Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. PropinsiKm.194 KecamatanAngsanaKabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI


PELAKSANAAN KEGIATAN SDIDTK

Tempat Pelaksanaan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tim Pelaksana :

DILAKUKAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Briefing sebelum kegiatan    
2 Ketepatan waktu pelaksanaan    
Kesiapan petugas untuk melaksanakan kegiatan dengan
3
membawa SPT dan SPPD serta ATK    
Kesiapan ruangan yang akan menjadi tempat dilaksanakannya    
4
Kegiatan    
5 Ketersediaan alat yang akan di gunakan :    
  Daftar hadir peserta    
  Buku pedoman SDIDTK    
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak    
  Formulir KPSP    
Poster E dan Kartu E    
Instrumen tes daya dengar anak    
Instrumen kuisioer masalah perilaku dan emosional (KMPE)
Instrumen pemeriksaan GPHH
Timbangan
Alat Permainan Edukatif
Microtoise
Metlin
6 Hasil Dokumentasi Foto
7 Pencatatan dan pelaporan    

Sebamban II,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Sebamban II Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Perawatan Sebamban II

dr.Irfan Syah Topan Luniati, S.ST, M.Kes


NIP. 19771128 200604 1 011 NIP. 19680407 198912 2 003

Anda mungkin juga menyukai