Presentasi Kasus

Hernia Nukleus Pulposus

PENYUSUN :
JOHANNES ROMANDI NOFIAN WAWIN
112019005

PEMBIMBING :
DR. DANU ROLIAN, SP.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSPAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 23 NOV 2020 – 30 JAN 2021
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
- Tanggal : 4 Januari 2021, Jam : 09.45
- Tanggal : 9 Januari 2021, Jam : 16.00 (via telepon)

Keluhan Utama: Pasien mengeluh tidak bisa berjalan sejak 7

hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan

 Pasien menjelaskan sakit dan nyeri terasa pada bagian pinggang, untuk tidur pun
terasa sakit, berjalan sebentar juga terasa nyeri. Pasien sering merasa baal,
kesemutan dan terasa seperti kesetrum pada bagian kedua kaki dan terparah
sampai tidak bisa berjalan . Pasien mengatakan sudah berobat di daerah Brebes
tetapi tidak ada perbaikan.
Riwayat perjalanan penyakit

- Pasien datang ke poli bedah saraf RSPAU Esnawan Antariksa dengan keluhan sakit dan sulit berjalan sejak 6 bulan. dengan
keadaan sakit yang bertahap yang pada awalnya sakit pada pinggang, kemudian menjalar ke bagian kaki. Dan pasien merasa
masih bisa menahan sakit namun pada saat datang ke RSPAU Esnawan pasien mengeluh saat berjalan sebentar saja sudah terasa
sakit, untuk tidur juga terasa sakit, untuk berlari tidak bisa dilakukan karna terasa nyeri, untuk beraktifitas sangat terbatas untuk
dilakukan karena rasa nyeri yang tidak tertahankan. Pada saat batuk, mengejan pasien juga pun merasa sakit.
- Pasien menyebutkan mual, muntah dan demam disangkal oleh pasien, buang air kecil lancar. Pasien mengaku buang air besar
lancar dan teratur. Pasien masih dapat buang angin. Pasien pernah menjalani pengobatan di Brebes kota kelahirannya selama 6
bulan ditahun 2019 tetapi tidak kunjung adanya perubahan yang signifikan dari gejala awal yang masih ringan, hingga gejala nya
akhirnya bertambah berat karena khawatir akan terjadi hal yang semakin parah maka pada bulan Oktober 2019 pasien
memutuskan untuk berobat ke Jakarta untuk berobat ke poli bedah saraf RSPAU dr Esnawan Antariksa.
- Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter spesialis bedah saraf menganjurkan untuk melakukan oprasi lumbosacral segera. Dan
oprasi pun di lakukan. Dan setelah dilakukan tindakan oprasi pasien masuk ruang rawat inap selama 3 hari. Dan keadaan pasien
jauh membaik dari sebelum oprasi walapun beberapa kali control masih mengeluh terkadang terasa kesemutan pada bagian kaki
dan pegal pada bagian pinggang tetapi tidak sehebat pada saat sebelum oprasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami cidera pada saat berlatih terjun bebas, tidak pernah
mengalami penyakit serupa sebelumnya. Riwayat operasi, gula, darah tinggi,
batuk yang lama, alergi, asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, kencing
manis, asma, dan alergi. Tidak ada pula yang memiliki penyakit yang sama
seperti pasien.
 

Riwayat Sosial
Pasien tergabung sebagai anggota LAMUD SIM TNI AU dengan pangkat prada.
 
 Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut
sedang tidak mudah dicabut
Kesadaran : Compos mentis Mata : Bentuk simetris mata tidak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat
  simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+,
Tanda-tanda vital Telinga : Normotia, meatus akustikus eksterna kiri dan kanan lapang, kedua membran
timpani utuh, hiperemis -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-)
Nadi : 84 x/menit Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Pernafasan : 20 x/menit Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Suhu : 36,6 ºC Faring : Tenang, uvula di tengah
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Tinggi Badan : 175 cm Toraks: Simetris, tidak tampak pembuluh darah kolateral
Berat Badan : 69 kg
Paru
a. Anterior
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 
b. Posterior
Inspeksi : Bentuk vertebra normal
Palpasi : Tidak ada rasa nyeri maupun benjolan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
 
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Lengan
Lengan Kanan
Kanan Kiri
Kiri
Otot
Otot
Tonus
Tonus :: Normotonus
Normotonus Normotonus
Normotonus
Massa
Massa ::Tidak
Tidak teraba
teraba massa
massa Tidak
Tidak teraba
teraba massa
massa
Sendi
Sendi ::
Normal,
Normal, tidak
tidak ada
ada nyeri
nyeri Normal,
Normal, tidak
tidak ada
ada nyeri
nyeri
Gerakan
Gerakan ::
Aktif
Aktif Aktif
Aktif
Kekuatan
Kekuatan :: Normal
Normal (5)
(5) Normal
Normal (5)
(5)
Edema
Edema :: Tidak
Tidak ada
ada Tidak
Tidak ada
ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : Normal (5) Normal(5)
 Status Lokalis
Palpasi:
Tidak teraba massa, benjolan
maupun tanda-tanda
pembengkakan pada ruas tulang
belakang/ lumbosacral pasien.
Hernia Nukleus Pulposus L5-S1 Tidak teraba adanya pulsasi.
Dalam batas normal
 

Pemeriksaan tambahan lain:

Pemeriksaan Laseq (+) , dan tes
kompresi popliteal (+)

Inspeksi: Auskultasi: tidak dilakukan

Warna kulit sawo matang, tidak teraba  
massa atau benjolan pada regio ruas
tulang belakang/ lumbosacral , tidak
terlihat bentuk kiposis, lordosis maupun
skoliois pada ruas tulang belakang, dan
tidak tampaknya ada deformitas.
hiperemis (-), efusi (-), cairan (-)
Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan MRI

Hasil pemeriksaan MRI pada 16/5/2019

MRI Medula Spinalis tanpa kontras :
- Conus medularis tampak berakhir di VL 1
- Cauda equine tampak normal
- Tampak indentasi kanalis spinalis setinggi L4-L5
- Tampak scoliosis lumbal dengan komveksitas ke kiri.
MRI Vertebra lumbosacralis tanpa kontras :
- Aligment columna vertebra lumbosacral melurus, tak tampak
listhesis
- Struktus korpus, lamina, prosesus tranversus dan spinosis Kesan :
intak. - Protrusio disc L4-5 ke posterosentral
- Tidak tampak signal dengan intensitas patologis di corpus menekan kanalis spinalis dan radiks
vertebra lumbosacral - kanan kiri serta protrusion disc L5-S1 ke
- Terlihat penyempitan ruang diskus intervetebralis posterosentral menekan radiks kanan kiri.
- lumbosacral posterior yang menekan kanalis spinalis dan
radiks kanan dan kiri serta protrusio diskus L5-S1 ke
posterosentral menekan radiks kanan kiri.
- Tidak ada penonjolan diskus intevetebralis lumbosacral ke
posterior yang menekan dural sac/ radiks.
Resume

Seorang laki-laki, berusia 25 tahun, datang ke poli bedah saraf RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan tidak bisa berjalan selama 7 hari, adanya nyeri pada bagian pinggang sejak 5-6 bulan yang lalu,
dirasa semakin memburuk dan mengganggu aktifitas sehari-hari. Sering terasa seperti kesetrum pada kaki,
nyeri saat berjalan santai, saat tidur, bahkan saat duduk lama juga terasa sakit. Bahkan sampai yang
terparah pasien susah untuk berjalan. Keluhan yang di alami pasien bertahap. Pasien mengaku hal ini
terjadi semenjak ia pernah mengalami cidera saat ia sedang melakukan pelatihan terjun bebas dalam
tugasnya sebagai TNI AU.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: tampak sakit sedang kesadaran: Compos mentis,
Tekanan Darah:130/90 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Pernafasaan: 20 x/menit, Suhu: 36,6 ºC. Pemeriksaan
laseq dan kompresi popliteal menunjukan gejala positif.
Dan dari hasil MRI yang didapatkan protrusion disc L4-L5 ke posterosentral menekan kanalis spinalis dan
radiks kanan kiri serta protrusion disc L5-S1 ke posterosentral menekan radiks kanan dan kiri.

DIAGNOSIS KERJA
Hernia Nukleus Pulposus L5-S1
 
DIAGNOSIS BANDING
Spondilosis deformans
Stenosis spinal
 
PEMERIKSAAN ANJURAN
MRI regio lumbosacral, CT-scan
PENGOBATAN
Medikamentosa :
Konservatif (Dengan istirahat yang cukup, pemberian
obat analgesik, steroid, relaksan otot dan dilakukan
fisioterapi berupa pemanasan pada daerah yang nyeri.
 
Non medikamentosa :
Konsultasi Dokter Spesialis Bedah Saraf
Operatif : Dilakukan apabila tindakan konservatif
tidak berhasil memulihkan gejala-gejala herniasi.
Contoh tindakannya adalah hemilaminektomi.
Prognosis

 Ad vitam : Dubia ad Bonam

 Ad functionam : Dubia ad Bonam
 Ad sanationam : Dubia ad Bonam
  
Kesimpulan

Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui lubang yang abnormal.
Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian
tengah dari diskus intervertebralis Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah
kanalis spinalis. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan annulus fibrosus dari diskus
intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus
pulposus yang menyebabkan kompresi pada element saraf. Dan dapat terjdi pada orang usia lanjut dan
pada orang yang menjalankan aktifitas berat yang berhubungan dengan tulang belakang dan dilakukan
secara berulang dan sering. Juga terjadi pada orang yang pernah mengalami cidera.
Sekian dan terimakasih