I.

Identitas Pasien

 Nama : Tn. A
 Umur : 54 tahun
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Agama : Islam
 Status : Sudah Menikah
 Pekerjaan : petani
 Alamat : Jati wetan
 Dikirim oleh : IGD
 Nomor CM : 680015
 Dirawat di ruang : Melati 2, bed A2
 Masuk bangsal : Sabtu,5 Juli 2014
 Keluar bangsal : sabtu, 12 Juli 2014
 Dikasuskan : Senin, 7 Juli 2014
 Golongan darah : 0 , Rh +

II. Anamnesis
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa.
 Keluhan utama : kedua kaki bengkak
 Keluhan tambahan : pusing, mual
 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk ke IGD karena kaki bengkak sejak 7 hari SMRS. OS juga
mengeluh pusing dan mual 7 hari SMRS, mual dirasakan terutama setiap makan,
kadang – kadang disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kecil
yang disertai warna seperti air teh yang dirasakan kurang lebih 7 hari SMRS. Demam
turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian naik lagi. Selama di RS pusing
sudah membaik. Os juga merasa mual berkurang sejak masuk RS. Selain itu nyeri
 saat BAK juga berkurang sejak di RS. Warna urin juga sudah tidak berwarna seperti
air teh, tetapi masih dirasakan bengkak di kedua tungkai.

± 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala serupa dan
didiagnosa menderita sakit hati dan sempat berobat di RS MardiRahayu.

 RiwayatPenyakitDahulu :
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat hepatitis diakui
o Riwayat diabetes melitus disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat TB paru disangkal
o Riwayat alergi disangkal
 RiwayatPenyakitKeluarga :
o Riwayat penyakit yang sama disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat diabetes melitus disangkal
o Riwayat TB paru disangkal
 Riwayatsosialdanpekerjaan:
o Pasien seorang petani
 RiwayatKebiasaan :
o Riwayat merokok (+)
 Riwayatlingkungan :
o Lingkungan kerja banyak genangan air dan empang dengan.

III. Pemeriksaan Fisik

 Keadaaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 120/90
 Denyut nadi : 103 x/menit, regular, isi cukup
 Laju pernapasan : 20 x/menit
 Suhu :370C (aksila)
 TB : 170 cm
 BB : 73 kg
 IMT : 25,3 →normal
 Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),turgorkulit baik
 Kepala :Mesocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut
 Mata : Konjungtivaanemis (+/+), konjugtiva palpebra hiperemis
(-/-) , skleraikterik (-/-), reflexpupil (+/+), isokor, diameter 2mm, konjugtiva
hiperemis (-/-)
 THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
 Mulut : Sulcus nasolabialissimetris, bibirkering (-), sianosis(-)
 Leher : JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran KGB
leher (-), pembesarantiroid (-)
 Paru depan :

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis Simetris pada posisi statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus kanan kiri Stem fremitus kanan kiri
sama kuat sama kuat
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)
  Paru belakang

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis Simetris pada posisi statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus kanan kiri Stem fremitus kanan kiri
sama kuat sama kuat
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)

 Jantung
 Inspeksi: tidaktampakpulsasi ictus cordis
 Palpasi: terabapulsasi ictus cordis di ICS V midclavicularissinistra
 Perkusi: Redup
 Batas atas ICS II para sternal line sinistra
 Batas kanan ICS V para sternal line dextra
 Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
 Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi

KULIT
Scar Tidak tampak
Striae Tidak tampak
 Dilatasi Vena Tidak tampak
UMBILIKUS
Inflamasi Tidak tampak
Hernia Tidak tampak
KONTUR ABDOMEN Simetris, mendatar
PERISTALTIK Tidak tampak
PULSASI EPIGASTRIUM Tidak tampak

 Auskultasi

Pemeriksaan Hasil
Bising usus (+) Normal
Bruit Negatif

 Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan Timpani di keempat kuadran abdomen

Daerah pekak hepar Kanan : 12 cm; Kiri 8 cm
Castle sign Negatif
Nyeri ketok ginjal Negatif

 Palpasi

Palpasi superfisial Supel di keempat kuadran abdomen

Nyeri tekan dan nyeri lepas terdapat nyeri tekan pada daerah
epigastrium, kuadran kiri bawah
Palpasi hepar Sulit teraba
Palpasi lien Tidak teraba
Palpasi pada ginjal Balotemen (-) pada ginjal kanan dan kiri
 o Asites
o Fluid wave : negatif
o Shifting dullness : negatif

o Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kelenjar limfe -/- -/-
aksiller
Pembesaran kelenjar limfe -/- -/-
inguinal
Edema -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N

o Genitalia, anus, rektum : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Tanggal 7 Juni 2014
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 3.8 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 6.60 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
 Hemoglobin 15.6 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 47.2% 40-52 %
Trombosit 90 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Netrofil 60.3% 50-70 %
Limfosit 28.8% 25-40 %
Monosit 10.3% 2-8%
Eosinofil 0.0% 2-4%
Basofil 0.3% 0-1%
MCV 71.5 fL 79.0-99.0 fL
MCH 23.6 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 33.1 g/dl 33.0-37.0 g/dl

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Ureum 22.6 mg/dl 19-44 mg/dl
Creatinin 1.1 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl
Kolestrol 136 mg/dl ≤200 mg/dl
HDL 19 mg/dl 27-67 mg/dl
LDL 90 mg/dl <150 mg/dl
Trigliserida 135 mg/dl <160 mg/dl
Protein total 6.1 g/dl 6.0-8.0 g/dl

o Tanggal 8 Juni 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

 Leukosit 3.0 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 5.62 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 13.6 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 42.3% 40-52 %
Trombosit 34 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Granula 46.0% 50-70 %
Limfosit 45.3% 25-40 %
Monosit 8.7% 2-8%

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Rujukan

SGOT 224 U/L 0-50 U/L
SGPT 59 U/L 0-50 U/L

o Tanggal 9 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 4.4 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 7.41 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 17.5 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 56.5% 40-52 %
Trombosit 27 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Granula 45.9% 50-70 %
Limfosit 42.8% 25-40 %
Monosit 11.3% 2-8%

 PROBLEM
 Demam
 Trombositopenia
  Epistaksis
 Dispesia

Problem 1

Demam Berdarah Dengue

 Initial Assesment :
o Mencari warning sign
o Menentukan klasifikasi
o Mencari komplikasi

 Plan diagnostic
o Lakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan dengan ELISA
o Pemeriksaan antigen NS1 pada hari ke 1-8 demam
o Pemeriksaan IgM dengue mulai hari ke 3-5 demam
o Pemeriksaan IgG dengue untuk infeksi primer mulai hari ke 1 dan
infeksi sekunder mulai hari ke2
o Lakukan pemeriksaan radiologis

 Plan monitoring
o Lakukan pemeriksaan darah serial
o Pantau gejala klinis dan tanda vital
 Plan therapy
o Infus RL 20tpm
o Paracetamol 3x500 mg bila demam

 Plan education
o Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit serta pemeriksaan yang
dilakukan
 Problem 2

Dispepsia

 Initial Assesment

o Menentukan klasifikasi ( fungsional atau organik )

o Menentukan etiologi

 Plan diagnostik

o Endoskopi

 Plan therapy

o Omeprazole 20 mg 2x1

o Hindari makanan pedas, NSAID, alkohol

o Atur jam makan jangan sampai terlambat

 Plan education

o Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit, tatalaksana non

farmakologis

Catatan Kemajuan

Tanggal Anamnesis Pemeriksaan

10 Juni 2014 Dada sesak , kepala Abdomen : Nyeri tekan
TD : 130/70 masih pusing, di epigastrium, kanan
S: 37 punggung bawah masih dan kiri atas serta kiri
pegal. BAK BAB lancar bawah
Rumple Leed negatif
Akral dingin
 Pemeriksaan lab
11 Juni 2014 Masih terasa sesak di Abdomen : Nyeri tekan
TD : 120/80 epigastrium dan di epigastrium
S: 36 terkadang masih pusing

12 Juni 2014 Keluhan tidak ada Pemeriksaan

TD : 120/70 seluruhnya dalam batas
S: 36,5 normal

Tanggal Terapi
9 Juni 2014 Infus RL 20 tpm
Transfusi trombosit 2 kantong
Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul
selama 2 hari
Injeksi Cefotaxim 2x1 gram
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
10 Juni 2014 Infus RL 20 tpm
Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul
selama 2 hari
Injeksi Cefotaxim 2x1 gram
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
Pamol oral 3x1
11 Juni 2014
12 Juni 2014 Pasien pulang
o Tanggal 10 Juni 2014 pukul 08.49

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 5.1 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 6.25 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 15.0 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 44.3% 40-52 %
Trombosit 27 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Granula 43.6% 50-70 %
Limfosit 42.3% 25-40 %
Monosit 14.1% 2-8%

o Tanggal 10 Juni 2014 pukul 17.31

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 4.6 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 5.61 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 13.5 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 42.0% 40-52 %
Trombosit 36 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
MCV 75.0 fL 79.0-99.0 fL
MCH 24.0 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 32.0 g/dl 33.0-37.0 g/dl
o Tanggal 11 Juni 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 9.3x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 5.78 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 13.9 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 40.2% 40-52 %
Trombosit 92 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Granula 57.6% 50-70 %
Limfosit 35.7% 25-40 %
Monosit 6.7% 2-8%

o Tanggal 12 Juni 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 10.4 x103 /ul 4.0-12.0 x 103 /ul
Eritrosit 6.08 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul
Hemoglobin 14.4 g/ dl 14-18 g/dl
Hematokrit 43.1% 40-52 %
Trombosit 157 x103 /ul 150-400 x 103 /ul
Granula 73.0% 50-70 %
Limfosit 21.6% 25-40 %
Monosit 5.4% 2-8%