KOP PUSKESMAS

HASIL PEMERIKSAAN KADAR HEMOGLOBIN (HB)

PUSKESMAS ..................
TAHUN..........

NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR KEBIASAAN KADAR HB INTERPRETASI

NO NAMA KELAS ALAMAT ( Desa)
(TH) SARAPAN (gr/dl) KADAR HB
1

10

11

12
 KOP PUSKESMAS
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
 KOP PUSKESMAS
Keterangan :
InterpretasiKadarHemoglobin :
>12 gr/dl = Normal
10 – 11,9 gr/dl = Anemia Ringan
7 – 9,9 gr/dl = Anemia Sedang
< 7 gr/dl = Anemia Berat

KesimpulanHasilPemeriksaanKadar Hb :
Jumlah Total Siswa = Orang
Jumlah Siswa dengan Hb Normal = Orang
Jumlah Siswa dengan Anemia Ringan = Orang
Jumlah Siswa dengan Anemia Sedang = Orang
Jumlah Siswa dengan Anemia Berat =

Batulicin, 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

..................................................