CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS No.

Dokumen : FM-PZ2-02-D12
DAN VERIFIKASI PERSYARATAN Revisi : 00
Tgl. Effektif : 15 Juni 2017
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

TANGGAL : .................................................

NAMA PEMOHON : .................................................

Front Office
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI PERSYARATAN
No Jenis Berkas Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan
a Surat permohonan di atas meterai 6000
b Foto copy STRA ( Surat Tanda Registrasi Apoteker ) yang
dilegalisir
c Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan
dari fasilitas pelayanan' kesehatan sebagai tempat praktik

d Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

e Fotocopy KTP
f Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )
g Surat Persetujuan atasan langsung
h Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
i Rekomendasi dari Puskesmas setempat
j Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
k
Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
l Fotokopi SIPA Keduu (untuk pengajuan SIPA Ketiga)
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap
Status Tindak Lanjut:
Berkas lengkap dan lanjut ke Back Office
..................................................................................................................
.................................................................................................................. Berkas tidak lengkap tetapi tetap
.................................................................................................................. dilanjutkan ke Back Office dengan syarat
.................................................................................................................. tertentu
..................................................................................................................
.................................................................................................................. Berkas tidak lengkap dan tidak dapat
.................................................................................................................. diteruskan (dikembalikan)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..........................................................................................
Catatan Front Office :
..................................................................................................................
.................................................................................................................. Paraf Petugas Front Office :
..................................................................................................................
....................................................................................

Back Office
No Kegiatan
Persyaratan sesuai dan lanjut ke proses
pemberian rekomendasi
1
Persyaratan tidak sesuai tetapi
dilanjutkan ke proses pemberian
2 rekomendasi sesuai kewenanan Back
Office
3 Persyaratan tidak sesuai atau tidak
lengkap tapi dapat dipertimbangkan oleh
Kepala
4
Catatan Back Office :
..................................................................................................................
.................................................................................................................. Paraf Back Office :
..................................................................................................................
....................................................................................

Pertimbangan Kepala
No Pertimbangan Kepala
1

2 Paraf Kepala :

3
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS No. Dokumen : FM-PZ2-02-D12
DAN VERIFIKASI PERSYARATAN Revisi : 00
Tgl. Effektif : 29 Mei 2017
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

TANGGAL : .................................................

NAMA PEMOHON : .................................................

Front Office
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI PERSYARATAN
No Jenis Berkas Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan
a Surat permohonan di atas meterai 6000
b Foto copy STRA ( Surat Tanda Registrasi Apoteker ) yang
dilegalisir
c Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat
keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktik
d Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
e Fotocopy KTP
f Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )
g Surat Persetujuan dari pimpinan fasilitas produksi
h Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
i Rekomendasi dari Puskesmas setempat
j Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki
SIP
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap
Status Tindak Lanjut:
Berkas lengkap dan lanjut ke Back
.......................................................................................................... Office
..........................................................................................................
Berkas tidak lengkap tetapi tetap
.......................................................................................................... dilanjutkan ke Back Office dengan syarat
.......................................................................................................... tertentu
..........................................................................................................
.......................................................................................................... Berkas tidak lengkap dan tidak dapat
.......................................................................................................... diteruskan (dikembalikan)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Catatan Front Office :
........................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................... Paraf Petugas Front Office :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..

Back Office
No Kegiatan
Persyaratan sesuai dan lanjut ke proses
pemberian rekomendasi
1
Persyaratan tidak sesuai tetapi
dilanjutkan ke proses pemberian
2 rekomendasi sesuai kewenanan Back
Office
3 Persyaratan tidak sesuai atau tidak
lengkap tapi dapat dipertimbangkan oleh
Kepala
4
Catatan Back Office :
..........................................................................................................
.......................................................................................................... Paraf Back Office :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..
Pertimbangan Kepala
No Pertimbangan Kepala
1

2 Paraf Kepala :

3
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN No. Dokumen : FM-PZ2-02-D12
Revisi : 01
VERIFIKASI PERSYARATAN Tgl. Effektif : Juli 2020
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

TANGGAL : .................................................

NAMA PEMOHON : .................................................

Front Office
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI PERSYARATAN
No Jenis Berkas Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan
a Surat permohonan di atas meterai 6000
b Foto copy STRA yang dilegalisir dengan menunjukan STRA asli
c Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
d Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan
dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik

e Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

f Fotocopy KTP
g Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )
h Surat Persetujuan atasan langsung
i Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
j Rekomendasi dari Puskesmas setempat
k Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
l Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
m Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)
n Fotokopi izin sarana
o Fotocopy SK Penempatan
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap
Status Tindak Lanjut:
Berkas lengkap dan lanjut ke Kasi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................... Berkas tidak lengkap tetapi tetap dilanjutkan ke
...................................................................................................................... Kasi dengan syarat tertentu
......................................................................................................................
...................................................................................................................... Berkas tidak lengkap dan tidak dapat
...................................................................................................................... diteruskan (dikembalikan)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................
Catatan Front Office : Tanggal :
...................................................................................................................... Jam :
...................................................................................................................... Paraf
...................................................................................................................... Petugas FO:
........................................................................

Kasi
No Kegiatan
Persyaratan sesuai dan lanjut ke proses
1 pemberian rekomendasi
Persyaratan tidak sesuai tetapi dilanjutkan ke
2 proses pemberian rekomendasi sesuai
kewenangan Kasi
3
Persyaratan tidak sesuai atau tidak lengkap tapi
dapat dipertimbangkan oleh Kabid
4
Catatan Kasi :
...................................................................................................................... Tanggal :
...................................................................................................................... Jam :
...................................................................................................................... Paraf Kasi :
........................................................................
Kabid
No Kegiatan
Persyaratan sesuai dan lanjut ke proses
1 pemberian rekomendasi
Persyaratan tidak sesuai tetapi dilanjutkan ke
2 proses pemberian rekomendasi sesuai
kewenangan Kabid
3
Persyaratan tidak sesuai atau tidak lengkap tapi
dapat dipertimbangkan oleh Kepala
4
Catatan Kabid :
...................................................................................................................... Tanggal :
...................................................................................................................... Jam :
...................................................................................................................... Paraf Kabid :
........................................................................
Pertimbangan Kepala
No Pertimbangan Kepala
1 Tanggal :
Jam :
2
Paraf Kepala :
3