PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Provinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN (HB)

Tempat Pelaksanaan :

Tanggal Pelaksanaan :

Pelaksana :

DILAKUKAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Briefing sebelum kegiatan
2 Ketepatan waktu pelaksanaan
3 Kesiapan petugas untuk melaksanakan kegiatan dengan
membawa SPT dan SPPD serta ATK
4 Kesiapan ruangan yang akan menjadi tempat
dilaksanakannya kegiatan
Ketersediaan alat dan bahan yang akan digunakan :
Alat pemeriksaan HB
5 Stik HB
Formulir
Daftar hadir peserta
6 Hasil dokumentasi (Foto)
7 Pencatatan dan pelaporan

Sebamban II,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM

dr. Irfan Syah Topan Luniati, S.ST, M.Kes

NIP. 19771128 200604 1 011 NIP. 19680407 198912 2 003