PENATALAKSANAAN

DEMAM TIFOID
ZELVI AFIZA
DEMAM TIFOID
Demam tifoid disebut juga dengan Typus
abdominalis atau typoid fever.
Penyakit infeksi akut yang biasanya
terdapat pada saluran pencernaan (usus
halus) dengan gejala demam satu minggu
atau lebih disertai gangguan pada saluran
pencernaan dan dengan atau tanpa
gangguan kesadaran.

ETIOLOGI
Makanan dan minuman yang
terkontaminasi dengan Salmonella
typhi dan Salmonella paratyphi
Ada dua sumber penularan Salmonella typhi,
yaitu :
Penderita Demam Tifoid
Yang menjadi sumber utama infeksi adalah
manusia yang selalu mengeluarkan
mikroorganisme penyebab penyakit, baik
ketika ia sedang menderita sakit maupun yang
sedang dalam penyembuhan. Pada masa
penyembuhan penderita pada umumnya
masih mengandung bibit penyakit di dalam
kandung empedu dan ginjalnya.
Karier Demam Tifoid.
Penderita tifoid karier adalah seseorang yang
kotorannya (feses atau urin) mengandung
Salmonella typhi setelah satu tahun pasca
demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis.
Pada penderita demam tifoid yang telah
sembuh setelah 2 3 bulan masih dapat
ditemukan kuman Salmonella typhi di feces
atau urin. Penderita ini disebut karier pasca
penyembuhan.
Salmonella typhi dan Salmonella
paratyphi

- Bakteri gram negatif
- Bergerak dan tidak membentuk
spora
- Bersifat aerob dan anaerob
fakultatif
- Berukuran (2-4) x 0,6 m
- Suhu optimum untuk tumbuh
37
0
C.
- Dapat hidup sampai beberapa
minggu air, es, sampah dan debu.

EPIDEMIOLOGI
Terdapat diseluruh dunia, terutama negara
berkembang di daerah tropis.
Tahun 1607-1624, dilaporkan lebih dari 6000
kematian akibat wabah tifoid di Jamestown
Virginia USA.
Pada akhir abad XIX, 13.000 serdadu Inggris
terserang wabah tifoid dan menyebabkan
kematian sebanyak 8000 pada peperangan Afrika
Selatan.
Sampai awal abad XIX, diperkirakan 17 juta
pertahun dengan kematian sekitar 600.000 kasus.
EPIDEMIOLOGI
Untuk Indonesia:
Kejadian tifoid berkisar 350-810 per 100.000
penduduk.
Kasus demam tifoid di rumah sakit besar
cenderung meningkat tiap tahun 500/100.000
penduduk.
Kematian sebanyak 0,6-5% akibat keterlambatan
mendapatkan pengobatan serta biaya
pengobatan yang terlalu tinggi.
Insiden pasien demam tifoid dengan usia 12 30
tahun 70 80 %, usia 31 40 tahun 10 20 %,
usia > 40 tahun 5 10 %.
PATOFISIOLOGI
Bakteri Salmonella tiphy masuk kedalam usus halus dan
invasi ke jaringan limfoid untuk berkembang biak.
Melalui saluran limfe mesenterik kuman masuk ke
dalam aliran darah sistemik. Pada fase ini tidak
didapatkan gejala dan kultur darah biasanya masih
memberikan hasil yang negatif.

BAKTERIMIA I
(fase inkubasi
7-14 hari)


BAKTERIMIA
II
Bakteri menyebar ke seluruh tubuh dan berkolonisasi
dalam organ-organ sistem retikuloendotelia, yakni hati,
limfa dan sumsum tulang. Kemudian mengalami
replikasi didalam makrofag dan disebar kembali ke
aliran darah. Pada fase ini muncul gejala klinis seperti
demam, sakit kepala dan nyeri abdomen.
Salmonella tiphy Endotoksin
Bersifat pirogenik dan stimulator
kuat untuk merangsang produksi
sitokin oleh sel makrofag dan
leukosit dijaringan meradang.
Sitokin merupakan
mediator timbulnya
demam dan inflamasi.
Minggu ke-1
Terjadi hiperplasia pada kelenjar limfoid.
Minggu ke-2
Nekrosis
Minggu ke-3
Ulserasi sehingga terbentuk ulkus yang dapat
menimbulkan pendarahan dan perforasi.
MANIFESTASI KLINIS
1. Demam
Pada awal sakit, demam masih samar-samar, selanjutnya
suhu tubuh sering naik-turun.
Pada pagi hari suhu tubuh rendah atau normal, namun
pada sore dan malam hari suhu meningkat (demam
intermitten)
Intensitas demam meningkat disertai gejala lain seperti
sakit kepala, nyeri otot, pegal-pegal, insomnia, anoreksia,
mual dan muntah.
Pada minggu ke-2 intensitas demam semakin tinggi dan
kadang-kadang terus-menerus (demam kontinyu). Jika
pasien membaik maka pada minggu ke-3 suhu badan
berangsur turun dan dapat normalkembali pada akhir
minggu ke-3.
Pada anak khususnya balita, demam tinggi dapat
menimbulkan kejang.
2. Gangguan saluran pencernaan
Sering ditemukan bau mulut yang tidak sedap akibat
demam yang lama.
Bibir kering dan peceh-pecah.
Lidah kotor dan ditutupi selaput putih, ujung dan
tepi lidah kemerahan dan tremor (coated tongue
atau selaput putih).
Nyeri pada perut, terutama regio epigastrik (nyeri ulu
hati) yang disertai nausea, mual dan muntah.
Pada awal sakit sering terjadi konstipasi dan minggu
selanjutnya kadang-kadang diare.
3. Gangguan kesadaran
Umumnya berupa penurunan kesadaran yang ringan.
Sering didapatka kesadaran apatis dengan kesadaran
seperti berkabut (tifoid).
Jika kondisi klinis berat, tak jarang penderita koma
atau dengan gejala psikosis.

4. Hepatosplenomegali
Hati dan atau limfa ditemukan membesar, terasa
kenyal dan nyeri abdomen.

KOMPLIKASI
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi atas dua
bagian, yaitu :
Komplikasi Intestinal
a. Perdarahan Usus
Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat
mengalami perdarahan minor yang tidak
membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan hebat
dapat terjadi hingga penderita mengalami syok.
Secara klinis perdarahan akut darurat bedah
ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5
ml/kgBB/jam.

b. Perforasi Usus
Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang
dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga
namun dapat pula terjadi pada minggu pertama.
Penderita demam tifoid dengan perforasi
mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di
daerah kuadran kanan bawah yang kemudian
meyebar ke seluruh perut. Tanda perforasi
lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun
dan bahkan sampai syok.
Komplikasi Ekstraintestinal
a. Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (syok,
sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
b. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia,
koaguolasi intravaskuler diseminata, dan sindrom uremia
hemolitik.
c. Komplikasi paru : pneumoni, empiema, dan pleuritis
d. Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis dan
kolelitiasis
e. Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, dan
perinefritis
f. Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan
artritis
g. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningismus,
meningitis, polineuritis perifer, psikosis, dan sindrom
katatonia.
PENATALAKSANAAN
1. NONFARMAKOLOGI
a. Tirah baring
b. Pemberian nutrisi parenteral
c. Diet
Diklasifikasikan atas : diet cair, bubur lunak, tim dan
nasi biasa. Bila keadaan penderita baik dapat diet
padat atau tim namun jika penderita dengan klinis
berat sebaiknya dimulai dengan diet cair atau bubur
yang selanjutnya diubah secara bertahap sampai
padat sesuai tingkat kesembuhan pasien.
2. FARMAKOLOGI
Antibiotik
Diberikan jika diagnosa klinis demam tifoid sudah ditegakkan
yang sebelumnya sudah dilakukan uji kultur bakteri.
Pertimbangan pemilihan antibiotik:
- Telah dikenal sensitif dan potensial untuk tifoid.
- Mempunyai sifat farmakokinetik yang dapat berpenetrasi
dengan baik ke jaringan serta mempunyai afinitas tinggi
menuju sasaran.
- Spektrum sempit
- Cara pemberian mudah dan dapat ditoleransi dengan baik
oleh penderita, baik anak maupun wanita hamil.
- Efek samping minimal.
- Tidak mudah resistensi dan efektif mencegah karier.

Antibiotik lini pertama:
Kloramfenikol
Ampisillin atau amoxicillin (aman untuk penderita yang
sedang hamil)
Kotrimoksazol (Trimetoprim-Sulfametoxazol)

Antibiotik lini kedua (jika lini pertama dianggap tidak
efektif):
Seftriakson (untuk dewasa dan anak)
Cefixime (efektif untuk anak)
Quinolone (tidak dianjurkan untuk anak < 18 tahun
karena mengganggu pertumbuhan tulang)

Kloramfenikol
Mekanisme kerja: menghambat sintesa
protein bakteri dengan berikatan pada
ribosom subunit 50s dan menghambat
enzim peptidil transferase sehingga ikatan
peptida tidak terbentuk pada proses
sintesa protein.
Efek samping: gangguan saluran
pencernaan (mual, muntah, diare), depresi
sumsum tulang, anemia, sindrom gray
(pada neonatus).
Ampisillin dan amoxicillin
Mekanisme kerja: menghambat pembentukan
mukopeptida yang diperlukan untuk sintesa dinding sel
mikroba.
Efek samping: reaksi alergi, syok anafilaksis, iritasi lokal.

Kotrimoksazol
Sulfametoksazol: penghambat kompetitif PABA untuk
membentuk asam folat yang digunakan bakteri untuk
sintesa purin dan asam nukleat.
Trimetoprim: penghambat enzim dihidrofolat
reduktase yang kuat dan selektif, mereduksi asam
dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat.
Pemberian kombinasi dapat memberikan hambata
berantai dalam reaksi pembentukan asam
tetrahidrofolat.
Efek samping: defisiensi asam folat, anemia, gangguan
koagulasi, agranulositosis.

Seftriakson
Merupakan sefalosporin generasi ke-3.
Mekanisme kerja: menghambat sintesa dinding sel
bakteri dengan menghambat reaksi transpeptidase
tahap ketiga dalam rangkaian reaksi pembentukan
dinding sel.
Efek samping: reaksi alergi, depresi sumsum tulang,
anafilaksis dengan spasme bronkus dan urtikaria.

Quinolon
Mekanisme kerja: menghambat kerja enzim DNA
girase (topoisomerase II) pada bakteri dan bersifat
bakterisidal.
Efek samping: gangguan pencernaan (mual,
muntah), pusing, halusinasi, hepatotoksik,
fototoksik

Terapi simptomatik
Antipiretik
Untuk meningkatkan kenyamanan
penderita, khususnya anak-anak.
Antiemetik
Jika pasien mengalami muntah hebat.
Multivitamin
PENCEGAHAN
Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan upaya untuk
mempertahankan orang yang sehat agar tetap
sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi
sakit.
Pencegahan primer dapat dilakukan dengan
cara imunisasi dengan vaksin yang dibuat dari
strain Salmonella typhi yang dilemahkan, yakni
Vaksin oral Ty 21 a Vivotif Berna, Vaksin
parenteral sel utuh : Typa Bio Farma dan Vaksin
polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur
Merrieux.



Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan cara
mendiagnosa penyakit secara dini dan mengadakan
pengobatan yang cepat dan tepat.

Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier adalah upaya yang dilakukan
untuk mengurangi keparahan akibat komplikasi.
Apabila telah dinyatakan sembuh dari penyakit
demam tifoid sebaiknya tetap menerapkan pola
hidup sehat, sehingga imunitas tubuh tetap terjaga
dan dapat terhindar dari infeksi ulang demam tifoid.
Pada penderita demam tifoid yang carier perlu
dilakukan pemerikasaan laboratorium pasca
penyembuhan untuk mengetahui kuman masih ada
atau tidak.