A.

Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan praktik
keperawatan langsung pada klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan yang
pelaksanaannya berdasarkan kaidah profesi keperawatan dan merupakan inti praktik
keperawatan (Ali, 2009).
Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien merupakan
salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien. Pada
akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan
keperawatan pada klien (Asmadi, 2008).

B. Proses Keperawatan

Proses Keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi dalam
pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan padareaksi dan respons unik individu
pada suatu kelompok atau peroranganterhadap gangguan kesehatan yang dialami, baik
actual maupun potensial(Deswani, 2011 ).
Menurut Setiadi (2011), pada dasarnya proses keperawatan adalah suatumetode
ilmiah yang sistematis dan terorganisir untuk memberikan asuhankeperawatan kepada
klien.Proses keperawatan menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998)adalah proses
yang terdiri dari 5 tahap, yaitu pengkajian keperawatan,identifikasi/analisis masalah,
perencanaan, implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan adalah satu pendekatan
untuk pemecahan masalahyang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan
asuhankeperawatan ( Potter & Perry, 2005 ).

1. Sejarah Proses Keperawatan

Proses keperawatan pertama kali diperkenalkan pada tahun 1950-an sebagai proses
tiga tahap yaitu pengkajian, perencanaan, dan evaluasi yang berdasarkan pada metode
ilmiah yaitu mengobservasi, mengukur, mengumpulkan data, dan menganalisis temuan-
temuan tersebut (Doenges,Moorhouse, dan Burley, 1998). Seiring perkembangan
keperawatan, berbagai penemuan dalam dunia keperawatan pun diperkenalkan, salah
satunya adalah proses keperawatan. Pada tahun 1955, seorang ahli keperawatan bernama
Hall memperkenalkan istilah proses keperawatan. Namun, hal ini baru sekadar istilah dan
belum dilaksanakan. Delapan tahun kemudian, Wiedenbach memperkenalkan 3langkah
dalam proses keperawatan, yaitu : observasi, bantuan pertolongan,dan validasi (Deswani,
2011).Pada tahun 1967, Yura dan Walsh menjabarkan menjadi 4 tahap proses, yaitu
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967,edisi pertama
proses keperawatan dipublikasikan. Kemudian sejak edisi kedua tahun 1973
dipublikasikan tentang proses keperawatan semakin meningkat (Nursalam, 2011).13 Pada
tahun 1977 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan proses keperawatan
sebagai istilah pada sistem karakteristik intervensi keperawatan pada kesehatan individu,
keluarga dan komunitas. Sejalan dengan pendekatan Organisasi Kesehatan Dunia, di
Inggris sepanjang tahun 1980 membicarakan proses keperawatan yang meliputi 4 tahap
yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi ( Basfor & Slevin, 2006). Pada
tahun 1982, National Council of State Boards of Nursing menyempurnakan tahapan dari

1
proses keperawatan menjadi 5 tahap, yaitu : pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Lima tahapan inilah yang sampai saat ini digunakan sebagai
langkah-langkah proses keperawatan ( Deswani, 2011 ).

2. Tujuan Proses Keperawatan

Potter & Perry (2005) menjelaskan tujuan dari proses keperawatan adalah
mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan klien, menentukan prioritas,
memberikan intervensi keperawatan yang dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien,
dan mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan dalam mencapai hasil dan tujuan klien
yang diharapkan. Muhlisin ( 2011 ) menjelaskan bahwa penerapan proses keperawatan
dalam pemberian asuhan keperawatan mempunyai beberapa tujuan, yaitu :
a. Sebagai standar pemberian asuhan keperawatan.
b. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek
keperawatan.
c. Memperoleh metode yang baku, sistematis, dan rasional.
d. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam
situasi.
e. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi.

Sedangkan menurut Christensen dan Kenney (2009) tujuan utama dari

proses keperawatan adalah:
a. Memberikan metode sistematis bagi praktek keperawatan.
b. Memudahkan pendokumentasian data, diagnosis, rencana, respon klien,
dan evaluasi.
c. Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi asuhan.
d. Memberikan kemungkinan asuhan yang berkesinambungan dan
mengurangi kelalaian.
e. Mengindividualisasikan keikutsertaan klien dalam perawatan.
f. Meningkatkan kreativitas dan fleksibilitas dalam praktik keperawatan.

3. Fungsi Proses Keperawatan

Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka fikir untuk
menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang luas. Proses
keperawatan juga berfungsi sebagai alat untuk mengenal masalah pasien, menyusun
perencanaan secara sistematik, melaksanakan tindakan dan menilai hasil tindakan (
Muhlisin, 2011 ).

4. Sifat Proses Keperawatan

Setiadi (2012) menjelaskan tentang sifat proses keperawatan, yaitu :

a. Dinamis
Setiap tahap proses keperawatan dapt diperbaharui/dimodifikasi,
apabila situasi dan kondisi pasien berubah.

2
b. Siklik
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan
evaluasi,demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment),
sampai masalah klien
teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
c. Interdependent / saling ketergantungan
Setiap tahap setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat
sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
d. Fleksibel / luwes
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku sehingga pendekatan yang digunakan
dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan
perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti bisa digunakan untuk pemecahan
segala jenis masalah keperawatan, dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi
klien, dapat diterapkan semua siklus kehidupan manusia,
dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia, dapat diterapkan pada berbagai
unit keperawatan di rumah sakit maupun untuk keluarga dan masyarakat

5. Langkah-langkah Pada Proses Keperawatan

Langkah-langkah pada proses keperawatan adalah mengumpulkan informasi,
menentukan diagnose keperawatan aktual atau potensial, mengidentifikasi hasil yang
dapat diukur dan menggambarkan respon pasien, mengembangkan intervensi individu
yang bertujuan mencapai hasil, mengevaluasi kemajuan pencapaian tujuan, menilai
rencana keperawatan didasarkan pada penggunaan proses keperawatan (Hudak dan Gallo,
1997).

6. Metode Asuhan Keperawatan

Terdapat beberapa metode pemberian asuhan keperawatan, yaitu metode kasus,
metode fungsional, metode tim, dan metode keperawatan primer (Gillies, 1989 dalam
Sitorus, 2006).
Meskipun sebagian sistem pemberian asuhan ini disusun untuk mengelola asuhan di
Rumah Sakit, sebagian dapat diadaptasikan ke tempat lain. Memilih model pengelolaan
pemberian asuhan klien yang paling tepat untuk setiap unit atau organisasi bergantung
pada keterampilan dan keahlian staf, ketersediaan perawat profesional yang terdaftar,
sumber daya ekonomi dari organisasi tersebut, keakutan klien, dan kerumitan tugas yang
harus diselesaikan (Marquis & Huston, 2010).

a. Metode Kasus
Metode Kasus merupakan metode pemberian asuhan keperawatan yang pertama kali
digunakan. Pada metode ini satu perawat akan memberikan asuhan keperawatan kepada
seorang klien secara total dalam satu periode dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu
perawat tergantung pada kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien.
Setelah perang Dunia II, jumlah pendidikan keperawatan dari berbagai jenis program
meningkat dan banyak lulusan bekerja di Rumah Sakit. Agar pemanfaatan tenaga yang
bervariasi tersebut dapat maksimal dan juga tuntutan peran yang diharapkan dari perawat
sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran, kemudian dikembangkan metode
fungsional (Sitorus, 2006).

3
b. Metode Fungsional
Pada Metode Fungsional, pemberian asuhan keperawatan ditekankan pada penyelesaian
tugas dan prosedur. Setiap perawat diberi satu atau beberapa tugas untuk dilaksanakan
kepada semua klien di suatu ruangan. Komunikasi antar perawat sangat terbatas sehingga
tidak ada satu perawat yang mengetahui tentang satu klien secara komprehensif kecuali
mungkin kepala ruangan. Keterbatasan itu sering menyebabkan klien merasa kurang puas
terhadap layanan atau asuhan yang diberikan. Pada metode ini, kepala ruangan
menentukan tugas setiap perawat dalam suatu ruangan. Perawat akan melaporkan tugas
yang dikerjakannnya kepada kepala ruangan dan kepala ruangan tersebut bertanggung
jawab dalam membuat laporan klien (Sitorus, 2006).

c. Metode Tim
Metode Tim berkembang pada awal tahun 1950-an, saat berbagai pemimpin keperawatan
memutuskan bahwa pendekatan tim dapat menyatukan perbedaan katagori perawat
pelaksana. Tujuan dari keperawatan tim adalah untuk memberikan perawatan yang
berpusat pada klien. Keperawatan tim melibatkan semua anggota tim dalam perencanaan
asuhan keperawatan klien, melalui penggunaan konferensi tim dan penulisan rencana
asuhan keperawatan (Swansburg, 2000).

d. Metode Keperawatan Primer

Metode penugasan yang paling dipuji dan dipraktikkan saat ini adalah keperawatan
primer. Tanggung jawab mencakup periode 24 jam, dengan perawat kolega yang
memberikan perawatan bila perawat primer tidak ada. Perawatan yang diberikan
direncanakan dan ditentukan secara total oleh perawat primer (Swansburg, 2000).
Perawat primer bertanggung-jawab untuk mengadakan komunikasi dan koordinasi dan
juga akan membuat rencana pulang klien jika diperlukan. Jika perawat primer tidak
bertugas, kelanjutan asuhan akan didelegasikan kepada perawat lain (Sitorus, 2006).

C. Dokumentasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif

yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang
dikumpulkan
dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan
yang lain.
Adapun tahapannya, yaitu :
(1) Menganalisis dan menginterpretasi data.
(2) Mengidentifikasi masalah klien.
(3) Merumuskan diagnosa keperawatan.
(4) Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.

Menurut Hidayat (2007) dalam Fajri (2011), syarat dokumentasi

keperawatan adalah :

4
 a. Kesederhanaan
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan
menghindari istilah yang sulit dipahami.
b. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah
dikumpulkan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien
yang telah atau sedang diperiksa.
d. Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.
e. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan
perawat/klien.
f. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan memerlukan kejelasan
dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar
yang dapat menimbulkan kerancuan.

Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu
: teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut
dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk
oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi
pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian / kronologisnya. Keuntungan
pendokumentasian catatan naratif :
(1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
(2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut
gaya yang disukainya.
(3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :

(1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti.

5
(2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian
besar catatan tersebut.
(3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien
secara menyeluruh.
(4) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien.
(5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama.
(6) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet ( bentuk grafik )

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain
itu tenaga kesehatan akan dengan mudahmengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan
tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian
daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat denganpertimbangan-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada
data vital sign.
Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani, Sodikin,
Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
(1) Bagi Perawat
(a) Waktu pengkajian efisien.
(b) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan keperawatan sehingga
perawatan yang paripurna dan komprehensif dapat direalisasikan.
(c) Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang berhubungan dengan
komplikasi yang mungkin timbul.
(d) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas dan
akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
(2) Untuk Klien dan Keluarga
(a) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk rawat
inap/rawat jalan.

6
(b) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan keperawatan yang
diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
(c) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan keperawatan
dengan proses pembelajaran selama asuhan keperawatan diberikan.
(d) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila terjadi
malpraktek selama perawatan berlangsung.

Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan

Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara pendokumentasian
yang benar yaitu :
a. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah, ketika
mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf
kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan
lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan
yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti
kesalahan tindakan.
d. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat
garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang jelas.
g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya
dapat dituntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi
yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika
informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap selesai menulis
dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus obyektif, komprehensif,
akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
k. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

D. Tahap-Tahap Dalam Proses Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran

dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan

7
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,
1995).

Pengkajian yang sistematis dalam

keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data,
analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya
dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan
harus selalu didokumentasikan juga).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :

status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon

klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan

secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Adapun tujuan dari pengumpulan data yaitu:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

8
  Karakteristik data:

1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien
tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk
makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang
suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh
langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data
yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.

Adapun Informasi yang diperlukan:

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakuan terhadap klien

 Sumber data:

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat
dengan klien
3. Sumber data lainnya

9
 Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

 Jenis Data

1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :
Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,
dll.

 Cara Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat
kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan
dan keadaan khusus lainnya.

10
 Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.

a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat
dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk
bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan
suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu
hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.

11
 2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus

mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6. Tidak bersifat menggurui

12
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :
b. Pandangan atau pendapat yang berbeda
c. Penampilan klien berbeda
d. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
e. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
f. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
g. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
h. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
i. Perawat merasa terburu-buru
j. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan.

Ex : Anda setuju bukan?

13
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar
atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

b. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi
tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien
akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi

14
 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan
cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

2. Analisa Data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip
yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien.

Dasar analisis :

1. Anatomi – fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi – parasitologi

15
4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan

masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3. Membandingkan dengan standart

4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

16
3. Prioritas Masalah

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang

ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua
masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat
diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan

perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial
seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penkajian:

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

5. Dokumentasi Pengkajian

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai

dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

17
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

1. cara mendapatkan data yang baik :

a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa

2. cara mengobservasi :

a. Pergunakan panca indera

b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik

3. cara bertanya yang baik:

a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka

18
 d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. cara menjadi pendengar yang baik:

a. Jadilah pendengar yang aktif

b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

Model Keperawatan Dalam Pengkajian/Pengumupulan data Gordon(1982)

Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairan

b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan / penurunan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

19
 6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7. Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

a. Kemampuan mengendalian stress

b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual
c. Konflik

MODEL ROY`s (1984)

Model adaptasi :

1.Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahat

b. Nutrisi
c. Eliminasi
d. Cairan dan elektrolit
e. Oksigen

20
 f. Proteksi
g. Pengaturan suhu
h. Pengaturan sistem endokrin

2. Konsep diri

3. Fungsi peran

4. Interdependent

MODEL OREM (1985) :

Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6. Sosial

7. Pencegahan

8. Promosi

DOENGOES (1993) :

1. Aktivitas / istirahat

2. Sirkulasi

3. Integritas ego

4. Eliminasi

5. Makanan dan cairan

6. Hygiene

21
7. Neurosensori

8. Nyeri / ketidaknyamanan

9. Pernafasan

10. Keamanan

11. Seksualitas

12. Interaksi sosial

13. Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991) :

Pola respon manusia

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2. Berkomunikasi : verbal – non verbal

3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar

/ emosional

5. Mengetahui : mengenal – memahami

6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan

eksternal

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa

asosiasi dengan benda, orang atau tempat
B. Diagnosis Keperawatan

1. Pengertian

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon,
1976 & NANDA).

22
 Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan
gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
wewenang perawat.

2. Komonen Diagnosis Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

1. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan

keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan
dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas
dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart
yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum

b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan
masalah medis
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data
pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu
asuhan keperawatan.

2. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah

kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya
meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat
menyebabkan / mendukung masalah.
b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan
institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
d. Maturasional :

Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

23
 3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

3. Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan

1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi

2. Spesifi dan akurat (pasti)

3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab

4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan

5. Dapat dilaksanakan oleh perawat

6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

4. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menyusun diagnosis keperawatan:

1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat

2. Bersifat aktual atau potensial

3. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan

4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor

penyebab timbulnya masalah tersebut
Alasan penulisan diagnosa keperawatan:

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif

2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan

3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya

4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin
mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi
pedoman dalam melakukan evaluasi

24
5. Menciptakan standar praktik keperawatan

6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

5. Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia
(taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);

Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :

a. Pertukaran
b. Komunikasi
c. Berhubungan
d. Nilai-nilai
e. Pilihan
f. Bergerak
g. Penafsiran
h. Pengetahuan
i. Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

a. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

b. Nutrisi : pola metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Aktivitas : pola latihan
e. Tidur : pola istirahat
f. Kognitif : pola perseptual
g. Persepsi diri : pola konsep diri
h. Peran : pola hubungan
i. Seksualitas : pola reproduktif
j. Koping : pola toleransi stress
k. Nilai : pola keyakinan

2.Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai,
yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya

25
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.

a. Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.
Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah yang klien hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien.
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.
Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi
dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.
Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan
infeksi.
d. Penentuan keputusan
– Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya
status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
– Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data
yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga
– Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena
klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan,
atau menyelesaikan masalah.
– Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional
yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari
patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain.
Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan
kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

3.Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian

merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data,
kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data
yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan

26
mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan
validasi.

4.Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang

signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis
keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan
dan wellness.

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang

berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan — menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :

a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai

dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya
dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik
keperawatan.

Kategori diagnosis keperawatan:

1. Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan

klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik.

Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan
karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan
objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu
pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang
berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen :
patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.

Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas
pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

2. Diagnosis Keperawatan Resiko

27
 Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau
komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau
kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan
keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak
menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE
(problem & etiologi).

Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan
penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko
penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).

3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data

tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala
utama adanya faktor resiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan

tindakan mastektomi.

4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu,

kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan
pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera,
menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaprkan
fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya
bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga
mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang peran sebagai orangtua baru.

5. Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari

sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena
suatu kejadian atau situasi tertentu.

28
Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Masalah Kolaboratif

Masalah kolaboratif adalah masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi
akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana
masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan
keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial
Komplikasi (PK).

Mencegah kesalahan dalam membuat diagnosis keperawatan:

1. Tidak menggunakan istilah medis. Jika harus, hanya sebatas memperjelas, dengan
diberi pernyataan `sekunder terhadap`.

Ex : mastektomi b.d kanker

2. Tidak merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu diagnosa medis

Ex : Resiko pneumonia

3. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan

Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b.d dorongan ingin berkemih

4. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang
lebih spesifik.

Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d kesulitan bernafas

5. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter

Ex : Instruksi untuk puasa

6. Jangan merumuskan dua masalah pada saat yang sama

Ex : Nyeri dan takut b.d prosedur operasi

7. Jangan menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah

Ex : Resiko cedera b.d kebutaan

8. Jangan menuliskan etiologi atau tanda/gejala untuk masalah

Ex : Kongesti paru b.d tirah baring lama

29
 9. Jangan membuat asumsi

Ex : Resiko perubahan peran b.d tidak berpengalaman menjadi ibu baru.

10. Jangan menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum

Ex : Kerusakan integritas kulit b.d posisi klien tidak diubah setiap 2 jam.

Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko

2. Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan

3. Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 –
2008 )

4. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang

data untuk diagnosis keperawatan

5. Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah

6. Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan

7. Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

intervensi dan evaluasi.

Tujuan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan :

1. Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan

2. Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien

3. Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

C. Perencanaan Keperawatan
Tahap perencanaan (intervensi) merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan
dimana tujuan atau hasil dan intervensi dipilih. Rencana tindakan yang paling tepat untuk
mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secar efektif. Pada tahap intervensi langkah
atau tahapan yag harus dilakukan adalah menyusun prioritas masalah, membuat tujuan
atau kriteria hasil, menentukan intervensi keperawatan, dan akhirnya lakukan
pendokumentasian.

30
 Perencanaan adalah suatu kategori dari prilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi keperawatan
di pilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005) dalam menetapkan perencanaan
seorang pereawat perlu berkolaborasi dengan berbagai pihak yakni klien, keluarga, serta
petugas medis lain seperti dokter, ahli farmasi dan nutrisionist.

Tahap-Tahap Merencanakan Asuhan Keperawatan

1.Menetapkan prioritas
Penetapan prioritas sangat di butuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah dalam menetapkan prioritas
tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan, kebutuhan, dan
keselamatan klien.
Prioritas di klasifikasikan menjadi tiga yakni tinggi, menengah dan rendah
1) Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat mengakibstksn ancaman bagi
klien atau orang lain bila tidak segera di tangani.
2) Prioritas menengah
Prioritas ini mencakup kebutuhan klien non emergency tidak mengancam kehidupan.
3) Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu penyakit
spesifik
Cara membuat prioritas masalah
Hierarki kebutuhan Maslow dapat dijadikan dasar bagi perawat untuk membuat prioritas
diagnosa keperawatan. Lima tingkatan hierarki Maslow tersebut adalah:
1. Kebutuhan fisiologis,
2. Keselamatan dan keamanan,
3. Mencintai dan memiliki
4. Harga diri
5. Aktualisasi diri
Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas utama dan harus dipenuhi terlebih dahulu
sebelum kebutuhan dengan tingkatan yang lebih tinggi.
Contoh Priorias urutan diagnosa keperawatan dengan hirarki Maslow
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif (Fisiologis: Tinggi)
2. Kekurangan volume cairan (Fisiologis: Tinggi)
3. Nyeri (Keamanan: Sedang)
4. Kurang pengetahuan (cinta/ memiliki: sedang)
5. Perubahan proses keluarga (cinta/ memiliki: sedang)
6. Gangguan citra diri (fisiologis: sedang)
7. Gangguan pola tidur (fisiologis: sedang)
8. Konstipasi (fisiologis: sedang)
9. Perubahan pola seksual (cinta/memiliki: rendah)
Selain itu, mementukan prioritas masalah dapat ditentukan dalam tiga kategori, yaitu:
1. Masalah urgent adalah masalah yang tidak dapat ditunda. Masalah ini memerlukan
tindakan secara cepat dan tepat. Jika tidak, maka kondisi klien akan memburuk bahkan
bisa menyebabkan kematian atau kecacatan. Contoh: klien yang tidak sadar dan jalan

31
napasnya terhalang oleh sekret. Maka intervensi keperawatan harus dilakukan dengan
segera, jika dalam lima menit tidak ditangani akan menyebabkan kematian klien karena
jalan nanas terhambat.
2. Masalah yang harus dibuat perencanaan keperawatan (care plan) adalah masalah aktual
atau risiko harus dibuat perencanaan keperawatan sesuai dengan kondisi klien. Contoh:
Klien dengan immobilisasi, maka harus direncanakan untuk miring kiri atau kanan untuk
mencegah luka tekan.
3. Masalah penting dengan penanganan yang dapat ditunda tanpa memperhatikan kondisi
kesehatan klien (rujuk), contoh: wanita gemuk dalam fase pemulihan dari operasi. Hal ini
tidak perlu perhatian selama klien berada di rumah sakit. Tetapi setelah klien pulang
maka perawat dapat menganjurkan klien konsultasi dengan pelayanan kesehatan lain.
Sebenarnya, ada hal lain yang dapat menjadi patokan dalam prioritas masalah, misalnya:
1. Sifat masalah atau diagnosa keperawatan adalah masalah aktual memiliki prioritas
yang lebih tinggi.
2. Masalah atau diagnosis keperawatan mandiri atau kolaboratif adalah masalah masalah
mandiri menduduki prioritas utama dibandingkan masalah kolaboratif.
3. Mudah atau tidaknya maslah dipecahkan.

2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan

Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran rang ingin di capai dalam pemberian
intervensi terhadap dua tipe tujuan dan harus di capai yakni jangka pendek (diarahkan
rencana keperawatan mendesak) dan harus di capai dalam waktu yang relative singkat.
Tipe lain adalah tujuan jangka panang yang di capai dalam waktu yang relative lebih
lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada pencegahan, pemulangan,
rehabilitasi dan pendidikan kesehatan. Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria
yakni sebagai berikut :

1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang
menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan
dalam diagnosis keperawatan
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan
6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat
7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

Tujuan Umum
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan
lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.

Tujuan administratif

32
1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien

Tujuan klinik
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan
apa yang dilaksanakan
3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan

Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan

1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal,
cukup dan perbaikan.
2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan
keperawatan
3. Tulis tujuan sesingkat mungkin
4. Buat tujuan yang spesifik
5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan
6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan
tanggal evaluasi.
Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat,
jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan
diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).

3. Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan
2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan
perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum
mencapai tujuan

Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan

Perubahan fungsi tubuh)
1) Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan
kepada klien.
2) Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang
dihadapi (status emosional)
3) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien
sebagai hasil dari rencana pengajaran
4) Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi

Ciri-ciri keberhasilan

33
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif.

4. Menetapkan intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang perawat
menetapkan intervensi keperawatan yang akan di berikan kepada klien.

5. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

Mendokumentasikan perlu di lakukan sebagai bukti dan juga dapat di gunakan sebagai
acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan lain di
kemudian hari.
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut.
1) Memekai tenaga kerja yang tepat
2) Dapat memodifikasikan
3) Bersifat spesifik
a. Siapa yang akan akan melakukan
b. Apa yang akan di lakukan
c. Dimana dilakukan
d. Kapan dilakukan
e. Bagaimana melakukan

C. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan

Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi asuhan keperawatan
dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.
1. Sebagai penghubung kebutuhan klien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang
lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan

D. Implementasi Keperawatan

A. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

34
B. Tujuan Implementasi Keperawatan
 Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
 Mempertahankan daya tahan tubuh
 Mencegah komplikasi
 Menemukan perubahan system tubuh
 Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
 Implementasi pesan dokter

C. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etikkeperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j. Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l. Melakukan dokumentasi

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi
tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar

35
 klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

E. Metode Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
bertujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip ,
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F. Tahap tahap tindakan keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu
1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c. Mengetahui yang mungkin timbul
d. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
g. Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab
perawat secara profesional antara lain adalah
2. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
 Memberikan perawatan diri
 Mengatur posisi tidur
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik
 Memberikan dorongan motivasi

36
  Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
3. Tindakan Diagnostik
 Wawancara dengan klien
 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil
dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

4. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan
memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

5. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
a. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
a. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
Misalnya: Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat
sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
b. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan
fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
c. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

G. Hal hal yang harus di dokumentasikani:

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
a. Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
b. Hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4.Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.

37
H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghin dari
kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis,tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan. (Mubarak, dkk.,
2011)
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan.
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan
yang objektif.
A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai dengan
kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat keputusan dalam
memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011)

38
Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan
yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Lyer dalam Nursalam, 2008)

Tahap Evaluasi
Ada beberapa tahap evaluasi keperawatan, yaitu: (Ali, 2009)
1. Membaca kembali diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, intervensi
keperawatan.
2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk
mengukur tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, misalnya:
a. Tekanan darah normal 120/80
b. Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari
c. Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah
penyakit demam berdarah
3. Mengumpulkan data atau mengkaji ulang pencapaian hasil sesuai dengan
tolak ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil
pengukuran tekanan darah 100/60, klien Ali hanya mampu mandi sendiri
satu kali dalam satu hari atau mampu menyebut satu cara pencegahan
demam berdarah.
4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
a. Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai
dengan standar/tujuan yang telah ditetapkan.
Contoh: Tekanan darah normal 120/80, tetapi kenyataannya (hasil
tindakan keperawatan) tekanan darah 100/60, maka hasil yang
dicapai lebih rendah dari standar atau tekanan darah rendah. Jika
tujuan keperawatan mampu mandi sendiri dua kali sehari, ternyata
hanya mampu satu kali, berarti tujuan tidak tercapai.
b. Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan
standar prosedur atau rencana yang telah ditetapkan.
Contoh:
-Mengukur tekanan darah setiap 2 jam sekali, tetapi pengukuran
tekanan darah baru dilakasakan 8 jam sekali, maka hasil
penilainnya adalah ada penyimpangan prosedur.
-Sebelum makan harus cuci tangan (standar) tetapi pelaksanaannya
“tidak cuci tangan” berarti ada penyimpangan prosedur.

39
 5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk
bahan penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai,
kegiatan dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau
promosi kesehatan atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan
yang lain. Apabila tujuan belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi
rencana keperawatan dapat dihentikan. Jika masalah telah teratasi
semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan. Langkah-langkah
modifikasi rencana keperawatan, yaitu:
a. Jika ada penyimpangan atau ada masalah baru, diagnosis
keperawatan/diagnosis kolaboratif tersebut tetap menjadi
modifikasi diagnosis yang lama.
b. Susun urutan prioritas masalah tersebut.
c. Tetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis baru tersebut. Dengan
memperhatikan:

 Tujuan direncanakan secara spesifik dan realistis dalam

kesempatan dan waktu yang memungkinkan.
 Tujuan merefleksikan kemampuan perawatan sesuai
dengan pilihan klien.
d. Kaji kembali intervensi keperawatan yang telah diberikan dengan
menjawab beberapa pertanyaan sebagai berikut:

 Apakah penilaian rencana tindakan telah dilakukan secara

konsisten/
 Apakah intervensi keperawatan dapat meningkatkan
kemampuan klien/meningkatakan kesehatan klien?
 Apakah waktu pemberian intervensi yang lalu sudah cepat?
 Apakah situasi lingkungan cukup mendukung pelaksanaan
intervensi?
 Intervensi apa yang dapat membantu meningkatkan
kesehatan klien?
e. Identifikasi faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat
pencapaian tujuan.
f. Catat waktu (tanggal, jam) untuk revaluasi kembali.
g. Laksanakan intervensi sesuai dengan rencana modifikasi.
h. Semua data tersebut dicatat dalam format dokumentasi yang telah
ditetapkan.
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan dengan sumatif
(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu dengan proses dan
evaluasi akhir. Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu :
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang dipakai
adalah format SOAP. (Setiadi, 2008)
2. Evaluasi akhir (formatif)

40
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam
proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana
yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008)

Contoh format evaluasi formatif

Tanggal & Waktu No. Diag. Kep
Evaluasi
15 Juni 2003
16.00
1. S: Keluarga mengatakan bahwa
masih ada materi minggu lalu yang tidak dipahami yaitu tentang….
O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
A: Implementasi yang dilaksanakan seminggu lalu dengan metode ceramah dan media
brosur, belum sepenuhnya dimengerti oleh keluarga. Perlu metode dan media lain yang
efektif.
P: Berikan pendidikan kesehatan ulang sesuai kesepakan dengan keluarga.
Metode dengan demonstrasi.
Media ditambah dengan bahan yang sesuai dengan kondisi di keluarga.

Contoh format evaluasi sumatif

Tanggal & Waktu No. Diag. Kep
Evaluasi
15 Juni 2003
16.00
1S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak dipahami yaitu
tentang…...
Keluarga mengatakan tidak mampu untuk menyediakan sarana bagi lansia sesuai dengan
saran perawat.
O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
Lansia yang ada di keluarga Bapak An belum mengenakan sandal karet setiap hari
selama di rumah.
Alat bantu untuk berjalan yang ditempel di dinding belum disedikan oleh keluarga.
A: Diagnosis keperawatan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
Rujuk ke LSM yang menyediakan dana bagi Lansia.
Ajarkan keluarga membuat sandal karet dari ban bekas.

D. Metode Evaluasi
Metode yang dipakai dalam evaluasi, antara lain:
a. Observasi langsung
b. Wawancara
c. Memeriksa laporan

41
 d. Latihan simulasi (Setiadi, 2008)
1. Mengukur pencapaian tujuan keluarga

Ada beberapa komponen yang dievaluasi, meliputi:

1. Kognitif (Pengetahuan)
Lingkup evaluasi, antara lain:
-Pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya.
-Mengontrol gejala-gejalanya
-Pengobatan
-Diet, aktivitas, persediaan alat-alat
-Resiko komplikasi
-Gejala yang harus dilaporkan
-Pencegahan (Setiadi, 2008)

Informasi ini dapat diperoleh dengan cara :

a. Interview, dengan cara :
 Menanyakan kepada keluarga untuk mengingat beberapa fakta yang sudah
diajarkan.
 Menanyakan kepada keluarga untuk menyatakan informasi yang spesifik
dengan kata-kata keluarga sendiri (pendapat keluarga sendiri)
 Mengajak keluarga pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat
terhadap apa yang ditanyakan. (Setiadi, 2008)
b. Kertas dan pensil
Perawat menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi pengetahuan
keluarga terhadap hal-hal yang telah
diajarkan.

2.Afektif (Status emosional)

dengan cara observasi secara langsung, yaitu dengan cara observasi ekspresi wajah,
postur tubuh, nada suara, isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

3)Psikomotor
yaitu dengan cara melihat apa yang dilakukan keluarga sesuai dengan yang diharapkan.
(Setiadi, 2008)

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu :
1. Keluarga telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga
rencana mungkin dihentikan. (Setiadi, 2008)
2. Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga
perlu penambahan waktu, resources, dan intervasi sebelum tujuan berhasil.
(Setiadi, 2008)
3. Keluarga tidak dapaat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga
perlu :
a. Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat.

42
b. Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak
realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan
yang disusun oleh perawat.
c. keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai
tujuan sebelumnya. (Setiadi, 2008)

43
 KESIMPULAN

Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien merupakan salah
satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien. Pada akhirnya,
penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan pada
klien. Tujuan dari proses keperawatan adalah mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan klien, menentukan prioritas, memberikan intervensi keperawatan yang
dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien, dan mengevaluasi keefektifan asuhan
keperawatan dalam mencapai hasil dan tujuan klien yang diharapkan. Sifat dari proses
keperawatan itu sendiri yaitu siklik,fleksibel,dinamis dan interdependent. Dalam
membuat proses keperawata ada beberapa langkah-langkah yang harus dilalui yaitu
mengumpulkan informasi, menentukan diagnose keperawatan aktual atau potensial,
mengidentifikasi hasil yang dapat diukur dan menggambarkan respon pasien,
mengembangkan intervensi individu yang bertujuan mencapai hasil, mengevaluasi
kemajuan pencapaian tujuan, menilai rencana keperawatan. Metode yang digunakan
dalam proses keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan. Dalam pembuatan proses
keperawatan ada beberapa hal yang harus diperhatikan yakni salah satunya teknik dalam
pendokumentasian proses keperawatan. Ada lima tahap dalam proses keperawatan yakni
pengkajian,diagnose keperawatan,perencanaan,impementasi dan evaluasi. Dimana
masing-masing setiap tahap ada langkah-langkah yang harus dilakukan dan tentunya
harus diperhatikan. Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka
fikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang
luas. Proses keperawatan juga berfungsi sebagai alat untuk mengenal masalah pasien,
menyusun perencanaan secara sistematik, melaksanakan tindakan dan menilai hasil
tindakan.

44
 Daftar Pustaka
Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), mitra cendikia
press, yogyakarta, 2009.
Setiadi, Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan praktik), graha ilmu,
yogyakarta, 2012.
Perry, Potter.2010.Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7.Jakarta:Salemba Medika
Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

45