PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Provinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM

Tempat Pelaksanaan :

Tanggal Pelaksanaan :

Pelaksana :

DILAKUKAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Briefing sebelum kegiatan
2 Ketepatan waktu pelaksanaan
3 Kesiapan petugas untuk melaksanakan kegiatan dengan membawa
SPT dan SPPD serta ATK
Kesiapan ruangan yang akan menjadi tempat dilaksanakannya
4
Kegiatan
Ketersediaan alat yang akan di gunakan :
Iodina Test
5
Daftar hadir peserta
Formulir pemeriksaan garam beryodium
6 Hasil dokumentasi (Foto)
7 Pencatatan dan pelaporan

Sebamban II,

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Sebamban II Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Perawatan Sebamban II

dr.Irfan Syah Topan Luniati, S.ST, M.Kes

NIP. 19771128 200604 1 011 NIP. 19680407 198912 2 003