawatan dari pasien yang dikirim oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab

1. Tidak memberikan imbalan apapun kepada PIHAK KEDUA yang mengadakan

kegiatan rujukan pelayanan kegawatdaruratan.
2. PIHAK PERTAMA berwenang memberikan peraturan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di BLUD RS TENRIAWARU BONE.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 5….

Pasal 5
Tugas dan Kewajiban

1. Tugas utama PIHAK KEDUA menyediakan peralatan dan obat – obatan selama
dalam perjalanan merujuk pasien.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA menerima rujukan dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi terlebih dahulu sebelum
mengirim pasien pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Pembiayaan
1. Jenis kegiatan rujukan Instalasi Gawat Darurat ditentukan atas dasar kesepakatan
kedua belah pihak.
2. Biaya yang dikeluarkan dalam bidang pelayanan kesehatan ditanggung oleh
pasien/BPJS Kesehatan

Pasal 7
Peralatan dan Perlengkapan

PIHAK KEDUA menyediakan semua peralatan, obat – obatan, kendaraan, tenaga

kesehatan selama dalam perjalanan merujuk.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 20–
05 – 2017 s/d 20 – 05 – 2019
1. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 3 (tiga) bulan
sebelum perjanjian kerja sama ini berakhir, jika ada perubahan isi kerjasama.
2. Perjanjian ini secara otomatis masih berlaku sampai dibuatkannya perjanjian baru
selama tidak ada perubahan isi kerjasama.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 9….
Pasal 9
Perselisihan

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini sedapat

mungkin akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah, mediasi
dan konsolidasi diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari tanggal
pemberitahuan adanya perselisihan tersebut oleh kedua belah pihak kepada pihak
mediator.
2. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
maka perselisihan tersebut dapat diselesaikan melalui badan Abiturase untuk
mendapatkan penyelesaian menurut peraturan yang berlaku.
3. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan akan diselesaikan ke pengadilan negeri
setempat.

Pasal 10
Sanksi

Apabila PIHAK KEDUA melanggar kebijakan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA,
akan diberikan sangsi baik secara teguran, tertulis atau pemutusan hubungan kerja.

Pasal 11
TaTa Tertib Pelaksanaan

1. PIHAK KEDUA wajib menaati peraturan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA.
2. Kegiatan rujukan dan indikasi pasien masuk pelayanan intensif ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 12….

Pasal 12
Force Majeure
1. Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) yang mempunyai akibat
Langsung Sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan tujuan dari
perjanjian ini, maka kedua belah pihak dalam perjanjian ini tidak dapat mengajukan
tuntutan atas kerugian yang diderita akibat terjadinya keadaan memaksa, namun
demikian kedua belah pihak dimaksud tetap harus menyelesaikan kewajibannya.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa (force majeure) dalam hal ini adalah peristiwa
yang meliputi bencana alam, kebakaran, pembongkaran, perubahan kebijakan
pemerintah dan perundangan di indonesia.

Pasal 13
Hal – hal Lain

1. Hak dan kewajiban dalam kerja sama rujukan ini tidak dapat dipindahkan baik
secara keseluruhan maupun sebagian kepada pihak lain.
2. Perubahan kerja sama ini hanya boleh dibuat berdasarkan persetujuan tertulis
kedua belah pihak. Kepada BLUD RS TENRIAWARU BONE diberi kewenangan
untuk menandatangani addendum atas nama PIHAK KEDUA.
3. Segala biaya yang timbul akibat penyimpangan dalam pelaksanaan kerja sama
disebabkan oleh kelalaian PIHAK KEDUA akan menjadi beban PIHAK KEDUA.
4. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan dibicarakan
secara musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
yang akan dituangkan dalam suatu addendum atau petunjuk pelaksanaan.

Demikian kesepakatan kerjasama rujukan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut pada bagian awal kesepakatan bersama dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup, masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang benar.
 Ditetapkan : Watampone
Pada Tanggal :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH DIREKTUR BLUD RS TENRIAWARU BONE
BONE

dr. Andi Melda Sakkirang, sp.KK. dr. Hj. Nurminah A. Yusuf, MARS
M.Kes.
MOU ICU DENGAN BLUD RS TERNRIAWARU BONE
 PERJANJIAN KERJA SAMA

Antara

BLUD RS TENRIAWARU BONE

Dengan

RUMAH SAKIT HAPSAH BONE

Tentang

HUBUNGAN KERJA SAMA RUJUKAN UNIT PELAYANAN INTENSIF

NOMOR :

NOMOR :

NOMOR :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Hj. Nurmina A. Yusuf, MARS : Direktur BLUD RS TENRIAWARU BONE

yang berkedudukan di Jalan dr. Wahidin
Nip.
sudiro Husodo bertindak untuk dan atas
nama BLUD RS TENRIAWARU BONE
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dr. Andi Melda sakkirang, Sp. KK. : Direktur Rumah Sakit Hapsah Bone yang
M.Kes. berkedudukan di Jalan Urip sumoharjo
No.10, yang bertindak untuk dan atas
nama Rumah Hapsah Bone selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Paraf I :
 Paraf II :

/Pasal 1….
Pasal 1
Ketentuan Umum

1. BLUD RS TENRIAWARU BONE yang secara teknis operasional dengan otoritas

penuh dan teknis medis di bawah Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2. BLUD RS TENRIAWARU BONE dipimpin oleh Direktur BLUD RS
TENRIAWARU BONE.
3. Unit Pelayanan Intensif adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri,
dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditunjukan untuk
observasi, perawatan dan terapi pada pasien yang menderita penyakit, cedera
yang mengancam nyawa dengan prognosis dubia.
4. Unit Pelayanan Intensif menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta
peralatan khusus untuk menunjang fungsi – fungsi vital dengan menggunakan
keterampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dengan
pengelolaan keadaan – keadaan tersebut.
5. Pengelolaan pasien pelayanan intensif melalui pendekatan multidisiplin tenaga
kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusi
sesuai dengan bidang keahliannya dan bekerja sama dalam tim, yang dipimpin
oleh seorang intensivis sebagai ketua.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

Kerja sama ini bertujuan meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan

antara kedua belah pihak yang saling menguntungkan dalam pelaksanaan
kegiatan rujukan unit pelaksanaan intensif yang lebih tinggi tingkat
kemampuannya dalam rangka perawatan dan pengobatan secara intensif.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 3….

Pasal 3
Ruang Lingkup Kerja Sama

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sepakat untuk mewujudkan dalam bentuk :

1. PIHAK PERTAMA memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk

menggunakan sumber daya manusia dan fasilitas peralatan yang ada pada PIHAK
PERTAMA guna kegiatan menerima rujukan dalam bidang pelayanan
kegawatdaruratan bagi RUMAH SAKIT HAPSAH BONE.
2. Penyelenggaraan rujukan pasien diatur atas persetujuan antara PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA mengatur secara intensif segala pengelolaan terapi dan
perawatan dari pasien yang dikirim oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab

1. Tidak memberikan imbalan apapun kepada PIHAK KEDUA yang mengadakan

kegiatan rujukan pelayanan kegawatdaruratan.
2. PIHAK PERTAMA berwenang memberikan peraturan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di BLUD RS TENRIAWARU BONE.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 5….

Pasal 5
Tugas dan Kewajiban

1. Tugas utama PIHAK KEDUA menyediakan peralatan dan obat – obatan selama
dalam perjalanan merujuk pasien.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA menerima rujukan dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi terlebih dahulu sebelum
mengirim pasien pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Pembiayaan
1. Jenis kegiatan rujukan Instalasi Gawat Darurat ditentukan atas dasar kesepakatan
kedua belah pihak.
2. Biaya yang dikeluarkan dalam bidang pelayanan kesehatan ditanggung oleh
pasien/BPJS Kesehatan

Pasal 7
Peralatan dan Perlengkapan

PIHAK KEDUA menyediakan semua peralatan, obat – obatan, kendaraan, tenaga

kesehatan selama dalam perjalanan merujuk.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 20–
05 – 2017 s/d 20 – 05 – 2019
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 3 (tiga) bulan
sebelum perjanjian kerja sama ini berakhir, jika ada perubahan isi kerjasama.
4. Perjanjian ini secara otomatis masih berlaku sampai dibuatkannya perjanjian baru
selama tidak ada perubahan isi kerjasama.

Paraf I :
 Paraf II :

/Pasal 9….
Pasal 9
Perselisihan

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini sedapat

mungkin akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah, mediasi
dan konsolidasi diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari tanggal
pemberitahuan adanya perselisihan tersebut oleh kedua belah pihak kepada pihak
mediator.
2. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
maka perselisihan tersebut dapat diselesaikan melalui badan Abiturase untuk
mendapatkan penyelesaian menurut peraturan yang berlaku.
3. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan akan diselesaikan ke pengadilan negeri
setempat.

Pasal 10
Sanksi

Apabila PIHAK KEDUA melanggar kebijakan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA,
akan diberikan sangsi baik secara teguran, tertulis atau pemutusan hubungan kerja.

Pasal 11
TaTa Tertib Pelaksanaan

1. PIHAK KEDUA wajib menaati peraturan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA.
2. Kegiatan rujukan dan indikasi pasien masuk pelayanan intensif ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA.

Paraf I :
Paraf II :
 /Pasal 12….

Pasal 12
Force Majeure
1. Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) yang mempunyai akibat
Langsung Sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan tujuan dari
perjanjian ini, maka kedua belah pihak dalam perjanjian ini tidak dapat mengajukan
tuntutan atas kerugian yang diderita akibat terjadinya keadaan memaksa, namun
demikian kedua belah pihak dimaksud tetap harus menyelesaikan kewajibannya.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa (force majeure) dalam hal ini adalah peristiwa
yang meliputi bencana alam, kebakaran, pembongkaran, perubahan kebijakan
pemerintah dan perundangan di indonesia.

Pasal 13
Hal – hal Lain

1. Hak dan kewajiban dalam kerja sama rujukan ini tidak dapat dipindahkan baik
secara keseluruhan maupun sebagian kepada pihak lain.
2. Perubahan kerja sama ini hanya boleh dibuat berdasarkan persetujuan tertulis
kedua belah pihak. Kepada BLUD RS TENRIAWARU BONE diberi kewenangan
untuk menandatangani addendum atas nama PIHAK KEDUA.
3. Segala biaya yang timbul akibat penyimpangan dalam pelaksanaan kerja sama
disebabkan oleh kelalaian PIHAK KEDUA akan menjadi beban PIHAK KEDUA.
4. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan dibicarakan
secara musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
yang akan dituangkan dalam suatu addendum atau petunjuk pelaksanaan.

Demikian kesepakatan kerjasama rujukan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut pada bagian awal kesepakatan bersama dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup, masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang benar.
 Ditetapkan : Watampone
Pada Tanggal :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HAPSAH DIREKTUR BLUD RS TENRIAWARU BONE

dr. Andi Melda sakkirang, Sp. dr. Hj. Nurmina A. Yusuf, MARS
KK. M.Kes.