LAPORAN KASUS

CHF ec RHD

Vivie Veronica Tanama / 112018191

Pembombing : dr. Stefanus Surya, Sp.PD
 Nama lengkap : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir : 8 Agustus Suku bangsa : Indonesia
IDENTITAS 1956
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
PASIEN Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Perum Bumi
Puspa Kencana
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 16 Oktober 2019 Jam : 06.30

Keluhan Utama : Sesak napas yang semakin

memberat

Pasien dirawat di RS Imanuel dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan sesak sudah mulai dirasakan sekitar 4 bulan yang lalu. Sesak timbul apabila
beraktivitas ringan seperti berjalan kurang lebih sejauh 20 meter. Sesak dirasakan juga setiap malam
sehingga pasien kesulitan tidur. Keluhan sesak napas berkurang saat pasien berisirahat, posisi duduk
atau tidur dengan menggunakan 2 sampai 3 bantal. Pasien juga cepat merasa Lelah dalam beraktivitas.
Keluhan disertai dengan batuk tanpa disertai dahak. Batuk dirasakan sering timbul saat malam hari
disertai rasa sesak. Pasien mengatakan sering merasakan dada berdebar-debar, mudah gelisah, dan
sulit tidur. Keluhan lain berupa demam yang dirasakan terus menerus sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
meminum obat penurun panas, demam turun kemudian naik kembali. Pasien mengatakan tidak
mengalami keringat malam, dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam waktu 1
tahun. Pasien mengatakan BAK sedikit dan jarang. Pasien tidak merasakan bengkak pada kedua kaki.
 Pasien sempat dirawat di RS Urip Sumoharjo 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien
mengatakan memiliki riwayat infeksi katup jantung tahun 2009. Pasien tidak memiliki riwayat darah
tinggi maupun kencing manis. Pasien memiliki riwayat merokok lebih dari 20 tahun sebanyak 3-4 batang
perhari, namun sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Demam Rematik Akut tahun 2009
Penyakit Dahulu

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin Kesehatan
Riwayat Penyakit
Pasien 63 Laki-laki Sakit -
Keluarga Ayah - Laki-laki Meninggal Usia
Ibu - Perempuan Meninggal Usia
Anak 35 Perempuan Sehat -
  Dada (Jantung/Paru)  Sesak nafas ( + ) Berdebar ( + ) Batuk
(+)
Anamnesis  Saluran Kemih / Alat kelamin  oliguria
Sistem
BERAT BADAN Riwayat Makanan
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Berat tertinggi (Kg) : 70 kg Jumlah / Hari : 3 piring / hari
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg Nafsu makan : Menurun

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
 Kulit
Warna sawo matang, pertumbuhan rambut
PEMERIKSAAN FISIK merata, keringat umum, turgor baik, varises tidak
Pemeriksaan Umum ada, oedem tidak ada, ikterus tidak ada.
 Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kepala
 Kesadaran : Compos mentis
Normocephali, simetris, distribusi rambut merata,
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
lurus, berwarna hitam.
 Frekuensi nadi : 120x/menit
 Frekuensi napas : 20x/menit
Mata
 Suhu : 37 oC
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Tinggi badan : 175 cm
 Berat badan : 60 kg
 Kesan status gizi : Normal Telinga : dalam batas normal
 Sianosis : tidak ada
 Edema umum : tidak ada
 Ikterus : tidak ada Hidung : dalam batas normal
 Taksiran usia : sesuai
Mulut : dalam batas normal
Leher
Bentuk leher normal, JVP 5+4 cmH2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
kelenjar getah bening leher tidak tampak membesar.
 Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler

Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis terlihat pada ICS 5 linea axillaris anterior kiri
Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis pada ICS 5 linea axilaris anterior kiri
Perkusi :
o Batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan dengan suara redup
o Batas kiri : sela iga V, linea aksilaris anteriot kiri dengan suara
redup
o Batas atas : sela iga III, linea parasternalis kiri dengan suara redup
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (+) grade II pada katup
mitral, tricuspid, aorta, dan pulmonal
 Datar, tidak terdapat shagging of the flanks, warna kulit tidak ikterik, tidak ada spider navy, tidak
Inspeksi tampak dilatasi vena, tidak tampak smiling umbilicus.

Dinding perut supel, tidak ada defans muscular, nyeri tekan (-) epigastrium , hepar tidak teraba,
Palpasi Murphy’s sign negatif, lien tidak teraba, ballottement negatif, undulasi negative

Timpani, batas bawah hepar setinggi sela iga VII linea midklavikularis kanan dengan suara pekak,
Perkusi batas atas hepar setinggi sela iga V linea midklavikularis kanan dengan suara redup, shifting
dullness negative

Auskultasi Bising usus 5x/menit

Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus Hipotonus Hipotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Tungkai dan kaki Kanan Kiri
Kekuatan 5555 5555
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Oedem Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Hipotonus Hipotonus
Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Massa Normal Normal
Hematom Tidak ada Tidak ada
Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 5555 5555
Oedem Tidak ada Tidak ada
Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
EKG
14 Oktober
2019
EKG
15 Oktober
2019
RINGKASAN (RESUME)

Anamnesa
Seorang laki-laki 63 tahun dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 bulan yang lalu. Sesak timbul apabila
beraktivitas ringan. Sesak dirasakan juga setiap malam, dan berkurang saat pasien berisirahat, posisi duduk atau tidur
dengan menggunakan 2 sampai 3 bantal. Cepat merasa Lelah dalam beraktivitas. Keluhan disertai dengan batuk tanpa
disertai dahak. Pasien mengatakan sering merasakan dada berdebar-debar, mudah gelisah, dan sulit tidur. Keluhan
lain berupa demam yang dirasakan terus menerus sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan BAK sedikit dan
jarang. Pasien mengatakan memiliki riwayat infeksi katup jantung tahun 2009.

Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, JVP 5+4 cmH2O, terlihat dan teraba pulsasi iktus kordis pada ICS 5 linea axilaris anterior kiri,
Bunyi jantung I-II iregular, murmur sistolik (+) grade II pada katup mitral, tricuspid, aorta, dan pulmonal

Pemeriksaan Penunjang
Pada EKG terdapat gambaran atrial fibrilasi
  Chronic Heart Failure ec Rheumatic Heart Disease
 Dasar Diagnosa :
Pada anamnesis ditemukan sesak napas yang timbul pada saat
aktvitas ringan dan berkurang saat istirahat, sesak timbul saat
malam hari dan pada saat posisi terlentang, dan berkurang pada
posisi duduk. Adanya riiwayat infeksi katub jantung.
Diagnosa Kerja Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang,
terdapat peningkatan tekanan vena jugularis, terlihat dan teraba
pulsasi iktus kordis pada ICS 5 linea axilaris anterior kiri, Bunyi jantung I-II
iregular, murmur sistolik (+) grade II pada katup mitral, tricuspid, aorta, dan
pulmonal.
  Atrial Fibrilasi
 Dasar Diagnosa :

Diagnosa Kerja  Pada anamnesis didapatkan sesak napas, lebih cepat lelah dalam
beraktivitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 120
x/menit ireguler. Pada hasil EKG didapatkan gambaran atrial fibrilasi
Pemeriksaan  Foto thorax
yang  Tes Serologi ASTO

Dianjurkan  Anti DNA-se B

 TATALAKSANA

• Infus NacL 0,9% (mikro)

• O2 nasal 2-3 L/menit
• Digoxin tab 1 x 0,25 mg
• Metoprolol tab 1 x 12,5 mg
• Spironolakton 1 x 25 mg
• Paracetamol 4 x 500 mg
• OBH syr 3 x 10 cc
• Furosemid inj 1 x 1 ampul
• Bed rest
• Diet (rendah garam, batasi jumlah
cairan)
• Aktivitas fisik (latihan jasmani :
jalan 3-5 kali/minggu selama 20-
30 menit)
  Ad vitam : dubia ad bonam
Prognosis  Ad fungsionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam