Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD UNDATA Palu

Fakultas Kedokteran

Journal Reading

DISUSUN OLEH:
Nur Hidayah

Ella Anggi Famela S. Lalusu

Muh. Chaerul Aswad

Gamar Abd Kadir

Siti Ayu Kamsiah

Dicky Adrian Risaldi

PEMBIMBING:
dr. Dewi Suriany, Sp.KJ
DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019
Manajemen depresi pada anak-anak dan remaja
Julia Gledhill MD, MRCPsych, Matthew Hodes PhD, FRCPsych

Sebagai bagian dari seri kami tentang pengelolaan kondisi neurologis dan kejiwaan pada
anak-anak dan remaja, Dr Julia Gledhill dan Dr Matthew Hodes membahas depresi

Tujuan artikel ini adalah untuk menjelaskan secara singkat fitur-fitur depresi pada anak-anak
dan remaja, termasuk epidemiologi dan etiologi, dan kemudian memberikan penjelasan
tentang aspek-aspek penting dari manajemen. Pengobatan gangguan bipolar berada di luar
jangkauan artikel ini.

Gangguan depresi pada anak-anak dan remaja Gangguan depresi pada anak-anak dan remaja
diidentifikasi menggunakan kriteria diagnostik yang sama (ICD-101 dan DSM-52) seperti pada
orang dewasa. Mereka dicirikan oleh gejala inti dari perubahan suasana hati (mood rendah /
mudah marah) atau kehilangan kenikmatan yang berlangsung setidaknya dua minggu dan
dikaitkan dengan gejala kognitif dan biologis (lihat Tabel 1). Depresi dapat dikategorikan dalam
tingkat keparahan dengan jumlah gejala yang ada (lihat Tabel 1), meskipun dalam praktiknya
tergantung pada penilaian klinis yang kompleks. Mungkin ada gangguan fungsional terkait di
rumah, di sekolah atau yang berkaitan dengan hubungan teman sebaya. Berbeda dengan orang
dewasa, lekas marah daripada kesedihan mungkin merupakan perubahan suasana hati yang
dominan dan suasana hati yang rendah mungkin kurang meresap.

Prevalensi

Prevalensi komunitas dari gangguan depresi meningkat dari masa kanak-kanak (sekitar 1%)
hingga remaja (3-8%), 3,4 dan lebih sering terjadi pada wanita.4 Gangguan depresi pada
kelompok usia ini berhubungan dengan morbiditas yang signifikan, seperti gangguan sosial. dan
fungsi akademik, penyalahgunaan zat, peningkatan risiko untuk gangguan kejiwaan lainnya
serta upaya dan menyelesaikan bunuh diri

Penyebab depresi

Memahami penyebab depresi bermanfaat untuk mempertimbangkan pilihan pengobatan.

Diakui bahwa penyebab gangguan depresi bersifat multi-faktorial, tetapi mengevaluasi
signifikansi masing-masing sulit karena mereka cenderung berkorelasi. 6 Signifikansi faktor
risiko diduga dapat bervariasi sesuai dengan usia dan fase perkembangan
 Anak-anak pada masa bayi dan pada usia sekolah dasar dapat mengalami depresi dengan
latar belakang pengasuhan orang tua yang buruk, yang dapat mencakup pengabaian, pelecehan
dan konflik keluarga. Kesulitan tambahan termasuk masalah kesehatan mental orangtua,
termasuk depresi orangtua. Depresi orang tua dikaitkan dengan depresi masa kanak-kanak dan
dapat terjadi karena faktor genetik.

Menariknya, pengaruh genetik lebih kuat pada depresi remaja. Faktor risiko lain untuk
depresi remaja adalah timbulnya pubertas dan perubahan hormon pada anak perempuan,
peristiwa kehidupan negatif termasuk berkabung, dan stres seperti konflik keluarga dan
kesulitan teman sebaya.

Manajemen perawatan primer

Hanya sebagian kecil orang muda dengan gangguan depresi yang datang ke layanan spesialis,
7 tetapi banyak yang menghadiri layanan perawatan primer, meskipun tidak selalu untuk
depresi.

Sekitar 75% dari remaja terdaftar menghadiri dokter umum (GP) setiap tahun, 8 hampir
secara eksklusif mengalami keluhan kesehatan fisik; sekitar 20% memiliki episode depresi
bersamaan, 9 sering tidak dikenali oleh dokter umum dengan lebih dari 50% masih dalam
episode enam bulan kemudian.10

Layanan perawatan primer ditempatkan dengan baik untuk memberikan intervensi.

Pedoman NICE mendukung perlunya para profesional perawatan kesehatan primer untuk
terbiasa dengan skrining untuk gangguan mood, untuk mengenali mereka yang mengalami
kesulitan dan memberikan dukungan.11 NICE merekomendasikan menunggu dengan waspada
pada awalnya, dan, jika depresi ringan berlanjut, maka psikoterapi suportif, kognitif kelompok
terapi perilaku (CBT) atau swadaya yang dipandu harus ditawarkan.

Studi di Inggris telah menunjukkan kelayakan dan keefektifan intervensi untuk meningkatkan
identifikasi dan manajemen depresi dalam perawatan primer.12,13 Ini termasuk mengubah
fokus konsultasi dari menyajikan keluhan fisik menjadi penyelidikan psikologis dan penyaringan
untuk gangguan depresi menggunakan diagnostik kriteria dengan menanyakan tentang gejala
depresi.

Praktisi perawatan primer dapat dilatih untuk memberikan beberapa komponen perawatan
psikologis berbasis bukti untuk gangguan depresi (CBT dan psikoterapi interpersonal untuk
remaja [IPT-A]) dalam konsultasi, yang mungkin merupakan intervensi yang cukup untuk
beberapa orang muda dengan depresi ringan . Di Amerika Serikat, intervensi peningkatan
kualitas termasuk pelatihan untuk dokter perawatan primer tentang penilaian dan pengobatan
depresi, peningkatan akses ke CBT dan / atau pengobatan. Ini menunjukkan manfaat pada
enam bulan dibandingkan dengan 'perawatan biasa' termasuk lebih sedikit gejala depresi dan
peningkatan kualitas hidup dibandingkan dengan kelompok 'perawatan biasa'.

Manajemen dalam perawatan sekunder:

penilaian Anak-anak dan remaja dengan depresi ringan persisten atau depresi sedang hingga
berat harus dirujuk ke spesialis Layanan Kesehatan Mental Anak dan Remaja (CAMHS). Mereka
yang diduga mengalami depresi berat tetapi tidak berisiko tinggi untuk bunuh diri harus dinilai
oleh CAMHS dalam waktu maksimum dua minggu rujukan, dan, jika mereka memiliki risiko
bunuh diri yang tinggi, penilaian harus dilakukan dalam waktu 24 jam.15

Dalam perawatan sekunder , adalah tepat untuk melakukan wawancara psikiatrik yang
merupakan 'standar emas' untuk mengidentifikasi gangguan depresi dan gangguan kejiwaan
lainnya. Kedua orangtua dan anak-anak harus diwawancarai. Orang tua adalah informan yang
lebih baik tentang sejarah masa lalu dan perilaku yang terkait dengan perilaku yang
mengganggu, sedangkan anak-anak adalah informan yang lebih baik mengenai pengalaman
internal termasuk rasa bersalah, anhedonia dan ide bunuh diri.

Wawancara terstandarisasi, seperti Jadwal semi-terstruktur untuk Gangguan Afektif dan

Skizofrenia pada Anak dan Remaja, memberikan penilaian standar penelitian tetapi terlalu
memakan waktu untuk penggunaan rutin oleh sebagian besar CAMHS. Skrining untuk depresi
dapat dilakukan dengan menggunakan Kuisioner Mood and Feelings yang memiliki anak dan
orang tua.

versi (http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html). Kuesioner ini telah divalidasi untuk mendeteksi

gangguan depresi pada CAMHS di Inggris, dan juga sangat berguna untuk memantau
perkembangan pengobatan. Inisiatif ini dimulai pada 2011 di Inggris, dan inisiatif Peningkatan
Akses ke Perawatan Psikologis (CYP-IAPT). dan memiliki target untuk bekerja dengan CAMHS
yang mencakup 60% dari populasi usia 0–19 pada Maret 2015. Skala Kecemasan dan Depresi
(RCADS); lihat www.cypiapt.org/children-and-youngpeoples-project.php.

Terapi psikologis

Terapi perilaku kognitif

Terapi perilaku kognitif, berdasarkan pada teori pembelajaran sosial, kolaborasi, fokus pada
tujuan, perawatan terbatas waktu yang didukung oleh hubungan timbal balik antara pikiran
(kognisi), perasaan dan perilaku. Ini berfokus pada mengidentifikasi distorsi kognitif terkait
dengan suasana hati yang tertekan yang tertantang dalam pekerjaan terapi. CBT juga mencakup
psikoedukasi, swa-monitor, mis. Menjaga buku harian, meningkatkan pengaturan emosi dan
penjadwalan aktivitas.16 CBT telah dievaluasi sebagai terapi depresi baik sendiri maupun
sebagai tambahan untuk perawatan farmakologis.

Basis bukti saat ini mendukung CBT sendiri untuk pengobatan depresi ringan hingga sedang.
Meta-analisis terbesar dari CBT mengidentifikasi 35 penelitian dan menemukan ukuran efek
0,34 (efek kecil hingga menengah) .17 Juga mengejutkan bahwa ulasan ini menemukan
perawatan bahwa penekanan perubahan kognisi tidak lebih efektif daripada perawatan non-
kognitif, misalnya yang menekankan penjadwalan kegiatan dan teknik lainnya.

Namun, depresi yang lebih parah lebih kecil kemungkinannya untuk diberikan dengan CBT
saja, 18 dan Studi Pengobatan untuk Remaja Depresi menunjukkan tidak ada manfaat dari CBT
saja dibandingkan dengan plasebo untuk depresi sedang hingga berat setelah 12 minggu
pengobatan. Analisis-analisis studi-studi menunjukkan bahwa CBT ketika ditambahkan ke
antidepresan serotonin reuptake inhibitor (SSRI) tidak memberikan keuntungan.

CBT mungkin memiliki peran yang berguna dalam mencegah kekambuhan depresi setelah
remisi dan mencegah timbulnya episode depresi baru pada kelompok berisiko, seperti anak-
anak dari orang tua yang mengalami depresi dan orang muda dengan gejala sub-ambang batas.

Psikoterapi interpersonal (IPT)

IPT untuk remaja dengan depresi (IPT-A) telah berkembang dari terapi interpersonal
dewasa. Ini adalah terapi jangka pendek yang prinsip utamanya adalah konteks interpersonal di
mana gejala depresi terjadi, dan hubungan timbal balik antara hubungan interpersonal, emosi
dan pengaruh. Pendekatan ini mungkin sangat berharga untuk kelompok usia ini di mana
timbulnya depresi, respons terhadap pengobatan, dan hasil dapat dipengaruhi oleh hubungan
antara orang muda dan orang-orang penting lainnya seperti anggota keluarga dan teman
sebaya. IPT-A berfokus pada empat bidang masalah: kesedihan, perselisihan peran
antarpribadi, transisi peran, dan defisit antarpribadi. Hanya ada tiga uji coba terkontrol acak
(RCT) dari IPT-A dan tidak ada yang membandingkan IPT-A dengan perawatan farmakologis.
IPT-A telah terbukti lebih unggul dari pemantauan klinis (yang termasuk terapi suportif singkat)
pada akhir 12 minggu pengobatan (masing-masing 75% vs 46% pemulihan), dalam sampel 48
remaja yang dipilih klinik.22 Sebuah studi kecil dari 71 Kaum muda Puerto Rico
membandingkan tiga kelompok: IPT, CBT dan kelompok kontrol daftar tunggu. Baik kelompok
IPT dan CBT melakukan lebih baik daripada kontrol daftar tunggu, tetapi tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam hasil antara kedua terapi.23 Sebuah studi yang lebih baru melatih dokter
kesehatan mental berbasis sekolah di IPT-A dan membandingkannya dengan ' perawatan
seperti biasa 'kelompok kontrol untuk orang muda dengan diagnosis depresi dan gangguan
fungsi sedang. IPT-A lebih unggul dalam hal pengurangan gejala depresi dan penurunan fungsi
fungsional; keuntungan ini dipertahankan pada 16 minggu tindak lanjut.24 Secara historis di
Inggris, kurangnya terapis yang dilatih di IPT-A membatasi ketersediaan perawatan ini, tetapi ini
sekarang sedang diubah dengan inisiatif CYPIAPT yang mencakup modul tentang IPT- SEBUAH.

Terapi keluarga

Terapi keluarga telah terbukti tidak seefektif CBT untuk pengobatan depresi pada remaja.
Namun, ini lebih efektif daripada psikoterapi suportif dalam mengubah aspek interaksi
keluarga, seperti konflik, yang berhubungan dengan timbulnya dan kelanjutan dari depresi.
Manfaat ini terlihat dua tahun setelah dimulainya perawatan.26 Terapi keluarga berbasis
lampiran telah diselidiki dalam RCT remaja dengan gejala depresi dan ide bunuh diri.27 Di
antara subkelompok remaja dengan gangguan depresi, terapi keluarga berbasis lampiran secara
signifikan lebih efektif dalam meningkatkan depresi daripada kelompok 'perawatan biasa'.

Rekomendasi NICE untuk perawatan psikologis di Layanan Kesehatan Mental Anak & Remaja

NICE merekomendasikan bahwa, untuk depresi sedang hingga berat, pengobatan harus
CBT individu, IPT-A, atau terapi keluarga jangka pendek.

Jika depresi berlanjut, maka alternatif psikologis terapi, yang dapat mencakup psikoterapi
psikodinamik, harus ditawarkan. Disarankan bahwa perawatan psikologis harus setidaknya
selama tiga bulan.

Rekomendasi ini telah menimbulkan kontroversi28 mengingat dasar bukti yang lemah untuk
psikoterapi psikodinamik, dan temuan bahwa CBT tidak lebih baik daripada plasebo untuk
depresi sedang hingga berat.19 Selain itu, tidak ada bukti bahwa perawatan tersebut harus
ditawarkan untuk percobaan tiga bulan sebelum dimulainya antidepresan SSRI (lihat di bawah).

Farmakoterapi

Keputusan untuk menggunakan farmakoterapi untuk anak-anak dan remaja dengan

gangguan depresi akan dipandu oleh sejumlah pertimbangan. Ini akan mencakup durasi dan
tingkat keparahan depresi, komorbiditas, dan riwayat respons terhadap pengobatan lain dan
antidepresan. Di Inggris, NICE11 merekomendasikan bahwa obat antidepresan untuk depresi
sedang atau berat harus dimulai oleh psikiater anak dan remaja.

Sekitar 20% dari pasien yang dirujuk dengan gangguan depresi sedang hingga berat (yaitu
lima gejala atau lebih) akan merespons selama dua hingga empat minggu terhadap penilaian
awal yang dilakukan dalam CAMHS yang meliputi wawancara anak dan orang tua individu,
psiko-edukasi mengenai gangguan depresi, dan manajemen risiko.

Pasien yang mengalami depresi persisten kemudian dapat ditawari antidepresan SSRI dan,
mengingat basis bukti yang mendukung fluoxetine, ini akan menjadi obat lini pertama.
Fluoxetine harus dimulai 10mg setiap hari dan meningkat setelah satu minggu menjadi 20mg
tanpa adanya efek samping yang signifikan.

Untuk anak-anak, 20mg biasanya akan menjadi dosis yang memadai tetapi, untuk remaja,
fluoxetine dapat ditingkatkan menjadi 30mg dan 40mg jika mereka tidak merespons secara
memadai.30 Beberapa laporan menunjukkan bahwa fluoxetine 60mg dapat digunakan untuk
mereka yang tidak menanggapi 40mg.6, 31 Namun demikian, anak-anak mungkin merespon
kurang baik daripada remaja terhadap antidepresan SSRI.32

Namun, dari pasien yang tidak menanggapi fluoxetine, 50% akan merespons terhadap
antidepresan SSRI lain.33 Di Inggris, sertraline dan citalopram dianggap sebagai SSRI lini kedua.
untuk depresi anak dan remaja11 (lihat Tabel 2), dan ini memiliki beberapa dukungan
penelitian.34 Citalopram dikaitkan dengan perpanjangan QT dan oleh karena itu individu yang
diketahui memiliki kelainan jantung, atau berisiko mengalami ini, harus melakukan EKG
sebelum menggunakan obat ini. .

Obat lini ketiga adalah venlafaxine yang mungkin bermanfaat, tetapi efek sampingnya
menghasilkan tingkat ketidakpatuhan yang tinggi. Antidepresan yang sering digunakan di AS
juga termasuk dalam Tabel 2 mengingat mobilitas anak muda dari AS ke Eropa. Bukti
menunjukkan bahwa antidepresan SSRI harus dilanjutkan selama enam hingga sembilan bulan
setelah respons.

Sebagian besar SSRI harus diturunkan secara perlahan, tetapi mengingat waktu paruh
panjang fluoxetine ini dapat dicapai dengan lebih cepat. Ada tingkat keprihatinan yang tinggi
tentang bunuh diri, baik pemikiran dan perilaku bunuh diri, terkait dengan antidepresan SSRI.
Studi Pengobatan untuk Remaja Depresi menyarankan tingkat akan lebih rendah ketika
fluoxetine digunakan dalam kombinasi dengan CBT.

Ulasan terbaru belum menunjukkan bahwa tingkat ide bunuh diri secara signifikan berbeda
di antara anak-anak dan remaja yang menggunakan antidepresan untuk depresi dibandingkan
dengan mereka yang memiliki perawatan lain atau plasebo.

Perawatan lain

Dua perawatan lain akan dipertimbangkan di sini. Terapi cahaya direkomendasikan untuk orang
dengan gangguan afektif musiman. Ada sejumlah penelitian termasuk satu RCT yang telah
menemukan terapi cahaya bermanfaat bagi anak-anak muda dengan gangguan afektif
musiman.36 Namun, beberapa komentator meragukan kemanjuran pengobatan ini.

Perawatan lain yang perlu disebutkan adalah terapi electroconvulsive (ECT). Perawatan ini
jarang digunakan karena khawatir tentang efek berbahaya. Percobaan terbuka menunjukkan
ECT dapat bermanfaat bagi remaja dengan depresi yang sangat berat.36 Setelah ECT,
pengobatan kemudian biasanya dilanjutkan dengan farmakoterapi.

Masuk rumah sakit

Anak-anak dan remaja dengan gangguan depresi mungkin memerlukan masuk psikiatris
untuk manajemen berkelanjutan. Indikasi termasuk risiko bunuh diri yang tinggi, dan depresi
yang mengakibatkan pengabaian diri termasuk ketidakmampuan untuk makan dan minum.
Penerimaan juga mungkin diperlukan untuk menilai tingkat keparahan depresi dan fungsi sosial
orang muda ketika dipisahkan dari keluarga.

Pengakuan berfungsi untuk menyediakan lingkungan di mana orang muda akan aman, dan
dirawat dengan tepat.37 Depresi dapat diperbaiki oleh unsur-unsur non-spesifik dari lingkungan
lingkungan termasuk: membangun hubungan dengan pekerja kunci; kelompok dengan staf dan
teman sebaya; mempromosikan hubungan teman sebaya; penghapusan dari kesulitan sosial di
lingkungan eksternal; dan kehadiran di sekolah yang sesuai di tempat. Perawatan khusus untuk
depresi mungkin termasuk perawatan individu seperti CBT, terapi keluarga dan farmakoterapi.
Penerimaan dikaitkan dengan peningkatan besar tetapi studi tindak lanjut telah menunjukkan
bahwa minoritas yang signifikan terus mengalami kesulitan, termasuk depresi dan perilaku
bunuh diri.

Outcome

alami episode depresi tunggal adalah pemulihan, dengan 88% pulih pada satu tahun dalam
sampel komunitas40 dan 80% per tahun dalam sampel klinik.

Ada juga variasi antara populasi sehubungan dengan durasi episode. Studi epidemiologis
telah menunjukkan durasi episode median 8-12 minggu dalam sampel komunitas, 40 dan 7-24
bulan dalam sampel yang direkomendasikan klinik, 40-42 mungkin mencerminkan tingkat
keparahan yang lebih besar dan komorbiditas yang lebih tinggi pada kelompok yang terakhir.

Setelah pemulihan, petugas klinik juga memiliki waktu yang lebih singkat untuk kambuh (50%
dalam tiga tahun) 41 dibandingkan dengan sampel komunitas (50% dalam lima tahun) .43
Meskipun bertahan, hanya sedikit yang mencari bantuan spesialis. Depresi pada anak-anak dan
remaja adalah kelainan kronis dan kambuh yang berpotensi berlanjut hingga dewasa, dan
peningkatan risiko psikopatologi dan gangguan orang dewasa.
Kesimpulan

Bukti pada saat penulisan ini menunjukkan bahwa intervensi yang tepat dalam pengaturan
perawatan primer termasuk menunggu dengan waspada, penyelesaian masalah singkat atau
terapi perilaku kognitif.

Kasus depresi ringan dalam layanan yang lebih khusus harus ditawarkan CBT atau IPT. Untuk
depresi sedang hingga berat, setelah penilaian penuh, fluoxetine harus ditawarkan.
Nonresponse dapat diikuti dengan beralih ke SSRI lain dan juga penambahan CBT, jika tersedia.

Terapi keluarga dapat digunakan untuk depresi ringan, sedang atau berat untuk mengatasi
masalah hubungan keluarga yang signifikan. Masalah di lingkungan eksternal seperti kesulitan
belajar atau kesulitan teman sebaya juga harus diatasi.