PRESENTASI KASUS

Canal Stenosis Lumbal

Disusun oleh:
Johannes Romandi Nofian Wawin
11.2019.005

Pembimbing :
dr. Danu Rolian, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
UNIVERSITAS UKRIDA JAKARTA
PERIODE 23 NOVEMBER 2020 – 30 JANUARI 2021
1
 LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus (Case) dengan judul:

Canal Stenosis Lumbal

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 23 November 2020 – 30 Januari 2021

Disusun oleh:
Johannes Romandi Nofian Wawin
112019005

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Danu Rolian, Sp.BS

Selaku dokter pembimbing Departemen Bedah Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, 14 Januari 2021

Pembimbing

dr. Danu Rolian, Sp.BS

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UKRIDA
LEMBAR PENILAIAN

Nama  Johannes Romandi Nofian Wawin

NIM  112019005
Tanggal 14 Januari 2021
Judul kasus Canal stenosis Lumbal
Skor
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
Pengumpulan data          
Analisa masalah          
Penguasaan teori          
Referensi          
Pengambilan keputusan klinis          
Cara penyajian          
Bentuk laporan          
Total  
Nilai %= (Total/35)x100%  
Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik (80%),
dan 5 =sangat baik (100%)
 
Komentar penilai

Nama Penilai
Paraf/Stempel

dr. Danu Rolian, Sp.BS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

3
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RSPAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Johannes Romandi Nofian Wawin

NIM : 11.2019.005  
Dr. Pembimbing/Penguji :           Tanda Tangan
dr. Danu Rolian, Sp.BS              ...................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. KH Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: 20 Juli 1994 / 25 th Pekerjaan : TNI AU

Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam

Alamat : Jalan Rahadi usman No.41 Putussibau Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2021

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
- Tanggal : 4 Januari 2021, Jam : 09.45
- Tanggal : 9 Januari 2021, Jam : 16.00 (via telepon)

Keluhan Utama:
Nyeri pada punggung bawah dan menjalar pada kaki kanan dan kiri.
Keluhan Tambahan :
Pasien sering merasa baal, kesemutan pada ujung jari kaki sebelah kiri.

4
Riwayat Perjalanan Penyakit:
- Pada 5 Mei 2019 Pasien datang ke poli bedah syaraf RSPAU dengan keluhan nyeri
pada punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan dan kiri dengan skala nyeri 9.
Memberat pada saat berjalan, beraktifitas. Nyeri berkurang pada saat pasien
beristirahat (nyeri klaudikasio). Selain nyeri pasien juga merasakan baal dan
kesemutan pada kaki sebelah kiri.
- Pada tanggal 7 Mei 2019 pasien dilakukan tindakan pembedahan mikrodiscectomy
pada tulang belakang. Nyeri dan rasa baal serta kesemutan pada pasien sudah
membaik.
- Pada tanggal 4 Januari pasien merasakan nyeri pada punggung bawah menjalar ke
kaki kanan dan kiri dengan skala nyeri 5. pasien juga merasakan baal dan kesemutan
pada kaki sebelah kiri.
- Tidak ada kelemahan dalam pergerakan pada kaki kanan dan kiri
- BAB/BAK lancar

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat oprasi mikrodiscectomy pada tulang belakang 1 tahun yang lalu (tahun 2019)
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,
asma, dan alergi. Tidak ada pula yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial
Pasien tergabung sebagai anggota TNI AU

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut
Mata : Bentuk simetris mata tidak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata
simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+,
Telinga : Normotia, meatus akustikus eksterna kiri dan kanan lapang, kedua membran
timpani utuh, hiperemis -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Faring : Tenang, uvula di tengah
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Toraks : Simetris, tidak tampak pembuluh darah kolateral

Paru
a. Anterior
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi
sela iga

6
 Palpasi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

b. Posterior
Inspeksi : Bentuk vertebra normal
Palpasi : Tidak ada rasa nyeri maupun benjolan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa

7
 Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Edema : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : Normal (5) Normal(5)

IV. STATUS LOKALIS

 Regio lumbal 5- Sacral 1

8
 Nyeri punggung bawah

- Inspeksi:
o Warna kulit sawo matang, tidak teraba massa atau benjolan pada regio ruas tulang
belakang/ lumbosacral , tidak terlihat bentuk kiposis, lordosis maupun skoliois
pada ruas tulang belakang, dan tidak tampaknya ada deformitas. hiperemis (-),
efusi (-), cairan (-)
o Secara keseluruhan dalam batas normal.

- Palpasi:
o Tidak teraba massa, benjolan maupun tanda-tanda pembengkakan pada ruas
tulang belakang/ lumbosacral pasien. Tidak teraba adanya pulsasi.
o Dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pada anggota gerak bawah :

9
a. Pemeriksaan Motorik :
Kanan kiri
Pergerakan normal normal
Tonus normotonus normotonus
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Atropi (-) (-)

b. Pemeriksaan Sensorik / sensibilitas

- Protopatik
Kanan Kiri
Raba baik baik
Suhu + +
Nyeri + +

- Propioseptik
Kanan Kiri
Rasa gerak Baik Baik
Rasa getar + +
Rasa tekan dalam + +

c. Pemeriksaan Otonom :
- Palpasi  Tidak dilakukan
- Rektal touche  Tidak dilakukan

d. Pemeriksaan refleks fisiologis maupun patologis pada anggota gerak bawah :

- Refleks patela kanan dan kiri (+2, +2)
- Refleks Achiles kanan dan kiri (+2,+2)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- MRI

10
 Kesan :
Protrusio disc L4-5 ke posterosentral menekan kanalis spinalis dan radiks kanan kiri serta
protrusion disc L5-S1 ke posterosentral menekan radiks kanan kiri.

V. RESUME
- Tn. KH berusia 25 tahun, datang ke poli bedah saraf RSPAU dengan keluhan utama Sering
terasa nyeri pada punggung bawah menjalar bersifat radikuler pada kaki kanan dan kiri.
- Pasien sering merasa baal, kesemutan pada ujung jari kaki sebelah kiri
- Pasien menjelaskan nyeri memberat pada saat berjalan, beraktifitas, batuk dan mengejan.
Nyeri berkurang pada saat pasien beristirahat (nyeri klaudikasio intermiten).
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran:
Compos mentis, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Dan dari hasil MRI yang didapatkan protrusion disc L5 ke posterosentral menekan kanalis
spinalis dan radiks kanan kiri serta protrusion disc L5-S1 ke posterosentral menekan radiks
kanan dan kiri.
11
- Dilakukan pernah dilakukan tindakan pembedahan mikrodiscectomy pada tulang belakang.
Nyeri dan rasa baal serta kesemutan pada pasien sudah membaik.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Canal Stenosis Lumbal

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Hernia Nukleus Pulposus

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan neurofisiologi : EMG dan KHS

X. PENGOBATAN
- Medikamentosa :
 Konservatif (Dengan istirahat yang cukup
 Pemberian obat analgesic dan Obat Anti Inflamasi Non Steroid/ OAINS.

- Non medikamentosa :
Operatif : Dilakukan apabila tindakan konservatif tidak berhasil memulihkan gejala-
gejala herniasi. (laminektomi dekompresi)

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam

12
 Ad sanationam : Dubia ad Bonam

XII. KESIMPULAN
Lumbal spinal canal stenosis merupakan suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau
foramen intervertebralis pada daerah lumbar disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar
dari foramen tersebut. Semakin tinggi angka harapan hidup seseorang di suatu negara, semakin
meningkat populasi orang dengan usia lanjut dengan aktivitas yang terpelihara secara monoton.
Konsekuensinya adalah keterbatasan fungsional dan nyeri yang timbul sebagai gejala penyakit
degeneratif pada tulang belakang, menjadi lebih sering muncul sebagai masalah kesehatan.

13