Hasil dari Terapi Barium Enema Dosis Reguler sebagai Pengobatan Awal

untuk
Perdarahan Divertikular

Tujuan: Barium enema terapeutik (TBE) untuk hemostasis pada perdarahan

divertikular pertama kali dilaporkan pada tahun 1970. Studi retrospektif ini
meneliti hasil penggunaan TBE sejak 2008 di rumah sakit kami.

Metode: Lima puluh empat pasien dengan melena didiagnosis dengan perdarahan
divertikular berdasarkan temuan computed tomography (CT) dan kemudian
menjalani TBE antara November 2008 dan Februari 2017 (periode sekitar delapan
tahun tiga bulan) di rumah sakit kami. Temuan yang menunjukkan ekstravasasi
agen kontras, jumlah pengobatan TBE yang diterima, dan hasil hemostatik
diperiksa secara retrospektif. Keberhasilan atau kegagalan TBE didefinisikan
sebagai ada atau tidak adanya melena selama tinggal di rumah sakit pasca-TBE.
Perdarahan ulang didefinisikan sebagai melena yang terjadi setelah keluar dari
rumah sakit.

Hasil: CT dinamis dilakukan pada 48 dari 54 pasien, dan ekstravasasi agen kontras
dikonfirmasi pada 46% pasien (25 pasien). Di antara 25 pasien dengan perdarahan
aktif, hanya dua pasien yang tidak mencapai hemostasis, menunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan hasil hemostasis dengan dan tanpa ekstravasasi. Hanya enam
dari 54 pasien yang mengalami perdarahan ulang selama dirawat di rumah sakit
pasca-TBE.

Kesimpulan: TBE mencapai tingkat hemostatik baik 89% (tidak termasuk kasus
TBE berulang) atau 94% (termasuk kasus TBE berulang) untuk perdarahan
divertikular. TBE merupakan terapi yang efektif untuk pengobatan perdarahan
aktif bila tidak ada kontraindikasi karena kondisi sistemik yang berat, seperti syok
hemoragik.

Pendahuluan
Di negara-negara industri dengan populasi yang menua, frekuensi perdarahan
divertikular meningkat dengan meluasnya penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), agen antiplatelet, dan antikoagulan untuk pengobatan
penyakit vaskular [1,2]. Namun, tingkat diagnosis endoskopinya tidak tinggi (21-
55%) [1,3], dan diagnosis dugaan saat ini dibuat berdasarkan temuan computed
tomography (CT) primer (pengecualian gangguan lain, adanya divertikulum, dan
adanya hematoma kolon). Meskipun ketersediaan beberapa perawatan hemostatik
(misalnya hemostasis endoskopi, embolisasi arteri trans, dan reseksi bedah),
algoritma pengobatan dan standar emas untuk pengelolaan perdarahan divertikular
belum ditetapkan sampai saat ini.
Sejak laporan pertamanya pada tahun 1970 [4], efikasi hemostatik dari terapi
barium enema (TBE) menggunakan agen kontras barium sulfat telah dibuktikan [5-
8]. Namun, suspensi dosis tinggi (150-200 (w%/v%)) digunakan dalam banyak
kasus, dan konsentrasi di luar label tersedia di Jepang, di mana 20-120 (w%/v
%) suspensi barium digunakan untuk seri saluran cerna bagian bawah. Pada tahun
2008, rumah sakit kami mulai melakukan TBE dengan suspensi barium dosis
reguler (70-100 (w%/v%) sesuai dengan aturan penggantian) untuk hemostasis
pada pasien dengan melena yang didiagnosis dengan perdarahan divertikular
berdasarkan temuan CT (setelah mengesampingkan gangguan lain dan konfirmasi
divertikulum dan hematoma intrakolon (kadang-kadang perdarahan aktif)).
Penelitian ini secara retrospektif meneliti hasil TBE.

Bahan dan metode

Desain studi
Studi ini mendapat persetujuan dari dewan peninjau institusional. Subyek
penelitian ini adalah 54 pasien dengan keluhan utama melena yang didiagnosis
dengan perdarahan divertikular berdasarkan temuan CT dan kemudian menerima
TBE di rumah sakit kami selama delapan tahun tiga bulan antara November 2008
dan Februari 2017. Lima puluh tujuh persen dari subjek adalah laki-laki, dan tiga
subjek berusia di bawah 50 tahun (Tabel 1). Kontraindikasi untuk TBE termasuk
kondisi yang memerlukan perawatan darurat (misalnya syok hemoragik atau
gangguan kesadaran) dan yang melarang perubahan posisi pasien.

Computed tomography (CT)

Pencitraan polos, fase awal, dan fase ekuilibrium daerah dari margin superior
diafragma ke margin inferior simfisis pubis umumnya dilakukan.
Rekonstruksi dilakukan untuk mendapatkan gambar dari ketiga fase ini dengan
irisan aksial (3-mm irisan/3-mm) dan koronal (5-mm irisan/5-mm pitch).
Agen kontras non-ionik (300 mg I/mL) dengan dosis 2 mL/kg berat badan (100 mL
pada pasien dengan berat 50 kg) disuntikkan secara otomatis pada usia 30-an, dan
pencitraan fase buatan dan fase ekuilibrium dilakukan dimulai 50-an dan 150-an
setelah injeksi agen kontras, masing-masing Gambar 1.

Diagnosis perdarahan divertikular

Perdarahan divertikular didiagnosis ketika temuan CT mengecualikan
kemungkinan penyakit usus kecil, kolitis iskemik, tumor besar usus besar,
intususepsi, dan kolitis menular, mengkonfirmasi struktur divertikular, dan
mengkonfirmasi hematoma intrakolon dengan kepadatan yang sama atau lebih
tinggi dari itu. dari jaringan lunak. Selain itu, tempat ekstravasasi zat kontras yang
berdekatan dengan divertikulum (jika diamati) dianggap sebagai tempat
perdarahan aktif. Ketika ekstravasasi tidak diamati, lokasi hematoma digunakan
untuk memprediksi lokasi perdarahan.
Pasien dengan asma bronkial, alergi yodium, dan/atau disfungsi ginjal hanya
menjalani pencitraan polos, dan perdarahan divertikular didiagnosis ketika kriteria
di atas terpenuhi.

enema
Seorang ahli radiologi mendiagnosis perdarahan divertikular dan memberi tahu
dokter yang bertanggung jawab tentang hasil diagnostik. Kemudian, TBE segera
dilakukan setelah persetujuan diperoleh dari pasien. Pada prinsipnya, seorang ahli
radiologi residen melakukan TBE. Suspensi barium sulfat 75 (b%/v%) disiapkan,
di mana 800 mL ditempatkan dalam kantong enema (unit enema), dan 400 mL
suspensi 75 (b%/v%) atau 300 mL 100 mL suspensi (w%/v%) suspensi
ditambahkan bila diperlukan selama prosedur. Sebuah kateter balon uretra (24 Fr)
digunakan sebagai tabung enema ketika palpasi digital mengkonfirmasi pelebaran
anal.

Setelah penyisipan tabung, suspensi barium disuntikkan setelah memindahkan

pasien ke posisi tengkurap. Kantong enema ditempatkan pada ketinggian satu
meter dari pasien untuk memungkinkan tekanan intrakolon dipertahankan di bawah
tekanan darah sistolik. Udara tidak disuntikkan, dan metode pengisian barium
digunakan. Agen kontras disuntikkan di bawah bimbingan fluoroskopi sampai
mencapai ileocecum, dan posisi pasien diubah dengan urutan sebagai berikut:
posisi dekubitus lateral kanan, posisi terlentang, dan posisi miring ke atas. Agen
kontras dipertahankan selama 15 menit masing-masing dalam posisi tulang
belakang dan posisi tengkurap dan akhirnya pulih dari rektum (Gambar 2).

Parameter hasil
Keberhasilan atau kegagalan TBE didefinisikan sebagai ada atau tidak adanya
melena selama tinggal di rumah sakit pasca-TBE. Pendarahan ulang didefinisikan
sebagai melena yang terjadi kembali setelah keluar dari rumah sakit yang
menyebabkan kunjungan kembali ke rumah sakit kami. Karakteristik pasien yang
diperiksa adalah usia, jenis kelamin, CT scan (dilakukan atau tidak), studi dinamis
(dilakukan atau tidak), temuan yang menunjukkan ekstravasasi agen kontras (ada
atau tidak), situs divertikulum, NSAID, agen antiplatelet dan antikoagulan
(diberikan atau tidak), jumlah barium sulfat yang digunakan, pembedahan
(dilakukan atau tidak), dan durasi rawat inap di rumah sakit. Tingkat hemostasis
(keseluruhan dan dalam kasus ekstravasasi), tingkat pasien yang menjalani
endoskopi pra-TBE, dan rincian perdarahan ulang (jika sesuai) juga diperiksa.

Hasil
CT dilakukan pada hari masuk rumah sakit. Sebuah studi dinamis dilakukan pada
48 kasus (89%), 46% di antaranya (25 kasus) adalah hasil dari ekstravasasi agen
kontras. Sumber perdarahan ditemukan dengan endoskopi pada tiga dari enam
kasus tanpa studi dinamis. Kolon asendens (28 kasus, 52%) adalah tempat
pembentukan divertikulum yang paling umum, diikuti oleh kolon sigmoid (12
kasus, 22%), kolon desendens (lima kasus), dan sekum (satu kasus); situs tidak
diidentifikasi dalam enam kasus (yaitu, studi dinamis tidak mengkonfirmasi situs
perdarahan).
Tingkat keberhasilan TBE adalah 89% (48/54). Di antara enam kasus kegagalan
hemostasis, tiga kasus mencapai hemostasis melalui TBE berulang, sedangkan
perdarahan dihentikan tanpa pengobatan dalam dua kasus. Dalam kasus yang
tersisa, perjalanan pasca-TBE baik, keluar dari rumah sakit dijadwalkan, dan terapi
rivaroxaban yang direncanakan di rumah sakit dimulai kembali. Namun,
perdarahan ulang terjadi satu hari setelah memulai kembali terapi rivaroxaban, dan
kolektomi darurat dilakukan untuk mengobati syok hemoragik. NSAID, agen
antiplatelet, atau antikoagulan digunakan dalam 25 kasus (60%). Hemostasis
dicapai pada 23 dari 25 kasus ekstravasasi, menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam hasil hemostatik pada kelompok ini (Tabel 2).
Endoskopi pra-TBE dilakukan pada 11 dari 36 kasus dengan diagnosis banding
yang sulit, termasuk pada tahap awal pengenalan TBE di rumah sakit kami dan
tidak adanya temuan pencitraan yang menunjukkan ekstravasasi. Divertikulum
dikonfirmasi dalam semua kasus. Intervensi hemostatik dilakukan untuk mengobati
divertikulum dengan perdarahan aktif (dua kasus) atau dugaan perdarahan
sebelumnya (dua kasus). Melena berlanjut setelah hemostasis endoskopi dalam
kasus ini. Endoskopi tidak dapat mencapai lokasi perdarahan dalam dua kasus, dan
endoskopi tidak mengkonfirmasi perdarahan divertikular aktif dalam lima kasus.
TBE dilakukan setelah endoskopi, dan hemostasis dicapai pada semua 11 kasus.
Tabel 2: Karakteristik dua kelompok dengan atau tanpa
Ekstravasasi (*Dihitung dengan uji Mann-Whitney).
Diskusi

Perdarahan divertikular menyumbang 17-40% dari total kasus perdarahan saluran

cerna bagian bawah pada orang dewasa dan merupakan penyebab paling umum
dari perdarahan saluran cerna bagian bawah pada orang dewasa. Pada pasien
dengan melena, CT bermanfaat untuk mempersempit penyebab melena dan lokasi
perdarahan. Selanjutnya, sebuah studi dinamis yang memungkinkan visualisasi
perdarahan aktif mengkonfirmasi lokasi perdarahan pada 43% kasus
Pembentukan divertikular di usus besar kanan lebih sering terjadi di Jepang, dan
perdarahan lebih berat pada perdarahan divertikular bilateral
Tingkat keberhasilan endoskopi standar dalam mengkonfirmasi lokasi perdarahan
diwakili oleh stigmata perdarahan baru-baru ini
rendah (30-40%) yang disebabkan oleh jarak yang cukup jauh antara tempat
perdarahan dan anus dan visibilitas yang buruk karena perdarahan; tingkat
perdarahan ulang setelah kliping dan ligasi pita dilaporkan 11-22%
Surgery and vascular embolization are effective when endoscopic hemostasis is
difficult. Kolektomi adalah intervensi hemostatik yang andal ketika lokasi
perdarahan diidentifikasi. Namun, prosedur ini invasif dan dikaitkan dengan
tingkat komplikasi yang tinggi, karena area reseksi menjadi lebih besar jika tempat
perdarahan tidak diidentifikasi, dan mortalitas dapat mencapai sekitar 33%.
Pembentukan divertikulum lain pasca-kolektomi juga dapat terjadi. Mengenai
embolisasi vaskular, total tiga atau lebih sedikit vasa rekta yang berdekatan dengan
pembuluh darah yang berdarah harus diembolisasi, karena masuknya area yang
lebih luas akan menyebabkan iskemia usus yang memerlukan reseksi usus dalam
banyak kasus. Situs perdarahan mungkin tetap tidak diketahui setelah angiografi.
Spesifisitas 100% dan sensitivitas masing-masing 47% dan 30% untuk perdarahan
primer dan perdarahan ulang telah dilaporkan. Tidak ada standar emas yang
ditetapkan untuk pengobatan perdarahan divertikular, dan terapi yang digunakan
saat ini bervariasi di antara institusi medis.
Dalam penelitian ini, tingkat hemostasis TBE untuk pengobatan perdarahan
divertikular adalah 89% dan meningkat menjadi 94% ketika kasus TBE berulang
untuk perdarahan ulang dimasukkan. Hemostasis dicapai pada 23 dari 25 kasus
ekstravasasi yang dikonfirmasi oleh CT dinamis (92%), dan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam tingkat hemostasis dengan atau tanpa ekstravasasi, yang
menunjukkan manfaatnya (TBE tidak diselesaikan dalam satu kasus). Efek
tamponade barium dan efek hemostatik dari barium sulfat itu sendiri terlibat dalam
hemostasis yang dicapai oleh TBE, tetapi detailnya tidak jelas.
Manfaat TBE pada kegagalan endoskopi untuk mengidentifikasi SRH juga telah
dilaporkan [5]. Seluruh usus besar diisi dengan barium, dan dengan demikian, efek
hemostatik dapat diharapkan sama di semua divertikula bahkan jika tempat
perdarahan tidak teridentifikasi dalam kasus divertikula multipel. Selanjutnya,
TBE dapat dilakukan pada pasien dengan kontraindikasi (misalnya disfungsi ginjal
dan alergi yodium) untuk penggunaan agen kontras yodium dan pada mereka yang
tidak dapat menjalani operasi.
TBE secara ketat diindikasikan untuk perdarahan divertikular dan tidak dapat
dilakukan pada pasien dengan kondisi yang memerlukan perawatan darurat
(misalnya syok hemoragik atau gangguan kesadaran) dan pasien dengan kondisi
yang melarang perubahan posisi. Ulangi TBE dilakukan pada kasus perdarahan
ulang, karena endoskopi dan embolisasi vaskular sulit dilakukan karena barium
residual di dalam usus besar. Pembedahan dipilih ketika kondisi pasien memburuk
dan membutuhkan perawatan segera.