POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
JL.Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Kota Semarang

Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2018

Ruang : UGD RSJD Dr. Amino Gondohutomo
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 19 tahun
Alamat : Demak
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2018
CM : 001341xx

II.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K
Alamat : Demak
Hubungan : Ayah kandung

III. ALASAN MASUK RS

Klien datang ke RSJD Amino Gondohutomo Semarang pada tanggal 13
Oktober 2018 diantar oleh keluarganya. Karena klien sering mendengar suara
– suara aneh, melihat bayangan dan bicara sendiri. Klien juga sering marah –
marah, emosinya tidak terkontrol. Keluarga juga mengatakan klien sulit tidur.
Pengkajian pada tanggal 13 Oktober 2018 didapatkan klien tempak tenang
serta dapat menveritakan apa yang di alaminya. Kontak mata baik, bicara
lancar.
TTV:
TD : 110/70 mmhg, N : 88 x/menit, S : 36,0 ‘C, RR : 20 x/menit, BB 55 kg,
TB 160 cm
 Masalah keperawatan :
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. RPK

IV. PREDISPOSISI
Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa. Ini baru pertama kalinya
pasien sakit seperti ini. Klien tidak pernah mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan di masa lalunya. Klien sudah menikah namun belum memiliki
anak.
Saat SLTA ayah pasien meninggal dunia dan membuat pasien sangat
kehilangan. Ditambah pasien pernah putus cinta sehingga membuat pasien
menjadi sedih, tidak mau berbicara, sulit makan selama kurang lebih 1 minggu.

Genogram

Keterangan

: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal
 : Pasien

: Ada hubungan

: Tinggal serumah

Penjelasan :
Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Klien sudah menikah
namun belum meiliki anak. Komunikasi klien dengan keluarga baik, klien juga
diikutsertakkan dalam pengambilan keputusan dikeluarganya. Sejak kecil
hingga sebelum menikah klien dirawat oleh orang tuanya. Saat ini klien tinggal
bersama suami, ibu, dan adiknya. Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menderita gangguan jiwa.

V. PRESIPITASI
Klien mengatakan tidak tahu kenapa suara – suara dan bayangan itu muncul.
sehingga klien sering berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, kesulitan
untuk tidur. Tapi klien mengatakan sejak seminggu yang lalu lebih suka
menyendiri di kamarnya, tidak pernah ngobrol dengan tetangga dan
keluarganya karena marah dengan suaminya.
 VI. DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Data Diagnosis Paraf
Jam
13 DS : Gangguan
Oktober Klien mengatakan sering persepsi sensori :
2018 mendengar suara – suara aneh, Halusinasi
09.30 melihat bayangan dan bicara penglihatan
sendiri. Klien juga sering marah –
marah. Keluarga juga mengatakan
klien sulit tidur.
DO :
Klien dapat menceritakan apa yang
dialami
Bicara lancar
Kontak mata baik
13 DS : Resiko Perilaku
Oktober Klien juga sering marah – marah, Kekerasan
2018 emosinya tidak terkontrol.
09.30 Keluarga juga mengatakan klien
sulit tidur.
DO :
Kontak mata baik, bicara lancar.
TTV:
TD : 110/70 mmhg
N : 88 x/menit
S : 36,0 ‘C
RR : 20 x/menit

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan Persepsi Sensori
b. RPK
VIII. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosis/TUK/SP Implementasi
Jam
13 Gangguan sensori persepsi : - Memberikan salam
Oktober halusinasi penglihatan - Melakukan TTV, mengkur BB dan
2018 TB
- Memperkenalkan diri kepada
09.30
klien
- Menanyakan nama lengkap serta
nama panggilan yang disukai
klien
- Menanyakan kabar dan perasaan
klien
- Menanyakan masalah yang
dihadapi klien, apakah sering
mendengar suara-suara tanpa
wujud
- Menanyakan isi, frekuensi saat
halusinasi terjadi (pagi, siang,
sore atau malam hari)
- Menanyakan kepada klien tentang
perasaan saat halusinasi itu
muncul
- Mendiskusikan tentang dampak
yang dialami jika klien menikmati
halusinasinya
Evaluasi
S : Klien menjawab salam, klien
memperkenalkan dirinya Ny S
“Nama saya Ny S saya suka
dipanggil Ny S, Kabar saya hari ini
baik dan perasaan saya biasa saja
hari ini. Saya sudah berkeluarga .
Saya sering mendengar suara aneh
dan melihat bayangan”.
“Suara sering muncul tidak tentu
pagi, siang ataupun malam hari
dan frekuensinya sekitar 2 atau 3
kali”
O : Klien susah diajak dalam
berkenalan
- Klien tidak mau diajak
berdiskusi tentang
halusinasinya
- Klien masih dalam dalam tahap
sp 1 BHSP
A : Masalah Belum Teratasi
- Klien tidak mampu berkenalan
dengan perawat
 - Klien belum mampu
mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
P : Lanjutkan Intervensi
- BHSP
- Kaji bersama bantuan keluarga

13 Diagnosa : Resiko Perilaku - Membina hubungan saling S : Keluarga mengatakan klien

Oktober Kekerasan percaya sering marah-marah tanpa sebab dan
2018 - Melakukan TTV, mengkur BB dan berbicara sendiri.
TB O:
09.30
- Mengidentifikasi penyebab - Kontak mata baik, bicara lancar.
Peilaku Kekerasan TTV:
- Mengidentifikasi tanda dan gejala TD : 110/70 mmhg
Perilaku Kerasan
N : 88 x/menit
- Mengidentifikasi Perilaku
Kekerasan yang pernah dilakukan S : 36,0 ‘C
- Mengidentifikasi akibat Perilaku RR : 20 x/menit
Kekerasan
- Membantu klien mengontrol A : Masalah belum teratasi
marah yang pertama (SP1) - Klien mau menceritakan
masalahnya
- Klien minim cara mengontrol
marah
P:
- Pertahankan pada tahap SP 1
BHSP
- Kolaborasi pemberian obat